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Hypersensitivitätspneumonitis

(Exogen Allergische Alveolitis)

Von

Joyce Lee

, MD, MAS, University of Colorado Denver

Inhalt zuletzt geändert Mai 2018
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Quellen zum Thema

Die exogen allergische Alveolitis ist eine mit Husten, Dyspnoe und Müdigkeit einhergehende Erkrankung, die durch eine Sensibilisierung und nachfolgende Überempfindlichkeit auf Umweltantigene (häufig beruflich) verursacht wird. Es gibt akute, subakute und chronische Verläufe; alle Formen sind durch eine akute interstitielle Entzündung und die Entwicklung von Granulomen und Fibrose bei Langzeitexposition gekennzeichnet. Die Diagnose wird anhand einer Kombination von Anamnese, körperlicher Untersuchung, Bildgebung, BAL und Biopsie gestellt. Die kurzfristige Therapie erfolgt mit Kortikosteroiden, die langfristige besteht in Antigenkarenz.

Ätiologie

Es sind über 300 Antigene als Auslöser einer exogen allergischen Alveolitis (EAA) identifiziert worden, aber Expositionen bei der Landwirtschaft, Vögel und die Kontamination von Wasser verursachen 75% der Fälle. Die Antigene werden oft nach Art und Beruf unterschieden (siehe Tabelle: Beispiele für Hypersensitivitätspneumonitis); der Prototyp einer EAA ist die Farmer-Lunge, die durch das Einatmen von Heustäuben, die thermophile Aktinomyzeten enthalten, verursacht wird. Es besteht eine beachtliche Überlappung zwischen EAA und chronischer Bronchitis bei Landwirten. Unabhängig vom Raucherstatus tritt die chronische Bronchitis bei diesen viel häufiger auf, ist mit einer Exposition mit thermophilen Aktinomyzeten verbunden und führt zu EAA-ähnlichen Untersuchungsbefunden.

Tabelle
icon

Beispiele für Hypersensitivitätspneumonitis

Pneumonitis

Antigen

Quelle

Landwirtschaft

Bagassose

Thermophile Aktinomyzeten

Schimmelige Bagasse (Zuckerrohr)

Käsewäscherlunge

Aspergillus clavatus

Penicillium casei

Schimmeliger Käse

Kaffeearbeiterlunge

Kaffeebohnenstaub

Kaffeebohnen

Kompostlunge

Aspergillus sp

Kompost

Farmerlunge

Pilze, insbesondere Aspergillus sp

Thermophilic Actinomyceten

Gemüsekompost (verschimmeltes Getreide, Heu, Silage)

Mushroom Arbeitnehmers Lunge

Hypsizigus marmoreus

Thermophile Aktinomyzeten

Pilzkompost

"Potato riddler’s lung"

Aspergillus sp

Thermophile Aktinomyzeten

Schimmeliges Heu um Kartoffeln herum

Pilzarbeiterlunge

Aspergillus sp

Scopulariopsis brevicaulis

Tabakpflanzen

Winzerlunge

Botrytis cinerea

Schimmelige Trauben

Wasser

"Whirlpool-Lunge"

Cladosporium sp

Mycobacterium avium Komplex

Kontaminierter Nebel und Schimmel an Decken und rund um die Badewanne

"Luftbefeuchter-Lunge"

Aureobasidium sp

Candida albicans

Thermophile Aktinomyzeten

Kontaminiertes Wasser in Befeuchtungs- oder Klimaanlagen

Saunalunge

Aureobasidium sp

Kontaminiertes Wasser in der Sauna

Kanalarbeiterlunge

Cephalosporium sp

Kontaminierte Keller (Abwasser)

Vögel

Vogelzüchterlunge

Sittich, Taube, Huhn, Truthahn, und Proteine von Enten

Vogelkot- oder federn

Tiere

Fischfutterlunge

Unbekannt

Fischfutter

Fischmehlarbeiterlunge

Fischmehlstaub

Fischmehlstaub

Kürschnerlunge

Tierfellstaub

Tierfelle

Hypersensitivitätspneumonitis bei Laborarbeitern

Proteine von Nagetieren

Urin und Fell von männlichen Ratten

Mummienherstellerlunge

Unbekannt

Stoffbinden von Mumien

"Pituitary snuff taker’s lung"

Tierische Proteine

"Heterologous (bovin, vom Schwein) pituitary snuff"

Lungenerkrankung bei Arbeitern in der Wurstherstellung

Penicillium nalgiovense

Schimmel an getrockneten Würsten

Körner

Malzarbeiterlunge

Aspergillus sp

Schimmelige Gerste

Müllerlunge

Sitophilus granarius (wheat weevil)

Von Rüsselkäfer befallenes Weizenmehl

Fräserei und Bau

Sequoiose

Aureobasidium sp

Graphium sp

Sägemehl von Rothölzern

Strohdachlunge

Saccharomonospora viridis

Getrocknete Gras und Laub

"Wood pulp worker’s disease"

Penicillium sp

Mark von Eiche und Ahorn

Holzfällerlunge

Rhizopus sp

Mucor sp

Kontaminierte Hölzer

Waldarbeiterlunge

Alternaria sp

Bacillus subtilis

Staub von Eiche, Zeder, Kiefer, Fichte und Mahagoni

Industrie

Chemiearbeiterlunge

Isocyanate

Polyurethanschaum, Lacke, Lack

"Detergent worker’s lung"

Bacillus subtilis

B. subtilis Enzyme im Waschmittel

Winzerlunge

Kupfersulfat

Verwendung von Kupfersulfat

Andere

Byssinose (braune Lunge)

Mühlenstaub (möglicherweise im Zusammenhang mit Endotoxin)

Staub von Baumwolle, Flachs und Hanf

Lycoperdonose

Sporen von Stäublingen (Lycoperdon)

Alternative Medizin oder freizeitmäßiger Gebrauch (Verwechslung von Stäublingen mit halluzinogenen Pilzen)

Pathophysiologie

Die Erkrankung scheint eine allergische Reaktion vom Typ IIIund Typ IV zu sein, bei der wiederholte Exposition mit Antigenen bei genetisch prädisponierten Menschen zu einer akuten neutrophilen und mononukleären Alveolitis führt, gefolgt von einer interstitiellen lymphozytären Infiltration und granulomatösen Reaktion. Bei Dauerexposition kann eine Fibrose mit Obliteration der Bronchiolen auftreten.

Im Blut zirkulierende Präzipitine (auf Antigene sensibilisierte Antikörper) scheinen eine primäre ätiologische Rolle zu spielen. Eine positive Allergieanamnese (wie Asthma und Heuschnupfen) ist kein prädisponierender Faktor. Zigarettenrauchen scheint die Krankheitsentwicklung zu verzögern oder zu verhindern, vielleicht durch eine Down-Regulation der pulmonalen Immunantwort auf inhalierte Antigene. Hat sich die Erkrankung jedoch einmal etabliert, führt Rauchen zu Exazerbationen.

Die Hypersensitivitätspneumonitis ähnelt im klinischen Erscheinungsbild anderen Krankheiten mit anderer Pathophysiologie.

  • Das toxische Syndrom durch organische Stäube (pulmonale Mykotoxikose, Getreidefieber) z. B., ist ein Syndrom, das mit Fieber, Schüttelfrost, Muskelschmerzen und Dyspnoe einhergeht, keine Sensibilisierung erfordert und durch Inhalation toxischer Stäube von Pilzen oder andere Kontaminationen organischer Stäube verursacht werden soll.

  • Die Silobefüller-Erkrankung kann zu respiratorischer Insuffizienz, akutem Atemnotsyndrom (ARDS) und Bronchiolitis obliterans oder Bronchitis führen, ist jedoch durch die Inhalation giftiger Stickoxide verursacht, die durch frisch fermentierte Mais- oder Alfalfa-Silage entstehen.

  • Berufsbedingtes Asthma führt bei auf inhalative Antigene sensibilisierten Menschen zu Dyspnoe. Befunde wie Obstruktion, Atemwegseosinophilie und sich unterscheidende auslösende Antigene ermöglichen die Differenzierung von einer EAA.

Symptome und Beschwerden

Die Symptomatik hängt von der Art des Ausbruchs ab

  • Akuttherapie

  • subakut

  • Chronisch

Nur ein kleiner Anteil der exponierten Personen entwickelt Symptome meist erst nach Wochen bis Monaten der Exposition und Sensibilisierung.

Akute Hypersensitivitätspneumonitis

Die akute Erkrankung tritt bei zuvor sensibilisierten Personen bei akuter Exposition gegenüber hochkonzentrierten Antigenen auf und manifestiert sich 4–8 h nach der Exposition mit Fieber, Schüttelfrost, Husten, beidseitigem würgeähnlichem thorakalem Engegefühl und Dyspnoe. Kachexie, Übelkeit und Erbrechen können ebenfalls vorhanden sein. Bei der körperlichen Untersuchung werden Tachypnoe, diffuse fein- bis mittelblasige inspiratorische RG und meistens kein Giemen auskultiert.

Chronische Hypersensitivitätspneumonitis

Die chronische Erkrankung tritt bei Personen mit langzeitiger niedrigkonzentrierter Antigenexposition auf (wie bei Vogelbesitzern) und beginnt schleichend über Monate bis Jahre mit Belastungsdyspnoe, produktivem Husten, Müdigkeit und Gewichtsverlust. Nur wenige Untersuchungsbefunde sind zu finden; selten treten Trommelschlägelfinger auf; Fieber fehlt. In fortgeschrittenen Fällen verursacht die Lungenfibrose zu Symptomen und Beschwerden einer Rechtsherzinsuffizienz und/oder respiratorischen Insuffizienz.

Subakute Hypersensitivitätspneumonitis

Die subakute Erkrankung steht zwischen den akuten und chronischen Formen und manifestiert sich entweder durch Husten, Dyspnoe, Müdigkeit und Kachexie, die innerhalb von Tagen bis Wochen auftreten, oder als akute Erkrankung, die sich auf eine chronische Symptomatik aufpfropft.

Diagnose

  • Röntgenthorax und hochauflösende CT (HRCT)

  • Lungenfunktionsprüfungen

  • Bronchoalveoläre Lavage

  • Histologische Untersuchung und serologische Tests

Die Diagnosestellung der Hypersensibilitätspneumonie erfordert eine hohe Rate an Verdachtsmomenten bei Patienten mit entsprechenden Symptomen und einer passenden beruflichen, nebenberuflichen oder häuslichen Exposition in der Vergangenheit. Röntgenthorax, HRCT und Lungenfunktionstests werden routinemäßig durchgeführt. Bronchoalveoläre Lavage und Biopsie können notwendig sein, wenn die Ergebnisse nicht aussagekräftig sind. Das Spektrum der Differenzialdiagnosen ist umfangreich und umfasst umweltbedingte Lungenerkrankungen, Sarkoidose, Bronchiolitis obliterans, Lungenerkrankungen bei rheumatischen Krankheiten und andere interstitielle Lungenkrankheiten.

Zu den Hinweise in der Anamnese gehören

  • Wiederkehrende atypische Pneumonien

  • Symptombeginn nach einem Jobwechsel oder Umzug in ein neues Zuhause

  • Whirlpool, Sauna, Schwimmbad oder andere Quellen von stehendem Wasser oder Wasserschaden zu Hause oder regelmäßigen Kontakt damit anderswo

  • Vögel als Haustiere

  • Exazerbation und Linderung der Symptome in und außerhalb spezieller Umgebungen

Die körperliche Untersuchung ist diagnostisch oft nicht wegweisend, obwohl pathologische Atemgeräusche und Trommelschlägelfinger vorhanden sein können.

Bildgebende Verfahren

Bildgebende Verfahren werden üblicherweise bei Patienten mit entsprechender Anamnese, Symptomen und Beschwerden durchgeführt.

Eine Röntgenthoraxaufnahme ist zur Diagnostik weder sensitiv noch spezifisch und bei Patienten mit akuten und subakuten Formen häufig unauffällig. Vor allem in symptomatischen Fällen können retikuläre und noduläre Zeichnungen vorhanden sein. Die Röntgenbilder von Patienten mit chronischer Erkrankung zeigen häufiger retikuläre und noduläre Zeichnungen in den Oberlappen mit reduziertem Lungenvolumen und wabigem Umbau, ähnlich wie bei der idiopathischen Lungenfibrose.

Im HRCT werden pathologische Veränderungen häufiger gefunden, sodass das HRCT zur Darstellung parenchymaler Veränderungen bei EAA inzwischen zum diagnostischen Standard geworden ist. Der typischste Befund im HRCT bei akuten und subakuten Krankheiten ist der Nachweis zahlreicher schlecht abgrenzbarer kleinster zentrilobulärer Knötchen. Gelegentlich ist Milchglastrübung der auffälligste oder einzige Befund. Normalerweise ist diese diffus verteilt, manchmal kann jedoch die Peripherie des zweiten Läppchens ausgespart sein. Areale mit vermehrter Strahlentransparenz, ähnlich wie bei Bronchiolitis obliterans, können bei einigen Patienten ein hervorstechendes Merkmal sein (z. B. mosaikförmig angeordnete Transparenzminderung mit retinierter Luft im exspiratorischen HRCT). Bei der Hypersensitivitätspneumonitis treten Befunde einer Lungenfibrose auf (z. B. vermindertes Lappenvolumen, lineare/retikuläre Zeichnung oder Wabenlunge), und es können zentrilobuläre Knoten vorhanden sein. Bei manchen nichtrauchenden Patienten mit Hypersensitivitätspneumonitis findet sich ein Emphysem in den Oberlappen. Eine mediastinale Lymphadenopathie ist ungewöhnlich, wodurch die Hypersensitivitätspneumonitis von einer Sarkoidose differenziert werden kann.

Lungenfunktionsprüfungen

Lungenfunktionstests sollten als Bestandteil der Routinediagnostik bei Verdacht auf Hypersensitivitätspneumonitis durchgeführt werden. Das Syndrom kann obstruktive, restriktive oder gemischte Ventilationsstörungen verursachen. Eine fortgeschrittener Erkrankung verursacht am häufigsten Restriktion (verminderte Lungenvolumina), verminderte CO-Diffusionskapazität (DLCO) und Hypoxämie. Obstruktion ist bei akuter Erkrankung ungewöhnlich, kann sich aber bei chronischen Formen entwickeln.

Bronchoalveoläre Lavage

Die Ergebnisse der bronchoalveolären Lavage sind selten diagnosespezifisch, jedoch oft Bestandteil der Diagnostik bei chronischen respiratorischen Symptomen und pathologischer Lungenfunktion. Typisch für die Erkrankung ist eine Lymphozytose in der Lavageflüssigkeit (> 60%) mit einem CD4++/CD8++-Quotienten < 1,0 (der normale Quotient des ± Standardfehlers des Mittelwerts = 2,3 ± 0,2); im Gegensatz dazu ist eine Lymphozytose mit Überwiegen der CD4 + -Zellen (Quotient > 1,0) eher typisch für Sarkoidose. Andere mögliche Untersuchungsergebnisse sind Mastzellen > 1% (nach akuter Exposition) und Erhöhung von Neutrophilen und Eosinophilen.

Der Lymphozytentransformationstest ist ein in- vitro-Test-Sensibilisierungstest und ist besonders hilfreich, um Sensibilisierung auf Metalle zu erkennen. Der Test kann mit peripherem Blut durchgeführt werden, besser aber mit Bronchiallavage-Flüssigkeit. In diesem Test werden die Lymphozyten des Patienten möglichen Antigenen ausgesetzt. Wenn sich die Lymphozyten in Blasten umwandeln und proliferieren, wurden sie (und damit der Patienten), zuvor gegen dieses Antigen sensibilisiert.

Lungenbiopsie

Chirurgische Lungenbiopsien sind dann indiziert, wenn nichtinvasive Untersuchungen keine eindeutigen Befunde ergeben. Die Befunde variieren, beinhalten aber in der Regel peribronchialzentrische lymphatische Aleovitis, schwach geformte, nicht-nekrotisierende Granulome und organisierende Pneumonie. Bei chronischen Fällen kann eine Interstitielle Fibrose vorhanden sein.

Andere Funktionsprüfungen

Weitere Untersuchungen sind indiziert, wenn zusätzliche diagnostische Beweise benötigt werden, oder um andere Ursachen einer interstitiellen Lungenkrankheit aufzudecken. Zirkulierende Präzipitine (spezifische präzipitierende Antikörper auf die verdächtigten Antigene) geben Hinweise auf eine Exposition, die die Ursache der Krankheit sein kann. Jedoch ist die Anwesenheit von zirkulierenden Präzipitine weder zuverlässig noch spezifisch. Die Identifikation spezifischer präzipitierender Antigene kann ausführliche Luftuntersuchungen und/oder mikrobiologische Untersuchungen des Arbeitsplatzes durch Hygienespezialisten aus der Industrie erfordern, aber normalerweise werden Untersuchungen des Arbeitsplatzes von bekannten Quellen auslösender Antigene geleitet (z. B. Bacillus subtilis in Waschmittelfabriken).

Hauttests sind nicht hilfreich, und Eosinophilie fehlt.

Untersuchungen, die zur Aufdeckung anderer Erkrankungen geeignet sind, umfassen serologische Tests und Kulturen (für Psittakose und andere Pneumonien) sowie Bestimmung von Autoantikörpern (für Erkrankungen von Bindegewebe). Erhöhte Eosinophilenwerte können auf chronische eosinophile Pneumonien hindeuten. Eine hiläre und paratracheale Lymphknotenvergrößerung ist charakteristisch für Sarkoidose.

Prognose

Die pathologischen Veränderungen von von Hypersensibilitätspneumonitis sind komplett reversibel, wenn sie frühzeitig erkannt werden und die Antigenexposition beendet wird. Die akute Erkrankung verläuft bei Antigenkarenz selbstlimitierend; die Symptomatik bessert sich normalerweise innerhalb von Stunden. Die chronische Erkrankung hat eine differenziertere Prognose: Eine Fibrose ist normalerweise irreversibel, schreitet aber eventuell nicht fort, wenn der Patient nicht mehr dem Antigen ausgesetzt wird.

Therapie

  • Kortikosteroide:

Die Therapie der akuten oder subakuten Hypersensitivitätspneumonitis erfolgt mit Kortikosteroiden, normalerweise Prednison 60 mg p.o. 1-mal/Tag über 1–2 Wochen, dann Dosisreduktion über die folgenden 2–4 Wochen bis auf 20 mg 1-mal/Tag, gefolgt von wöchentlicher Reduktion um 2,5 mg bis zum völligen Absetzen. Dieses Therapieregime führt zur Besserung der initialen Symptomatik, scheint jedoch den langfristigen Krankheitsverlauf nicht zu beeinflussen.

Die Behandlung der chronischen Hypersensitivitätspneumonitis erfolgt in der Regel mit längeren Behandlungszyklen von Prednison 30–40 mg p.o. 1-mal/Tag mit Ausschleichen abhängig vom klinischen Ansprechen.

Prävention

Die wichtigste Aspekt der Langzeitbehandlung von von Hypersensibilitätspneumonitis besteht in Meidung der Antigenexposition. Eine vollkommene Veränderung der Umgebung ist selten realistisch. Das gilt insb. für Landwirte und andere Arbeiter. Hier können Maßnahmen zur Staubvermeidung (wie z. B. Befeuchtung des Kompostes vor dem Aufwühlen) oder die Verwendung von Luftfiltern oder Schutzmasken wirksam sein. Um das Wachstum antigener Mikroorganismen zu verhindern (z. B. in Heu oder Zuckerrohr), können Fungizide eingesetzt werden. Die langfristige Sicherheit dieser Maßnahme ist jedoch unbekannt. Sorgfältige Reinigung von feuchten Belüftungssystemen, Entsorgung feuchter Teppiche und die Aufrechterhaltung einer niedrigen Luftfeuchtigkeit sind unter manchen Umständen ebenfalls effektiv. Die Patienten müssen jedoch darüber aufgeklärt werden, dass diese Maßnahmen nicht ausreichen, wenn die Exposition fortbesteht.

Wichtige Punkte

  • Eine Allergische Alveolitis ist eine Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ IV, die durch eine Vielzahl von Allergenen ausgelöst werden kann.

  • Bei Risikopatienten und bei Patienten mit entsprechenden Symptomen, sollte eine gründliche Anamnese hinsichtlich beruflicher, nebenberuflicher und häuslicher Exposition erfolgen.

  • Es werden Röntgenthorax, HRCT, Lungenfunktionstests und, wenn die Diagnose unklar ist, möglicherweise BAL und Biopsie durchgeführt.

  • Die Behandlung der meisten Patienten erfolgt mit der oralen Gabe von Prednison.

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