Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

Lädt...

Wie eine Pleurapunktion durchgeführt wird

Von

Noah Lechtzin

, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Okt 2016
Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Quellen zum Thema

Bei einer Thorakozentese handelt es sich um eine Nadelaspiration von Flüssigkeit aus einem Pleuraerguss. Es kann für die Diagnose oder Therapie durchgeführt werden.

Indikationen

  • Diagnostische Pleurapunktion: Indiziert für fast alle Patienten, die Pleuraflüssigkeit haben, die neu oder von unklarer Ätiologie ist und ≥ 10 mm Dicke auf CT, Ultraschall oder Röntgen in Seitenlage aufweist( Diagnose eines Pleuraergusses.)

  • Therapeutische Pleurapunktion: Indiziert, um die Symptome bei Patienten mit Dyspnoe zu lindern, die durch einen großen Pleuraerguss verursacht werden

Eine diagnostische Thorakozentese ist in der Regel nicht erforderlich, wenn die Ätiologie der Pleuraflüssigkeit ersichtlich ist (z. B. virale Pleuritis, typisches Herzversagen).

Die Auswahl von Labortests, die typischerweise an Pleuraflüssigkeit durchgeführt wird, wird in Pleuraerguss besprochen.

Wenn sich Pleuraflüssigkeit nach mehreren therapeutischen Thorakozentesen erneut ansammelt, kann eine Pleurodese (Injektion einer irritierenden Substanz in den Pleuraraum) helfen, das Wiederauftreten zu verhindern. Pleurodese wird am häufigsten durchgeführt, um eine Reakkumulation von malignen Ergüssen zu verhindern.

Kontraindikationen

Es gibt keine absoluten Kontraindikationen.

Relative Kontraindikationen:

  • Blutungsstörung oder Antikoagulation

  • Unsichere Lage der Flüssigkeit

  • Minimales Flüssigkeitsvolumen

  • Veränderte Anatomie der Brustwand

  • Lungenerkrankung, die schwerwiegend genug ist, um lebensbedrohliche Komplikationen zu verursachen

  • Unkontrollierter Husten

Komplikationen

Zu den Hauptomplikationen gehören

  • Pneumothorax

  • Blutung (Hämoptyse aufgrund von Lungenpunktion)

  • Lungenödem durch Reexpansion und/oder Hypotonie (1)

  • Hämatothorax aufgrund von Schädigung der Interkostalgefäße

  • Die Punktion der Milz oder Leber

  • Vasovagale Synkope

Wenn blutige Punktatflüssigkeit im Sammelröhrchen nicht gerinnt, ist das ein Hinweis auf eine nichtiatrogene Herkunft, da das Fibrin in einem blutigen Pleuraerguss schnell verbraucht wird.

Ausrüstung

  • Lokalanästhetikum (beispielsweise 10 ml 1% Lidocain), 25-Gauge und 20- bis 22-Gauge-Nadeln und 10-ml-Spritze

  • Antiseptische Lösung mit Applikatoren, Abdeckung und Handschuhe

  • Pleurapunktionsnadel und Kunststoffkatheter

  • 3-Wege-Absperrhahn

  • 30- bis 50-ml-Spritze

  • Wundverbandmaterialien

  • Nachttisch für Patienten zum Anlehnen

  • Geeignete Behälter (z. B. Röhren mit rotem und lila Deckel, Blutkulturflaschen) zur Sammlung von Flüssigkeit für Laboruntersuchungen

  • Evakuierte Behälter (Vakuumflasche) oder Sammelbeutel für die Entfernung von größeren Mengen während der therapeutischen Pleurapunktion

  • Ultraschallgerät (wenn das Verfahren mit Ultraschall geführt wird)

Weitere Überlegungen

  • Pleurapunktionen können mit ausreichender Sicherheit am Patientenbett oder ambulant durchgeführt werden.

  • Reichlich Lokalanästhetikum ist notwendig, aber eine prozedurale Sedierung ist bei kooperativen Patienten nicht erforderlich.

  • Eine Pleurapunktionsnadel sollte nicht durch infizierte Haut (z. B. Cellulitis oder Herpes zoster) eingeführt werden.

  • Positiv druckunterstützte Beatmung kann das Risiko von Komplikationen erhöhen.

  • Wenn der Patient Antikoagulanzien empfängt (z. B. Warfarin), ziehen Sie in Erwägung vor dem Verfahren gefrorenes Frischplasma zu geben oder ein anderes Gegenmittel.

  • Wenn blutige Punktatflüssigkeit im Sammelröhrchen nicht gerinnt, ist das ein Hinweis auf eine nichtiatrogene Herkunft, da das Fibrin in einem blutigen Pleuraerguss schnell verbraucht wird.

  • Überwachungsmaßnahmen (wie z. B. Pulsoxymetrie oder EKG) sind nur bei instabilen Patienten und Patienten mit einem hohen Risiko für Dekompensation aufgrund von Komplikationen erforderlich.

Positionierung

  • Am besten erfolgt dies am aufrecht sitzenden Patienten in leicht nach vorne gebeugter Haltung mit Abstützen auf die Arme.

  • Pleurapunktionen in liegender Position oder in Rückenlage (z. B. beim beatmeten Patienten) sind möglich, sollten aber besser sonographisch oder CT-gesteuert erfolgen.

Relevante Anatomie

  • Das interkostale neurovaskuläre Bündel liegt entlang der unteren Kante jeder Rippe. Daher muss die Nadel über den oberen Rand der Rippe angeordnet werden, um Schäden an den neurovaskuläre Bündel zu vermeiden.

  • Leber und Milz können bei der Ausatmung bis zum 5. Intercostalraum auf der rechten Seite (Leber) ansteigen und bis zum 9. Intercostalraum auf der linken Seite (Milz).

Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Verfahren und wichtigsten Lehreinheiten

  • Erklären Sie dem Patienten das Vorgehen und holen Sie eine schriftliche Einverständniserklärung ein.

  • Bestätigen Sie das Ausmaß der Pleuraerguss durch Perkussion des Thorax und ziehen Sie eine bildgebendes Verfahren in Betracht; Sonografie am Krankenbett ist sehr hilfreich, wenn verfügbar (2). Wenn der Erguss klein oder gekammert ist, sollte Ultraschall benutzt werden, um die Lage der Flüssigkeit zu identifizieren.

  • Wählen Sie eine Injektionsstelle in der mittleren Schulterlinie am Oberrand des ersten Zwischenrippenraums unterhalb des Ergussspiegels für die Effusion.

  • Markieren Sie die Einstichstelle und bereiten Sie den Bereich mit einem Hautreinigungsmittel wie Chlorhexidin vor und legen Sie eine sterile Abdeckung auf, während Sie sterile Handschuhe tragen.

  • Mit einer 25-Gauge-Nadel, legen Sie eine Quaddel von örtlicher Betäubung über die Einfügemarke. Wechseln Sie zu einer größeren (20- oder 22-Gauge) Nadel und injizieren Sie die Narkose zunehmend tiefer, bis Sie die parietale Pleura erreichen, die am meisten infiltriert werden sollte, weil sie sehr empfindlich ist. Schieben Sie die Nadel weiter vor, bis sich Pleuraflüssigkeit aspirieren lässt, wobei man sich die Eindringtiefe merken sollte.

  • Befestigen Sie einen großkalibrigen (16- bis 19er) Pleurapunktionsnadel-Katheter an einem 3-Wege-Hahn, platzieren sie eine Spritze (30–50 ml) an einem Port des Sperrhahns und bringen Sie das Drainagerohr am anderen Port an.

  • Führen Sie die Nadel während Sie Absaugen entlang der oberen Grenze der Rippe und dringen Sie dann in den Erguss ein.

  • Wenn Flüssigkeit oder Blut abgesaugt wird, legen Sie den Katheter über die Nadel in den Pleuraraum, ziehen Sie die Nadel zurück und lassen den Katheter im Pleuraraum. Während der Vorbereitung für die Einführung des Katheters, sollte die Nadelöffnung während der Inspiration abgedeckt werden, um Eintritt von Luft in den Pleuraraum zu verhindern.

  • Ziehen Sie 30 ml Flüssigkeit in die Spritze zurück und legen Sie die Flüssigkeit in geeignete Tuben und Flaschen zum Testen.

  • Wenn eine größere Menge an Flüssigkeit zu entleeren ist, drehen Sie den Hahn und lassen die Flüssigkeit in einen Sammelbeutel oder eine Flasche fließen. Alternativ, aspirierte Flüssigkeit in einer Spritze, wobei darauf geachtet werden muss, regelmäßig auf den Kolben Druck abzulassen.

  • Wenn eine große Menge von Flüssigkeit (z. B. > 500 ml) abgezogen wird, überwachen Sie Symptome und Blutdruck des Patienten und stoppen Sie die Drainage, wenn der Patient Schmerzen in der Brust, Dyspnoe oder Hypotension entwickelt. Einige Ärzte empfehlen nicht mehr als 1,5 l in 24 h abzuziehen, obwohl es wenig Anzeichen dafür gibt, dass das Risiko eines Reexpansion-Lungenödems direkt proportional zum entnommenem Flüssigkeitsvolumen ist. So kann es für erfahrene Bediener sinnvoll sein, bei ordnungsgemäß überwachten Patienten Ergüsse vollständig in einem Vorgang zu entleeren.

  • Entfernen Sie den Katheter während der Patient den Atem anhält oder auatmet. Tragen Sie einen sterilen Verband auf die Einstichstelle auf.

Nachsorge

  • Gelegentlich Röntgenthorax

  • Analgesie mit oralen NSAR oder Acetaminophen, wenn notwendig

  • Weisen Sie die Patienten an, von jeder Atemnot oder Schmerzen in der Brust zu berichten; Husten ist nach dem Flüssigkeitsentzug üblich und kein Grund zur Besorgnis.

Es war bisher gängige Praxis, nach der Pleurapunktion eine Röntgenthoraxaufnahme anzufertigen, um einen Pneumothorax auszuschließen, die entfernte Flüssigkeitsmenge zu dokumentieren und die Lungenfelder einzusehen, die zuvor durch den Erguss verdeckt wurden. Studien legen jedoch nahe, dass ein Routinethorax bei asymptomatischen Patienten nicht notwendig ist. Ein Röntgenthorax ist bei jedem der Folgenden notwendig:

  • Der Patient wird beatmet

  • Luft wurde abgesaugt

  • Die Nadel wurde mehr als einmal durchlaufen

  • Es entwickeln sich Symptome und Beschwerden eines Pneumothorax

Warnungen und häufige Fehler

  • Achten Sie darauf, die parietale Pleura ausreichend zu betäuben.

  • Achten Sie darauf, die Pleurapunktionsnadel gerade über dem oberen Rand der Rippe einzuführen und nicht unterhalb der Rippe, um die interkostalen Blutgefäße und Nerven am unteren Rand jeder Rippe zu vermeiden.

Tipps und Tricks

  • Wenn Sie die Einstichstelle markieren, verwenden Sie einen Hautmarker oder machen Sie mit einem Stift einen Abdruck, sodass durch die vorbereitende Hautreinigung die Markierung nicht entfernt wird.

Hinweise

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Erfahren Sie

Auch von Interesse

Videos

Alle anzeigen
Pleurapunktion unter Ultraschallkontrolle
Video
Pleurapunktion unter Ultraschallkontrolle
3D-Modelle
Alle anzeigen
Pneumothorax
3D-Modell
Pneumothorax

SOZIALE MEDIEN

NACH OBEN