Die HIV-assoziierte Demenz ist eine chronische kognitive Verschlechterung aufgrund einer Infektion des Gehirns mit HIV.
(Siehe auch Übersicht über Delir und Demenz und Demenz.)
Demenz ist eine chronische, globale, meist irreversible Verschlechterung der Kognition. Eine HIV-assoziierte Demenz (AIDS-Demenz-Komplex) kann in den späten Stadien einer HIV-Infektion vorkommen. Im Gegensatz zu allen anderen Demenzformen betrifft sie eher jüngere Menschen.
Demenz sollte nicht verwechselt werden mit Delirium obwohl die Wahrnehmung bei beiden beeinträchtigt ist. Folgendes hilft, diese zu unterscheiden:
Eine Demenz betrifft hauptsächlich das Gedächtnis, wird in der Regel durch anatomische Veränderungen im Gehirn verursacht, zeigt einen langsamen Beginn und ist üblicherweise irreversibel.
Ein Dellir betrifft vor allem die Aufmerksamkeit, wird in der Regel durch eine akute Erkrankung oder Drogen- bzw. Arzneimitteltoxizität (zuweilen lebensbedrohlich) verursacht und ist häufig reversibel.
Andere spezifische Merkmale tragen ebenfalls zur Unterscheidung der beiden Erkrankungen bei (siehe Tabelle Unterschiede zwischen Delir und Demenz).
Eine ausschließlich HIV-assoziierte Demenz wird durch neuronale Schädigung durch das HI-Virus verursacht. Jedoch kann bei Patienten mit einer HIV-Infektion die Demenz Folge einer anderen Infektion sein, von denen einige behandelbar sind. Diese Krankheiten umfassen andere Infektionen, wie z. B. eine Sekundärinfektion mit dem Creutzfeld-Jakob-Erreger, die eine progressive multifokale Leukoenzephalopathie und ein Lymphom des Zentralnervensystems (ZNS) verursachen kann. Andere opportunistische Infektionen (z. B. Kryptokokkenmeningitis, andere Pilzmeningitis, einige bakterielle Infektionen, Tuberkulose-Meningitis, Virusinfektionen, Toxoplasmose) können auch dazu beitragen.
Bei der ausschließlich HIV-assoziierten Demenz können subkortikale pathologische Veränderungen resultieren, wenn infizierte Makrophagen oder Mikrogliazellen in die tiefe graue Substanz einwandern (d. h. Basalganglien, Thalamus), und auch die weiße Substanz kann betroffen sein.
Die Prävalenz einer Demenz in den Spätstadien der HIV-Infektion liegt bei 7–27% der Betroffenen, 30–40% können leichter ausgeprägte Formen haben. Die Inzidenz ist umgekehrt proportional zur CD4-Zellzahl.
Symptome und Anzeichen einer HIV-assoziierten Demenz
Die Symptome und Anzeichen einer HIV-assoziierten Demenz können denen anderer Demenzerkrankungen ähneln. Zu den frühen Symptomen gehören
Verlangsamtes Denken und Ausdruck
Konzentrationsschwierigkeiten
Apathie
Einsicht bleibt erhalten, und Manifestationen der Depression sind gering. Die Motorik ist verlangsamt, Ataxie und ein positives Babinski-Zeichen sind möglich.
Anomale neurologische Anzeichen können sein
Paraparesis
Spastik der unteren Extremitäten
Ataxie
Plantarextensionsreaktion
Manchmal treten eine Manie oder eine Psychose auf.
Diagnose von HIV-assoziierter Demenz
Klinische Untersuchung
Die Messung der CD4-Zellen und HIV-Viruslast
Umgehende Abklärung, inkl. MRT und in der Regel Lumbalpunktion, wenn eine akute Verschlechterung vorliegt
HIV-assoziierte Demenz sollte bei Patienten vermutet werden, die Folgendes haben
Symptome der Demenz
Bekannte HIV-Infektion oder Symptome oder Risikofaktoren, die auf eine HIV-Infektion hindeuten
Wenn Patienten mit einer HIV-Infektion Symptome haben, die auf Demenz hindeuten, erfolgt eine allgemeine Diagnose von Demenz, basierend auf den üblichen Kriterien, einschließlich der folgenden:
Kognitive oder verhaltensbezogene (neuropsychiatrische) Symptome, die die Fähigkeit, bei der Arbeit zu funktionieren und die üblichen Alltagsaktivitäten auszuführen, beeinträchtigen.
Diese Symptome verkörpern einen Rückgang früherer Funktionsniveaus.
Diese Symptome sind nicht durch Delir oder eine größere psychische Störung erklärbar.
Zur Abklärung der kognitiven Funktion gehört die Aufnahme der Krankengeschichte des Patienten und von einer Person, die den Patienten kennt, plus einer Untersuchung des geistigen Zustandes am Krankenbett oder, wenn die Untersuchung am Krankenbett ergebnislos bleibt, formale neuropsychologische Untersuchung.
Wenn bei Patienten mit Symptomen einer Demenz nicht bekannt ist, dass sie eine HIV-Infektion haben, aber Risikofaktoren für diese Infektion besitzen, werden sie auf HIV getestet.
Bei Patienten mit einer HIV-Infektion oder Verdacht auf HIV-assoziierter Demenz, werden CD4-Zahl und HIV-Viruslast gemessen. Bei Patienten mit vermuteter oder bestätigter HIV und Demenz helfen diese Werte zu bestimmen, wie wahrscheinlich HIV-assoziierte Demenz (und ZNS-Lymphom sowie andere HIV-assoziierte ZNS-Infektionen) einen Beitrag zur Demenz leistet. Bei Patienten, die eine HIV-Infektion haben, aber keine Demenz, helfen diese Werte zu ermitteln, wie wahrscheinlich sich eine HIV-assoziierte Demenz entwickelt.
Wenn Patienten Demenz und HIV-Infektion haben, können andere Prozesse Symptome von Demenz verursachen oder verschlechtern. Somit muss die Ursache für kognitiven Verfall, vor allem plötzliche, starke Abnahme—sei es aufgrund von HIV oder einer anderen Infektion— so schnell wie möglich identifiziert werden.
MRT mit und ohne Kontrastmittel sollte durchgeführt werden, um andere Ursachen der Demenz zu identifizieren, und wenn mittels MRT keine Kontraindikationen erkannt werden, sollte auch eine Lumbalpunktion stattfinden.
Befunde im Spätstadium einer HIV-assoziierten Demenz können diffuse, nichtkontrastmittelaufnehmende Hyperintensitäten der weißen Substanz, eine zerebrale Atrophie und eine Ventrikelvergrößerung sein.
Behandlung von HIV-assoziierter Demenz
Antiretrovirale Therapie
Die primäre Behandlung einer HIV-assoziierten Demenz ist eine antiretrovirale Therapie, die die CD4-Zellzahl erhöht und die kognitive Funktion verbessert. Das Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) kann zu einer paradoxen Verschlechterung des neurologischen und mentalen Status führen, wenn eine antiretrovirale Therapie begonnen wird; dieses Problem sollte antizipiert und behandelt werden.
Unterstützende Maßnahmen ähneln denen bei anderen Demenzformen. Zum Beispiel sollte die Umgebung hell, freundlich und vertraut sein, und sie sollte so gestaltet werden, dass eine Orientierung verstärkt wird (z. B. Platzierung von großen Uhren und Kalendern im Raum). Maßnahmen, um die Sicherheit der Patienten (z. B. Signalüberwachungssysteme für Patienten, die umhergehen) sicherzustellen, sollten eingeleitet werden.
Symptome werden so weit notwendig behandelt.
Prognose für HIV-assoziierte Demenz
Patienten mit HIV-Infektion und einer unbehandelten Demenz haben eine schlechtere Prognose (durchschnittliche Lebenserwartung von 6 Monaten) als HIV-infizierte Patienten ohne Demenz.
Patientenverfügungen und Vollmachten
Da Einsichts- und Urteilsfähigkeit bei Patienten mit Demenz immer weiter nachlassen, kann die Bestellung eines Familienangehörigen, Vormunds oder Rechtsanwalts zur Regelung der finanziellen Angelegenheiten notwendig sein. Bereits früh im Verlauf der Demenz, bevor der Patient rechtsunfähig wird, sollten die Wünsche des Patienten bezüglich der pflegerischen Betreuung geklärt werden. Finanzielle und rechtliche Regelungen (z. B. dauerhafter Rechtsbetreuer, permanente Betreuung in Gesundheitsangelegenheiten) sollten getroffen werden. Wenn diese Dokumente unterschrieben werden, ist die Testierfähigkeit des Patienten festzustellen, und die Untersuchungsergebnisse sollten dokumentiert und aufbewahrt werden. Entscheidungen über künstliche Ernährung und die Behandlung akuter Erkrankungen werden am besten getroffen, bevor sich die Notwendigkeit dazu ergibt.
Bei fortgeschrittener Demenz können palliative Maßnahmen angemessener sein als äußerst aggressive Interventionen oder Krankenhausbehandlungen.