Pleura-Mesotheliom, ein seltener, primärer Krebs mesothelialer Serosa, wird in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle durch Asbestexposition verursacht. Zu den Symptomen gehören anhaltender Husten, Kurzatmigkeit, Brustschmerzen und unerklärlicher Gewichtsverlust. Die Diagnose basiert auf der Anamnese der Exposition, Bildgebung des Thorax und Gewebebiopsie. Das diffuse maligne Mesotheliom ist fast immer tödlich.
(Siehe auch Übersicht über Asbesterkrankungen und Übersicht über umwelt- und berufsbedingte Lungenerkrankungen.)
Der Begriff Mesotheliom (oder malignes Mesotheliom) bezeichnet im Allgemeinen eine bösartige primäre Krebserkrankung der Mesothelserosa, die fast immer durch Asbestexposition verursacht wird.
Asbest ist eine Familie von natürlich vorkommenden Silikaten, deren hitzebeständige und strukturelle Eigenschaften in Bau- und Schiffsbaustoffen, Autobremsen und einigen Textilien von Nutzen sind. Es gibt zwei Hauptklassen von Asbest: Serpentin (zu dem Chrysotil gehört) und Amphibol (zu dem Amosit, Krokydolith, Anthophyllit, Tremolit und Actinolith gehören).
Asbest ist die Ursache der meisten malignen Mesotheliome. Alle Asbestarten können ein bösartiges Mesotheliom verursachen, aber bei einigen Fasern ist dies wahrscheinlicher als bei anderen (Amphibolfasern haben im Allgemeinen eine höhere Potenz als Serpentin).
Das Risiko eines malignen Mesothelioms aufgrund von Asbest ist dosisabhängig. Es sind jedoch Fälle bekannt, die bei geringer Exposition auftreten.
Vom Zeitpunkt der Asbestexposition bis zur Entwicklung eines Mesothelioms besteht eine lange Latenzzeit von 30–50 Jahren.
Neben der berufsbedingten Exposition kann das maligne Mesotheliom auch durch eine außerberufliche (oder häusliche) Asbestexposition sowie durch Umwelteinflüsse entstehen. Zu den bemerkenswerten Standorten, an denen die Umweltexposition gegenüber natürlich vorkommendem Asbest mit Mesotheliomen in Verbindung gebracht wurde, gehören Erionit in Kappadokien, Türkei, Tremolit in Mittelmeerregionen, Krokydolith im ländlichen Südwesten Chinas, Antigorit in Neukaledonien und Libby-Asbest in Libby, Montana.
Asbestkontaminiertes Talkumpuder ist eine weitere nichtberufliche Quelle der Asbestexposition, die mit Mesotheliomen in Verbindung gebracht wird (1). Weitere Ursachen für Mesotheliome sind andere Mineralfasern, Strahlentherapie bei Lymphomen und das DNA-Virus SV40. Das Risiko ist unabhängig vom Rauchen.
In der Vergangenheit traten die meisten Fälle von Mesotheliom bei Männern auf, die in Industrieberufen mit starker Asbestexposition arbeiten. Da die Inzidenz des Mesothelioms bei Männern im Laufe der Zeit zurückgegangen ist, hat die anteilige Krankheitslast des malignen Mesothelioms bei Frauen zugenommen (2, 3).
Bis zu 90% der malignen Mesotheliome entstehen in der Pleura, die meisten übrigen Fälle im Peritoneum (4). In seltenen Fällen kann ein Mesotheliom auch im Herzbeutel und in der Tunica vaginalis auftreten.
Es gibt zwei wichtige histologische Subtypen:
epithelialer, der ungefähr ≥ 60% der Mesotheliome ausmacht;
sarkomatöser.
Allgemeine Literatur
1. Moline J, Bevilacqua K, Alexandri M, Gordon RE. Mesothelioma Associated With the Use of Cosmetic Talc. J Occup Environ Med 2020; 62(1), 11-17. doi:10.1097/JOM.0000000000001723
2. Mazurek JM, Blackley DJ, Weissman DN. Malignant Mesothelioma Mortality in Women - United States, 1999-2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022; 71(19), 645-649. doi:10.15585/mmwr.mm7119a1
3. Alpert N, van Gerwen M, Taioli E. Epidemiology of mesothelioma in the 21(st) century in Europe and the United States, 40 years after restricted/banned asbestos use. Transl Lung Cancer Res 2020; 9(Suppl 1), S28-S38. doi:10.21037/tlcr.2019.11.11
4. Markowitz S. Asbestos-related lung cancer and malignant mesothelioma of the pleura: selected current issues. Semin Respir Crit Care Med 2015; 36(3), 334-346. doi:10.1055/s-0035-1549449
Symptome und Anzeichen von Mesotheliom
Am häufigsten stellen sich die Patienten mit Dyspnoe und nichtpleuritischen Brustschmerzen vor. Pleuraergüsse, in der Regel einseitig und hämorrhagisch, sind bei bis zu 90% der Patienten vorhanden. Allgemeinsymptome sind zum Zeitpunkt der Erstvorstellung selten.
Eine Tumorinvasion der Brustwand und anderer angrenzenden Strukturen kann zu starken Schmerzen, Heiserkeit, Dysphagie, brachiale Plexopathie oder Aszites verursachen.
Diagnose des Mesothelioms
Bildgebung des Thorax (Röntgen, CT)
Zytologie aus Pleuraflüssigkeit oder Pleurabiopsie
Die Diagnose eines malignen Pleuramesothelioms kann schwierig sein.
Die Bildgebung der Brust ist der Schlüssel zur Diagnose und Staging. Typische Befunde auf dem Thoraxröntgenbild sind eine knotige Pleuraverdickung, ein Pleuraerguss und ein Volumenverlust des Brustkorbs. Die Thorax-CT ermöglicht eine bessere Darstellung der pleuralen Veränderungen und des Ausmaßes der Erkrankung. PET-CT und MRT können helfen, eine ausgedehntere Erkrankung zu erkennen.
In der Regel ist eine Pleurabiopsie erforderlich, da die Zytologie der Pleuraflüssigkeit in der Regel nicht diagnostisch ist. Die Diagnose eines malignen Mesothelioms basiert auf dem histologischen Erscheinungsbild und der immunhistochemischen Färbung. Aufgrund der Histologie kann es jedoch schwierig sein, das Mesotheliom von anderen Tumoren zu unterscheiden.
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Herausgegeben von J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Das Staging besteht aus einem Thorax-CT, und einem MRT. Die MRT ist hilfreich bei der Charakterisierung der Tumorausdehnung.
Es gibt kein endgültigen Empfehlungen für die Früherkennung von Mesotheliomen in asbestexponierten Bevölkerungsgruppen.
Behandlung des Mesothelioms
Unterstützende Behandlung, einschließlich Thorakozentese, Pleurodese und Schmerzkontrolle
Chemotherapie und Immuntherapie
Das maligne Pleuramesotheliom ist zum Zeitpunkt der Diagnose in der Regel nicht resektabel. Das Hauptziel der Behandlung sind unterstützende Maßnahmen und die Linderung von Schmerz und Dyspnoe.
Eine chirurgische Resektion kann bei Patienten mit Krankheit im Frühstadium in Betracht gezogen werden. Bei weiter fortgeschrittener Erkrankung wurden chirurgische Verfahren eingesetzt, um den Tumor zu entfernen oder zu versuchen, die gesamte makroskopische Erkrankung zu resezieren; der Überlebensvorteil dieser Verfahren ist unklar.
Eine Strahlentherapie kann zur Verkleinerung des Tumors und als palliative Maßnahme zur Linderung der Symptome eingesetzt werden.
Die Chemotherapie (z. B. Platinwirkstoffe plus Folat-Antimetaboliten) hat einen begrenzten Nutzen gezeigt, mit geringen Auswirkungen auf das Langzeitüberleben. Immuntherapie (z. B. Checkpoint-Inhibitoren wie Tremelimumab, Pembrolizumab, Nivolumab, Ipilimumab) oder die Kombination von Chemo- und Immuntherapie hat sich als vielversprechend erwiesen, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen und das Kurzzeitüberleben zu verbessern, hatte jedoch nur begrenzte Auswirkungen auf das Langzeitüberleben (1, 2).
Zur unterstützenden Behandlung gehören Thorakozentese, Pleurodese und Schmerzkontrolle. Die Behandlung von malignen Pleuraergüssen, die häufig vorkommen, kann die Symptome und die Lebensqualität verbessern. Die Palliativmedizin zur Schmerzbekämpfung und Optimierung der Lebensqualität ist eine wichtige Priorität.
Literatur zur Behandlung
1. Banna GL, Signori A, Curioni-Fontecedro A, et al. Systemic therapy for pre-treated malignant mesothelioma: A systematic review, meta-analysis and network meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Cancer 2022; 166, 287-299. doi:10.1016/j.ejca.2022.02.030
2. Fennell DA, Dulloo S, Harber J. Immunotherapy approaches for malignant pleural mesothelioma. Nat Rev Clin Oncol 2022; 19(9), 573-584. doi:10.1038/s41571-022-00649-7
Prognose des Mesothelioms
Trotz neuer Therapieansätze wie der Immuntherapie ist die Prognose nach wie vor schlecht. Das mediane Überleben beträgt etwa 6 bis 18 Monate, abhängig von Stadium und Histologie (1). Das epitheloide Mesotheliom, der häufigste histologische Subtyp, ist mit einer längeren medianen Überlebenszeit verbunden als das sarkomatoide Mesotheliom.
Abgesehen vom histologischen Subtyp haben prognostische Indikatoren und Biomarker nur einen begrenzten prognostischen Wert.
Hinweis zur Prognose
1. Alpert N, van Gerwen M, Taioli E. Epidemiology of mesothelioma in the 21(st) century in Europe and the United States, 40 years after restricted/banned asbestos use. Transl Lung Cancer Res 2020; 9(Suppl 1), S28-S38. doi:10.21037/tlcr.2019.11.11
Wichtige Punkte
Das maligne Mesotheliom ist eine seltene, aggressive und fast immer tödliche Krebserkrankung mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von etwa 10%.
Die überwiegende Mehrheit der malignen Mesotheliome steht im Zusammenhang mit einer Asbestexposition, die beruflich, berufsbegleitend oder durch Umweltquellen verursacht sein kann.
Die Behandlung konzentriert sich auf unterstützende Maßnahmen. Obwohl die Immuntherapie vielversprechend ist, bleibt die Prognose schlecht.