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Krankenhausbedingte Pneumonie

Von

Sanjay Sethi

, MD,

  • Professor and Chief, Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine, and Assistant Vice President for Health Sciences
  • University at Buffalo SUNY

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Quellen zum Thema

Krankenhausbedingte Pneumonie (HCAP) tritt bei nicht-stationären Patienten auf, die in einem Pflegeheim oder anderen Langzeitpflegeeinrichtung wohnen; die sich einer i.v.-Therapie (einschließlich Chemotherapie) unterzogen haben oder einer Wundversorgung innerhalb der letzten 30 Tage; die in einem Akutspital für ≥ 2 Tage innerhalb der letzten 90 Tage eingeliefert worden waren; oder die ein Krankenhaus oder ein Hämodialyse-Zentrum innerhalb der letzten 30 Tage besucht haben. Zusätzlich zu den üblichen ambulant erworbenen Erregern schließen HCAP Erreger gram-negative Bakterien (einschließlich Pseudomonas aeruginosa) und Staphylococcus aureus (einschließlich Methicillin-resistenter S. aureus) und verschiedene Antibiotika-resistente Krankheitserreger mit ein. Die Symptomatik ähnelt der von Pneumonien mit anderer Genese mit Ausnahme der Tatsache, dass viele ältere Patienten weniger deutliche Veränderungen ihrer Vitalzeichen aufweisen. Die Diagnose wird aufgrund des klinischen Bildes und des Röntgenthoraxbildes gestellt. Behandlung erfolgt mit Breitspektrumantibiotika Die Mortalität ist mäßig hoch, kann aber teilweise auf existierende Begleiterkrankungen zurückgeführt werden.

Die Definition von krankenhausbedingter Pneumonie wurde festgelegt, um Patienten, die ein erhöhtes Risiko besitzen, eine Lungenentzündung durch antibiotikaresistente Organismen zu entwickeln, zu identifizieren und die daher eine Breitbandspektrumantibiotika-Therapie benötigen. ( Übersicht über Pneumonie (Lungenentzündung)). Eine im Pflegeheim erworbene Lungenentzündung ist die häufigste Untergruppe von HCAP. Risikofaktoren sind häufig unter geschwächten Heimbewohner; Sie beinhalten

  • Schlechter funktioneller Status

  • Affektive Störung

  • Bewusstseinstrübung

  • Schluckbeschwerden

  • Immunsuppression

  • Höheres Alter

  • Verwendung von Sondenernährung

  • Influenza oder andere virale respiratorische Infektionen

  • Bedingungen, die für eine Bakteriämie prädisponiert sind (z. B. Dauerblasenkatheter, Dekubitus)

  • Präsenz einer Tracheostomie-Sonde

Pathogene Erreger

Zusätzlich zu den üblichen ambulant erworbenen Erregern, schließen HCAP-Erreger gram-negative Bakterien (einschließlich P. aeruginosa) und Staphylococcus aureus (einschließlich Methicillin-resistenter S. aureus) sowie verschiedene Antibiotika-resistente Krankheitserreger ein.

Die häufigsten Erreger sind

  • Streptococcus pneumoniae

  • Gramnegative Stäbchen

Diese Organismen können für etwa gleich viele Infektionen verantwortlich sein; es ist nicht klar, ob gramnegative Bazillen manchmal Bakterien sind, die den Patienten kolonisieren und nicht verursachende Krankheitserreger. Haemophilus influenzaeund Moraxella catarrhalis sind die nächsthäufigen Erreger. Chlamydia, Mycoplasma und Legionella spp. werden nur selten als Auslöser identifiziert.

Polymikrobielle-Infektionen sowie Infektionen mit Antibiotika-resistenten Organismen, insbesondere Methicillin-resistente S. aureus und Pseudomonas Infektion, sind viel wahrscheinlicher bei einer vorheriger Behandlung mit Antibiotika (innerhalb der letzten 90 Tage). Infektionen mit einem resistenten Mikroorganismus verschlechtern Mortalität und Morbidität signifikant. Zu den anderen Risikofaktoren für polymikrobielle Infektion und Antibiotika-resistente Organismen gehören

  • Aktuellre Krankenhausaufenthalt von ≥ 5 Tage

  • Hohe Inzidenz von Antibiotikaresistenz in der Gesellschaft, im Krankenhaus, oder spezielle Krankenhausabreilung

  • Krankenhausaufenthalt für ≥ 2 Tage innerhalb der letzten 90 Tage

  • Aufenthalt in einem Pflegeheim oder Betreuungseinrichtung

  • Ambulante Infusionstherapie (einschließlich Antibiotika)

  • Dialysebehandlungen

  • Wundversorgung

  • Familienmitglied mit einer Infektion aufgrund eines Antibiotika-resistenten Erregers

  • Immunsuppressive Krankheit oder Therapie

Neue Erkenntnisse deuten jedoch darauf hin, dass mehrere dieser Faktoren das Risiko polymikrobieller und antibiotikaresistenter Organismen überschätzen und somit den Einsatz von Breitbandantibiotika fördern könnten. Überarbeitete Richtlinien für HCAP werden derzeit ausgearbeitet und wahrscheinlich die Begrenzung von Breitbandantibiotika auf Patienten mit vorheriger Antibiotikabehandlung in den vorangegangenen 90 Tagen empfehlen, während die Therapie für die anderen HCAP-assoziierten Faktoren individualisiert wird.

Symptome und Beschwerden

Symptome einer gesundheitsassoziierten Lungenentzündung ähneln oft denen von ambulant erworbenen Pneumonie, können aber subtiler sein. Husten und Bewusstseinstrübung sind üblich, so wie unspezifische Symptome von Anorexie, Schwäche, Unruhe und Erregung, Fallen, und Inkontinenz. Subjektive Dyspnoe tritt auf, ist jedoch seltener.

Zu den Untersuchungsbefunden gehören verminderte oder fehlende Reaktionen bei Ansprechen, Fieber, Tachykardie, Tachypnoe, Sputumproduktion, Giemen oder feuchte RG sowie Röcheln und Spucken beim Atmen.

Diagnose

  • Klinische Manifestationen

  • Röntgenthorax

  • Beurteilung der Nierenfunktion und der Sauerstoffversorgung

Die Entscheidung, die nicht infektiösen Ursachen, einschließlich der postnasalen Tropf- und gastroösophagealen Refluxkrankheit, zu untersuchen, kann in der Regel auf der Grundlage der klinischen Präsentation getroffen werden. Blutuntersuchungen können Leukozytose zeigen. Da Veränderungen im körperlichen Status in Pflegeheimen mit zeitlicher Verzögerung erkannt werden könnten und da diese Patienten ein höheres Komplikationsrisiko haben, sollte eine Untersuchung auf Hypoxämie mittels Pulsoxymetrie und auf Exsikkose mittels Bestimmung von Serum-Harnstoff und Creatinin durchgeführt werden.

Röntgenaufnahmen sind bei Patienten in Pflegeheimen meist schwer durchführbar, sodass die Patienten zumindest zur Erstdiagnose ins Krankenhaus gebracht werden müssen. In einigen Fällen (z. B. wenn die klinische Diagnose klar ist, wenn die Krankheit mild ist, oder wenn aggressive Pflege nicht das Ziel ist) kann die Behandlung ohne Bestätigung durch Röntgenaufnahmen gestartet werden. Es wird vermutet, dass Patienten aus Pflegeheimen zu Beginn radiologisch nachweisbare Infiltrate fehlen, vermutlich wegen der Exsikkose, die für gewöhnlich eine fiebrige Pneumonie bei älteren Patienten begleitet oder wegen einer eingeschränkten Immunabwehr.

Klinischer Rechner:
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Prognose

Die Sterblichkeitsrate für Patienten mit einer mit der Gesundheitsversorgung verbundenen Pneumonie, die zur Behandlung zugelassen werden muss, beträgt 13 bis 41%.

Behandlung

  • Antibiotika

Nur wenige Daten stehen zur Verfügung, um Entscheidungen darüber zu führen, wo die Behandlung stattfinden soll. Im Allgemeinen sollten die Patienten hospitalisiert werden, wenn sie 2 instabile Vitalfunktionen haben und wenn das Pflegeheim keine Akutversorgung wahrnehmen kann. Einige Patienten in Pflegeheimen sind unter keinen Umständen Kandidaten für aggressive Behandlung oder Krankenhaustransfer.

Antibiotika sind die Eckpfeiler bei der Therapie von Lungenentzündungen im Gesundheitswesen. Es sollte ein Antibiotikum gewählt werden, das gegen S. pneumoniae, H. influenzae und häufige gramnegative Bazillen wirksam ist. Ein gängiges Verordnungsschema ist ein orales Anti-Pneumokokken-Chinolon (z. B. Levofloxacin 750 mg 1-mal täglich oder 400 mg Moxifloxacin 1-mal täglich). Ceftriaxon, Ertapenem und Ampicillin/Sulbactam (jeweils als Monotherapie) sind Alternativen. Bei Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden sollen, sollte vor dem Transfer eine Dosis eines geeigneten Antibiotikums verabreicht werden.

Wichtige Punkte

  • Die im Krankenhaus erworbene Pneumonie (HCAP) tritt bei nicht-stationären Patienten auf, die kürzlich Kontakt mit dem Gesundheitssystem hatten, einschließlich Pflegeheimen, Dialysezentren und Infusionszentren.

  • Das ursächliche Erregerprofil der krankenhausbedingten Pneumonie unterscheidet sich von dem ambulant erworbener Pneumonie und erfordert eine breitere empirische Antibiotikatherapie, die gegen Antibiotika-resistente Organismen aktiv ist.

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