honeypot link

Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

Therapie der stabilen COPD

Von

Robert A. Wise

, MD, Johns Hopkins University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Nov 2018
Zur Patientenaufklärung hier klicken.
Quellen zum Thema

Die Therapie der chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) umfasst die Behandlung von chronisch stabiler COPD und die Behandlung von Exazerbationen.

Zu den Therapiezielen bei chronisch stabiler COPD gehören Exazerbationsprophylaxe durch

Eine chirurgische Behandlung der COPD ist bei speziellen Patienten indiziert.

Nikotinkarenz

Nikotinkarenz ist sowohl extrem schwierig als auch extrem wichtig; es verlangsamt, stoppt aber nicht die Rate des FEV1-Rückgangs (siehe Abbildung Veränderung in der Lungenfunktion bei Patienten, die das Rauchen aufgegeben haben) und erhöht das langfristige Überleben. Der gleichzeitige Einsatz mehrerer Strategien ist am effektivsten:

  • Etablierung eines Austrittsdatums

  • Techniken zur Verhaltensänderung

  • Gruppensitzungen

  • Nikotinersatztherapie (durch Kaugummi, transdermales Pflaster, Inhalator, Pastille oder Nasenspray)

  • Vareniclin oder Bupropion

  • Ärztliche Ermutigung

Erfolgsraten von >50% nach 1 Jahr wurden noch nicht einmal mit den effektivsten Maßnahmen, wie z. B. dem Einsatz von Bupropion zusammen mit Nikotin-Ersatz oder der alleinigen Verwendung von Vareniclin nachgewiesen.

Veränderungen der Lungenfunktion (Prozentsatz der berechneten FEV1) bei Patienten, die das Rauchen aufgegeben haben, im Vergleich zu denen, die weiterhin rauchen.

Während des ersten Jahres hat sich die Lungenfunktion bei Patienten, die das Rauchen aufgegeben haben, verbessert und bei denen, die weiter geraucht haben, verschlechtert. In der Folge war die Verschlechterung bei denen, die weiter geraucht haben, doppelt so hoch wie bei denjenigen, die aufgehört haben. Die Funktion hat sich bei diejenigen, die rückfällig wurden, verschlechtert und bei den Nichtrauchern verbessert, unabhängig davon, wann die Änderung aufgetreten ist. Basierend auf den Daten von: "Scanlon PD et al: Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease; the Lung Health Study". American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 161:381–390, 2000.

Veränderungen der Lungenfunktion (Prozentsatz der berechneten FEV1) bei Patienten, die das Rauchen aufgegeben haben, im Vergleich zu denen, die weiterhin rauchen.

Medikamentöse Therapie

Die empfohlene medikamentöse Therapie ist in der Tabelle Klassifikation und Behandlung von COPD zusammengefasst.

Inhalative Bronchodilatatoren sind die Hauptstütze der COPD-Therapie; zu den Medikamenten gehören

  • Beta-Agonisten

  • Anticholinergika (Antimuskarinika)

Diese beiden Klassen von Medikamenten sind gleichermaßen effektiv. Patienten mit leichter (Gruppe A—siehe Tabelle Klassifizierung und Behandlung von COPD) Krankheit werden nur behandelt, wenn sie symptomatisch sind. Patienten mit moderater oder schwerer (Gruppen B, C, oder D—siehe Tabelle) COPD sollten regelmäßig Medikamente aus einer oder beider dieser Klassen nehmen, um die Lungenfunktion zu verbessern und die körperliche Leistungsfähigkeit zu erhöhen.

Die Häufigkeit von Exazerbationen können mit der Verwendung von Anticholinergika, inhalativen Kortikosteroiden oder lang wirkenden Beta-Agonisten reduziert werden. Jedoch gibt es keinen überzeugenden Beweis dafür, dass die regelmäßige Verwendung eines Bronchodilatators die Verschlechterung der Lungenfunktion verlangsamt. Die erste Wahl zwischen kurzwirksamen Beta-Agonisten, lang wirksamen Beta-Agonisten, Anticholinergika und einer Kombination aus Beta-Agonisten und Anticholinergika ist oft eine Frage der Anpassung der Kosten und des Komforts an die Präferenzen und Symptome des Patienten.

Bei der Behandlung der chronisch stabilen Erkrankung zu Hause wird die medikamentöse Anwendung mit einem Pulverinhalator oder einem Dosieraerosol einer inhalativen Applikation über einen Vernebler vorgezogen. Vernebler im Patientenhaushalt sind anfällig für Kontaminationen durch unzureichendes Reinigen und Trocknen. Daher sollten Vernebler für Menschen vorbehalten sein, die die Aktivierung eines Dosieraerosols mit der Einatmung nicht koordinieren oder nicht genug inspiratorischen Fluss entwickeln können.

Bei einem Dosieraerosol sollten Patienten lernen, komplett bis zur funktionalen Residualkapazität auszuatmen, das Aerosol langsam bis zur vollständigen Lungenkapazität einzuatmen und vor dem Ausatmen für ca. 3–4 s die Luft anzuhalten. Spacer verbessern die Verteilung des Medikaments in distale Atemwege und erleichtern die Koordination von Einatmung und Bedienung des Dosieraerosols. Manche Spacer warnen d Patienten, wenn sie zu rasch einatmen. Neue oder nicht kürzlich verwendete Dosierinhalatoren erfordern 2 bis 3 Priming-Dosen (verschiedene Hersteller haben leicht unterschiedliche Empfehlungen für das, was als "nicht kürzlich verwendet" bedeutet, variierend von 3 bis 14 Tagen).

Beta-Agonisten

Beta-Agonisten relaxieren die glatte Bronchialmuskulatur und fördern die mukoziliäre Clearance. Salbutamol -Dosieraerosol, 2 Hübe (90–100 mcg/Hub) aus einem Dosieraerosol 4- bis 6-mal/ Tag nach Bedarf inhaliert, ist in der Regel das Mittel der Wahl

Langwirksame Beta-Agonisten werden bei Patienten mit nächtlichen Symptomen bevorzugt oder bei denjenigen, die eine häufige Dosierung zu unbequem finden. Zu den Optionen gehören Salmeterolpulver, 1 Hub (50 mcg) inhaliert zweimal täglich, Indacaterol 1 Hub (75 mcg) einmal täglich (150 mcg einmal täglich in Europa) und Olodaterol 2 Hübe einmal täglich zur gleichen Zeit. Ebenfalls erhältlich sind vernebelte Formen von Arformoterol und Formoterol. Die Pulverinhalation kann bei Patienten, die Probleme mit der Koordination eines Dosieraerosols haben, effektiver sein.

Patienten sollten über die Unterschiede zwischen kurz- und langwirksamen Medikamenten aufgeklärt werden, da die Anwendung von langwirksamen Medikamenten bei Bedarf oder häufiger als 2mal/Tag das Risiko kardialer Arrhythmien erhöhen kann.

Nebenwirkungen treten bei allen Beta-Agonisten auf und umfassen Tremor, Ängstlichkeit, Tachykardie und leichte, vorübergehende Hypokaliämie.

Anticholinergika

Anticholinergika (Antimuskarinika) relaxieren die glatte Bronchialmuskulatur durch kompetitive Hemmung der muskarinen Rezeptoren (M1, M2 und M3).

Ipratropium ist ein kurzwirksames Anticholinergikum; die Dosis beträgt 2–4 Hübe (18 mcg/Hub) aus einem Dosieraerosol alle 4–6 h. Ipratropiumbromid benötigt eine längere Zeit bis zum Wirkungseintritt (innerhalb von 30 min; Wirkungsmaximum nach 1–2 h), sodass häufig gleichzeitig ein Beta-2-Agonist in Form eines Kombinationspräparates oder als separat anzuwendendes Bedarfsmedikament verordnet wird.

Tiotropium ist ein langwirksames quaternäres Anticholinergikum und wird als Pulver inhaliert. Die übliche Dosierung beträgt 1 Hub (18 mcg) 1-mal täglich. Aclidiniumbromid ist als Mehrfach- Pulverinhalator erhältlich. Die Dosierung beträgt 1 Hub (400 mcg/Hub) 2-mal täglich. Umeclidinium kann als eine einmal/Tag- Kombination zusammen mit Vilanterol (einem langwirksamen Beta-Agonisten) in einem Trockenpulver-Inhalator verwendet werden. Glykopyrrolat (ein Anticholinergikum) kann in Kombination mit Indacaterol oder Formoterol (lang wirkende Beta-Agonisten) in einem Trockenpulver oder Dosierinhalator verwendet werden.

Unerwünschte Wirkungen aller Anticholinergika sind Pupillenerweiterung (und das Risiko der Auslösung oder Verschlechterung akuter Engwinkelglaukome), Harnverhalt und Mundtrockenheit.

Inhalative Kortikosteroide

Kortikosteroide sind oft Teil der Behandlung. Inhalative Kortikosteroide scheinen die Entzündungsreaktion der Atemwege zu vermindern, kehren die Downregulation der Beta-Rezeptoren um und hemmen die Produktion von Leukotrienen und Zytokinen. Sie können den stetigen Lungenfunktionsabfall bei Patienten mit COPD, die weiterhin rauchen, nicht aufhalten, verbessern aber bei einigen Patienten die Symptome sowie kurzfristig die Lungenfunktion, wirken additiv mit Bronchodilatatoren und senken die Häufigkeit von Exazerbationen. Sie sind für Patienten mit wiederholten Exazerbationen oder Symptomen trotz optimaler Therapie mit Bronchodilatatoren indiziert. Die Dosierung ist abhängig vom Wirkstoff; Beispiele umfassen Fluticason 500–1000 mcg/Tag und Beclomethason 400–2000 mcg/Tag.

Langzeitnebenwirkungen inhalativer Kortikosteroide bei älteren Menschen sind nicht bewiesen, umfassen jedoch vermutlich Osteoporose, Kataraktbildung und ein erhöhtes Risiko für nichttödliche Pneumonie. Daueranwender sollten deshalb regelmäßig ophthalmologisch und mittels Knochendichtemessungen untersucht und, wenn indiziert, nach Möglichkeit zusätzlich mit Kalzium, Vitamin D und Bisphosphonaten substituiert werden.

Eine Kombinationstherapie mit einem langwirksamen Beta-Agonisten (z. B. Salmeterol) und einem inhalativen Kortikosteroid (z. B. Fluticason) ist bei chronisch stabiler COPD effektiver als die jeweilige Monotherapie.

Oral zu verwendende oder systemische Kortikosteroide sollten in der Regel nicht zur Behandlung der chronisch stabilen COPD eingesetzt werden.

Theophyllin

Theophyllin spielt inzwischen in der Behandlung der chronisch stabilen COPD nur noch eine untergeordnete Rolle, da sicherere und effektivere Medikamente zur Verfügung stehen. Theophyllin vermindert die Spastik der glatten Muskulatur, verbessert die mukoziliäre Clearance, verbessert die Funktion des rechten Ventrikels und senkt pulmonalen Gefäßwiderstand und arteriellen Blutdruck. Seine Wirkungsmechanismen werden nur unzureichend verstanden, unterscheiden sich aber offensichtlich von denen der Beta-2-Agonisten und Anticholinergika. Sein Einsatz zur Verbesserung von Zwerchfellfunktion und Belastungsdyspnoe wird kontrovers diskutiert.

Theophyllin kann bei Patienten eingesetzt werden, die nicht ausreichend auf inhalative Medikamente ansprechen und bei denen sich in einem Therapieversuch eine Besserung der Symptomatik zeigt. Die Serumspiegel sollten gelegentlich kontrolliert werden, insb. wenn der Patient nicht auf die Therapie anspricht, Symptome einer Überdosierung zeigt oder die Einnahme fraglich ist. Retardierte orale Theophyllinpräparate, die seltener eingenommen werden müssen, verbessern die Einhaltung.

Toxische Nebenwirkungen sind häufig und umfassen selbst bei niedrigen Serumspiegeln Schlafstörungen und Magen-Darm-Probleme. Schwere Nebenwirkungen wie supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien und Krampfanfälle treten gehäuft bei Spiegeln > 20 mg/l auf.

Die hepatische Metabolisierung weist eine hohe Variabilität auf und wird durch genetische Faktoren, Rauchverhalten, Leberfunktionsstörungen, Diät und einige Medikamente wie Makrolide, Fluorchinolone und nichtsedierende Histamin2-Blocker beeinflusst.

Phosphodiesterase-4- Inhibitoren

Phosphodiesterase-4-Inhibitoren sind spezifischer als Theophyllin bei pulmonaler Phosphodiesterase und haben weniger Nebenwirkungen. Sie besitzen entzündungshemmende Eigenschaften und sind schwache Bronchodilatatoren. Phosphodiesterase-4-Inhibitoren wie Roflumilast können zusätzlich zu anderen Bronchodilatatoren zur Reduktion von Exazerbationen bei Patienten mit COPD eingesetzt werden. Roflumilast sollte mit einer oralen Dosis von 250 µg einmal pro Tag begonnen und bei Verträglichkeit einmalig auf 500 µg erhöht werden.

Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit, Kopfschmerz und Gewichtsverlust, diese lassen aber mit anhaltendem Gebrauch nach.

Makrolid-Antibiotika

Die Langzeittherapie mit Azithromycin ist ein wirksames Hilfsmittel, um COPD-Exazerbationen bei Patienten zu verhindern, die zu wiederholten oder schweren Exazerbationen neigen, insbesondere bei Patienten, die derzeit nicht rauchen. Eine Dosis von 250 mg p. o. einmal pro Tag hat Wirksamkeit gezeigt. Erythromycin 250 mg p. o. zweimal pro Tag oder dreimal pro Tag wurde ebenfalls als wirksam befunden.

Sauerstofftherapie

Die Langzeit-Sauerstoff-Therapie verlängert das Leben bei Patienten mit COPD, deren PaO2 dauerhaft < 55 mmHg beträgt. Kontinuierliche 24-h-Anwendung ist effektiver als eine nächtliche Gabe über 12 h. Sauerstofftherapie

  • Bringt den Hämatokrit auf ein normales Niveau

  • Verbessert neuropsychologische Faktoren, möglicherweise durch Erleichterung des Schlafes

  • Verbessert pulmonale hämodynamische Anomalien der Lunge

  • Erhöht die Belastungstoleranz bei vielen Patienten.

Sauerstoffsättigung sollte während des Trainings und im Ruhezustand gemessen werden. Ebenso sollte eine Schlafuntersuchung bei Patienten mit fortgeschrittener COPD in Betracht gezogen werden, die die Kriterien einer Langzeit-Sauerstofftherapie nicht erfüllen während sie wach sind (siehe Tabelle Indikationen für eine Langzeit-Sauerstofftherapie bei COPD), aber bei denen trotz der Abwesenheit einer Hypoxämie tagsüber nach klinischer Einschätzung eine pulmonale Hypertonie zu vermuten ist. Nächtliche Sauerstoffgabe kann dann verordnet werden, wenn die Schlafuntersuchung Episoden mit Sättigungen bis zu 88% zeigt. Diese Behandlung verhindert das Fortschreiten der pulmonalen Hypertonie, die Auswirkung auf das Überleben ist jedoch unbekannt. Patienten mit mäßiger Hypoxämie über 88% oder einer Entsättigung durch Training können symptomatisch von Sauerstoff profitieren, aber es gibt keine Verbesserung des Überlebens oder eine Verringerung der Hospitalisierungen (1).

Einige Patienten benötigen eine zusätzliche Gabe von Sauerstoff bei Flugreisen, da der Kabinendruck in Flugzeugen kommerzieller Fluglinien unter dem Luftdruck des Meeresspiegel liegt (oft gleich dem von 1830–2400 m Höhe [6000–8000 ft]). Normokapnische COPD -Patienten mit einem PaO2 > 68 mmHg auf Meereshöhe haben während Flugreisen üblicherweise einen Pa O2 > 50 mmHg und benötigen keinen zusätzlichen Sauerstoff. Alle COPD-Patienten mit einem PaO2 68 mm, Hyperkapnie, signifikanter Anämie (Hkt < 30) oder einer begleitenden kardialen oder zerebrovaskulären Erkrankung sollten bei längeren Flugreisen zusätzlich Sauerstoff erhalten und die Fluglinie bei der Reservierung darüber informieren. Die Fluglinien können zusätzlichen Sauerstoff zur Verfügung stellen und benötigen meistens mindestens 24 h vor dem Abflug entsprechende Informationen, eine ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit und eine Verordnung über den Sauerstoff. Die Patienten sollten ihre eigenen Nasensonden mitbringen, da einige Fluglinien nur Gesichtsmasken zur Verfügung stellen. Es ist Patienten nicht gestattet ihren eigenen flüssigen Sauerstoff mitzubringen oder zu benutzen, aber viele Fluggesellschaften erlauben nun den Gebrauch von tragbaren batteriebetriebenen Sauerstoffkonzentratoren, die zugleich eine geeignete Sauerstoffquelle bei der Ankunft sind.

Tabelle
icon

Indikationen für eine Langzeit-Sauerstofftherapie bei COPD

PaO2 55 mmHg oder SaO2 88%* bei Patienten, die eine optimale medizinische Behandlung für mindestens 30 Tage erhalten

PaO2= 55–59 mmHg oder SaO2 89%* bei Patienten mit Cor pulmonale oder Erythrozytose (HCT > 55%)

Kann für Patienten mit Bewegungs-Entsättigung (exercise desaturation) in Betracht gezogen werden, wenn es eine symptomatische Verbesserung gibt; es gibt jedoch keine Verbesserung des Überlebens oder Krankenhausaufenthaltes. Kann auch für Patienten mit nächtlicher Entsättigung in Betracht gezogen werden.

* Arterielle Sauerstoffwerte werden in Ruhe während des Atmens gemessen.

Patienten, die sich von einer akuten Erkrankung der Atemwege erholen und die die genannten Kriterien erfüllen, sollten Sauerstoff erhalten und erneut nach 60–90 Tagen untersucht werden, während sie Raumluft atmen.

Siehe auch Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. New Engl J Med 375:1617–1627, 2016.

PaO2 = arterieller Sauerstoffpartialdruck; SaO2 = Sauerstoffsättigung.

Sauerstoff-Verabreichung

Sauerstoff wird über eine Nasensonde mit einer Flussrate verabreicht, die ausreicht, den PaO2 > 60 mmHg (Sauerstoffsättigung >90%) zu halten, normalerweise 3 l/min in Ruhe. Sauerstoff wird über elektrisch betriebene Sauerstoff-Konzentratoren, über flüssige Sauerstoff-Systeme oder mit Kompressionsflaschen appliziert. Die stationären Konzentratoren schränken die Mobilität ein, sind aber am preisgünstigsten und werden bei Patienten bevorzugt, die die meiste Zeit zu Hause verbringen. Zusätzlich benötigen diese Patienten für den Fall eines Stromausfalls und zum tragbaren Gebrauch kleinere Reserve-Sauerstoffflaschen. Tragbare Konzentratoren, die eine Mobilität ermöglichen, können für Patienten verwendet werden, die keine hohen Durchflussraten benötigen.

Für Patienten, die viel unterwegs sind, sind Flüssigsauerstoffsysteme zu bevorzugen. Tragbare Behälter mit flüssigem Sauerstoff sind leichter zu tragen und haben eine größere Kapazität als tragbare Flaschen mit komprimiertem Gas. Große Kompressionsflaschen sind die teuerste Alternative, um Sauerstoff bereitzustellen und sollten nur dann angewendet werden, wenn keine anderen Möglichkeiten zur Verfügung stehen. Alle Patienten müssen über die Gefahr des Rauchens bei gleichzeitiger Sauerstoffgabe aufgeklärt werden.

Verschiedene Sauerstoff-erhaltende Hilfsmittel können die vom Patienten verbrauchte Menge O2 reduzieren, entweder durch Verwendung eines Reservoirsystems oder indem O2 nur während der Einatmung freigesetzt wird. Systeme mit diesen Geräten können die Ruhehypoxämie ebenso effektiv korrigieren wie Geräte mit kontinuierlichem Fluss. Geräte mit intermittierendem Fluss sind jedoch möglicherweise nicht so effektiv wie kontinuierlicher Fluss bei übungsassoziierter Hypoxämie.

Impfungen

Alle Patienten mit COPD sollten jährliche Grippeschutzimpfungen erhalten. Wenn der Patient nicht geimpft werden kann oder der vorherrschende Influenzastamm nicht in der aktuellen jährlichen Impfrezeptur enthalten ist, wird manchmal eine prophylaktische Behandlung mit einem Neuroamidasehemmer (Oseltamivir oder Zanamivir) angewendet, wenn ein enger Kontakt zu Influenza-infizierten Personen besteht. Die Behandlung mit einem Neuraminidasehemmer sollte bei den ersten Anzeichen einer Influenza-ähnliche Erkrankung begonnen werden. Alternativ kann Baloxavir Marboxil, ein Endonuklease-Inhibitor, bei Patienten mit einem Alter von ≥ 12 Jahren, die nicht länger als 48 Stunden symptomatisch waren, für unkomplizierte Influenza in Betracht gezogen werden.

Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff und Pneumokokken-Konjugatimpfstoff sollten verabreicht werden, da sie die durch die Bevölkerung erworbene Pneumonie und invasive Pneumokokkeninfektionen bei älteren Erwachsenen reduzieren.

Ernährung

COPD-Patienten besitzen ein Risiko für Gewichtsverlust und Mangelernährung aufgrund eines höheren Energiebedarfs zur Verrichtung der Alltagstätigkeiten; eine im Verhältnis zum Bedarf reduziert Kalorienaufnahme aufgrund von Dyspnoe und die katabole Wirkung von inflammatorischen Zytokinen wie TNF-alpha. Die allgemeine Muskelkraft und die Effizienz der Sauerstoffversorgung sind gestört. Patienten mit einem schlechteren Ernährungszustand haben eine schlechtere Prognose, sodass es umsichtig ist, eine ausgeglichene Ernährung mit ausreichender Kalorienzufuhr in Verbindung mit körperlichem Training zu empfehlen, um Unterernährung und Muskelatrophie zu verhindern oder rückgängig zu machen.

Eine massive Gewichtszunahme sollte vermieden werden, und adipöse Patienten sollten anstreben schrittweise ihre Körperfettmenge zu reduzieren.

Studien zur alleinigen Nahrungsergänzung haben weder Verbesserungen der Lungenfunktion noch solche des Trainingszustands gezeigt. Versuche mit Appetitzüglern, anabolen Steroidhormonen, Wachstumshormonsubstitution und TNF-Antagonisten zur Verbesserung von Mangelernährung, funktionellem Status und der Prognose einer COPD waren enttäuschend.

Pulmonale Rehabilitation

Pulmonale Rehabilitationsprogramme sind Begleitmaßnahmen zur medikamentösen Therapie und dienen der Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Viele Kliniken und Gesundheitseinrichtungen bieten formale multidisziplinäre Rehabilitationsprogramme an. Zu einer pulmonalen Rehabilitation gehören körperliches Training, Schulungen und verhaltenstherapeutische Interventionen. Die Behandlung sollte individuell zugeschnitten sein; Patienten und Angehörige werden über COPD und die medizinischen Behandlungsmöglichkeiten unterrichtet, und die Patienten ermuntert, möglichst viel Eigenverantwortung zu übernehmen.

Der Nutzen einer Rehabilitation besteht in größerer Unabhängigkeit, verbesserter Lebensqualität und höherer körperlicher Belastungsfähigkeit. Üblicherweise verbessern pulmonale Rehabilitationen jedoch nicht die Lungenfunktion. Ein sorgfältig integratives Rehabilitationsprogramm hilft Patienten mit schwerer COPD dabei, mit ihren physiologischen Einschränkungen zu leben, und weckt Erwartungen auf realistische Verbesserungen. Patienten mit schwerer Erkrankung benötigen eine mindestens 3-monatige Rehabilitation, um davon zu profitieren, und sollten anschließend mit Erhaltungsprogrammen weitertrainieren.

Ein Übungsprogramm kann zu Hause, im Krankenhaus oder in Heimen nützlich sein. Mit einem entsprechenden Trainingsplan kann der Abbau der Skelettmuskulatur als Reaktion auf Inaktivität oder längere Krankenhausaufenthalte wegen Lungenversagens verbessert werden. Spezifische Übungen für die Atemmuskulatur sind weniger hilfreich als ein generelles aerobes Training.

Ein typisches Trainingsprogramm beginnt für wenige Minuten mit langsamem Gehen auf einem Laufband oder Fahrradergometer ohne Widerstand. Dauer und Schweregrad der Trainingseinheiten werden über 4–6 Wochen zunehmend gesteigert, bis der Patient ununterbrochen für 20–30 min mit zu bewältigender Dyspnoe belastet werden kann. Patienten mit sehr schwerer COPD können normalerweise so weit trainiert werden, dass sie ein Übungsprogramm von 30 min Gehen mit 2–3 km/h absolvieren können. Das Erhaltungstraining sollte 3 bis 4-mal/Woche absolviert werden, um die Kondition zu erhalten. Dabei wird die Sauerstoff-Sättigung überwacht und nach Bedarf zusätzlicher Sauerstoff zur Verfügung gestellt.

Ein Krafttraining der Arme gegen Widerstand hilft dem Patienten bei seinen täglichen Verrichtungen (z. B. Baden, Anziehen, Hausarbeit). In der Regel liegen die Vorteile dieser Übungen in leichten Verbesserungen bei der Leistungsfähigkeit der Beine, der Ausdauer und des maximalen Sauerstoffverbrauchs.

Patienten sollten Techniken zum Einsparen körperlicher Energie bei täglichen Arbeiten erlernen und ihr Tempo bei Aktivitäten verlangsamen. Über Einschränkungen der Sexualfunktionen sollte offen gesprochen und der Patient hinsichtlich energiesparender Techniken zur Erlangung sexueller Befriedigung beraten werden.

Operative Eingriffe

Die chirurgischen Optionen zur Behandlung einer schweren COPD umfassen

  • Reduktion des Lungenvolumens

  • Selten Lungentransplantation

Operation zur Reduktion des Lungenvolumens

Eine lungenvolumenreduzierende Operation besteht aus Resektion nicht mehr funktioneller emphysematöser Lungenanteile. Dieses Vorgehen verbessert die körperliche Belastbarkeit und die Lebensqualität bei Patienten mit schweren, vorwiegend in den Oberlappen lokalisierten Emphysemen, die trotz pulmonaler Rehabilitation weiterhin eine deutlich eingeschränkte körperliche Belastungsfähigkeit aufweisen. Die Mortalität ist in den ersten 90 Tagen nach einer lungenvolumenreduzierenden Operation erhöht, aber das Überleben liegt bei mehr als 5 Jahren.

Die Wirkung auf eine ABGA ist unterschiedlich und nicht vorhersehbar, aber die meisten Patienten, die vor der Operation Sauerstoff benötigen, brauchen dies auch weiterhin. Die erzielte Verbesserung ist geringer als bei Lungentransplantationen. Die Verbesserung ist vermutlich auf eine Verbesserung der elastischen Rückstellkräfte und der Zwerchfellmechanik zurückzuführen.

Die perioperative Sterblichkeit beträgt ca. 5%. Die am besten geeigneten Kandidaten für eine operative Lungenvolumenreduktion sind Patienten mit einem FEV1 zwischen 20 und 40% des Sollwertes, einer DLCO> 20% vom Sollwert, signifikant beeinträchtigter körperlicher Belastbarkeit, heterogener Lungenerkrankung im CT mit Überwiegen in den Oberlappen, Paco2< 50 mmHg und ohne schwere pulmonale Hypertonie oder koronare Herzerkrankung.

Selten zeigen Patienten Riesenbullae, die funktionelle Lungenanteile komprimieren. Diese Patienten profitieren von einer Resektion der Bullae, die zur Symptomlinderung und Verbesserung der Lungenfunktion führt. Im Allgemeinen verspricht eine Resektion den größten Erfolg bei Patienten mit Bullae, die mehr als ein Drittel des Hemithorax einnehmen, und einem FEV1 von ca. 50% des normalen Sollwertes. Die Verbesserung der Lungenfunktion ist abhängig von der Menge an normalem oder minimal erkranktem Lungengewebe, das durch die resezierten Bullae komprimiert war. Serielle Röntgenthoraces und CT-Aufnahmen sind die nützlichsten Verfahren zur Beurteilung, ob der Funktionsstatus des Patienten auf Kompression normaler Lungenanteile durch Bullae oder auf ein generalisiertes Emphysem zurückzuführen ist. Eine deutlich reduzierte DLCO (< 40% des Sollwertes) zeigt ein ausgedehntes Emphysem an und lässt ein schlechteres postoperatives Ergebnis erwarten.

Selten Lungentransplantation

Die Lungentransplantation kann bei einem oder beiden Lungenflügeln durchgeführt werden. Perioperative Komplikationen scheinen tendenziell niedriger bei Transplantationen eines Lungenflügels zu sein, aber einige Beispiele zeigen, dass sich die Überlebenszeit bei der Transplantation beider Lungenflügel erhöht. Kandidaten für eine Transplantation sind Patienten < 65 Jahre mit einem FEV1 < 25% nach einer Therapie mit Bronchodilatatoren oder mit schwerer pulmonaler Hypertonie. Das Ziel einer Lungentransplantation ist die Verbesserung der Lebensqualität, da die Überlebenszeit nicht zwangsläufig steigt. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach einer Transplantation wegen eines Emphysems liegt bei 45–60%. Lebenslange Immunsuppression mit dem Begleitrisiko von opportunistischen Infektionen ist notwendig.

Endobronchiale Klappen

Endobronchialklappen, die bei ausgewählten Patienten, die keine kollaterale Beatmung in diesen Regionen haben, eine Atelektase von emphysematösen Zielregionen der Lunge verursachen, sind in ausgewählten Zentren verfügbar. Die Platzierung einer Endobronchialklappe ist bei manchen Patienten eine Alternative zur Lungenvolumenreduktion.

Behandlungshinweise

Wichtige Punkte

  • Die Symptome einer chronischen obstruktiven Lungenerkrankung sollen mit vor allem kurzwirksamen Beta-adrenergen Medikamenten gelindert und Exazerbationen mit inhalativen Kortikosteroiden, langwirksamen Beta-adrenergen Medikamenten, langwirksamen Anticholinergika oder eine Kombination aus diesen verringert werden.

  • Patienten sollten durch verschiedene Interventionen ermutigt werden, mit dem Rauchen aufzuhören. (z. B. Änderung des Verhaltens, Selbsthilfegruppen, Nikotinersatztherapie, medikamentöse Therapie).

  • Supportive Therapien sollten optimiert werden (z. B. Ernährungsweise, pulmonale Rehabilitation, körperliche Betätigung).

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Erfahren Sie

Auch von Interesse

SOZIALE MEDIEN

NACH OBEN