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Therapie der akut exazerbierten COPD

Von

Robert A. Wise

, MD, Johns Hopkins University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Nov 2018
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Die Therapie der chronischen obstruktiven Lungenerkrankung COPD umfasst die Behandlung von chronisch stabiler Erkrankung und Exazerbationen.

Die Behandlung der akuten Exazerbationen beinhaltet

  • Sauerstoffzufuhr

  • Bronchodilatoren

  • Corticosteroide

  • Antibiotika

  • Manchmal Beatmungstechniken

Die unmittelbaren Ziele sind Sicherstellung einer ausreichenden Oxygenierung, ein annähernd normaler Blut-pH-Wert, Beseitigung der Atemwegsobstruktion und Behandlung der möglichen Ursachen.

Die Ursache einer akuten Exzerbation ist normalerweise unbekannt, obwohl einige akute Exzerbationen aus bakteriellen oder viralen Infekten resultieren. Rauchen, inhalative Exposition zu Irritanzien und hochgradige Luftverschmutzung tragen auch dazu bei.

Leichte Exazerbationen können bei ausreichender häuslicher Unterstützung oft ambulant behandelt werden. Ältere gebrechliche Patienten und solche mit Begleiterkrankungen, Lungenversagen in der Vorgeschichte oder akuten Veränderungen in der BGA werden zur Beobachtung und Behandlung stationär aufgenommen. Patienten mit lebensbedrohlichen Exazerbationen, die sich in unkorrigierter mittlerer bis schwerer akuter Hypoxämie, akuter respiratorischer Azidose, neu aufgetretenen Arrhythmien oder sich verschlechternder respiratorischer Funktion trotz stationärer Behandlung äußern und die eine Sedierung benötigen, sollten auf die ITS aufgenommen und hinsichtlich ihres respiratorischen Status regelmäßig überwacht werden.

Sauerstoffzufuhr

Viele Patienten benötigen während einer COPD-Exazerbation eine Sauerstoff-Supplementierung, auch wenn sie diese nicht chronisch benötigen. Hyperkapnie kann sich bei Patienten, die Sauerstoff erhalten, verschlechtern. Ursprünglich wurde angenommen, dass diese Verschlechterung um von einer Dämpfung des hypoxischen Atemantriebs herrührt. Jedoch ist eine erhöhte Ventilation/Perfusion (V/Q)-Fehlanpassung wahrscheinlich ein wichtigerer Faktor.

Vor einer Sauerstoffgabe minimiert die pulmonale Vasokonstriktion das V/Q-Missverhältnis durch eine verringerte Perfusion der schlecht belüfteten Bereiche der Lunge. Ein erhöhtes V/Q-Missverhältnis tritt auf, weil die Sauerstoffgabe diese hypoxische pulmonale Vasokonstriktion dämpft.

Der Haldane-Effekt kann auch zu einer Verschlechterung der Hyperkapnie beitragen, obwohl diese Theorie umstritten ist. Der Haldane-Effekt ist eine Abnahme der Hb- Affinität für Kohlenstoffdioxyd, was zu einer erhöhten Mengen an gelöstem Kohlenstoffdioxyd im Plasma führt. Eine Sauerstoff-Gabe wird empfohlen, auch wenn dadurch vielleicht eine Hyperkapnie verschlechtert werden kann. Viele Patienten mit COPD leiden sowohl unter chronischer als auch akuter Hyperkapnie und daher ist eine schwere ZNS-Depression unwahrscheinlich, es sei denn, Paco2 beträgt >85 mmHg. Der Zielwert für Pao2 liegt bei etwa 60 mmHg; höheren Werte bringen wenig Vorteil und erhöhen das Risiko von Hyperkapnie.

Bei Patienten, die zu Hypercarbie neigen (d. h. ein erhöhtes Bicarbonat im Serum kann auf das Vorhandensein einer kompensierten respiratorischen Azidose hindeuten) wird Sauerstoff über Nasal-Prongs oder eine Venturi-Maske verabreicht, sodass er eng reguliert werden kann und der Patient genau überwacht wird. Patienten, deren Zustand verschlechtert sich mit einer Sauerstofftherapie verschlechtert (z. B. Menschen mit schweren Azidose oder ZNS-Depression) benötigen eine Atemunterstützung.

Bei viele Patienten, die zu Hause zum ersten Mal Sauerstoff benötigen, wenn sie aus dem Krankenhaus nach einer Exazerbation entlassen werden, verbessert sich ihr Zustand innerhalb von 30 Tagen und sie brauchen nicht länger zusätzlichen Sauerstoff. Daher sollte die Notwendigkeit für eine Sauerstoffgabe zu Hause 60–90 Tage nach der Entlassung überprüft werden.

Atemunterstützung

Eine nichtinvasive positiv druckunterstützte Beatmung (z. B. CPAP oder BiPAP-Maskenbeatmung) stellt eine Alternative zur vollen maschinellen Beatmung dar. Durch nichtinvasive Beatmungstechniken können Intubationen (Anm. d. Red.: und damit auch deren Komplikationen [insb. ventilatorassoziierte Pneumonien]) verhindert, die Dauer des Krankenhausaufenthalts verkürzt und die Mortalität von Patienten mit schweren Exazerbationen (definiert als pH-Wert < 7,30 bei hämodynamisch stabilen Patienten, die nicht unmittelbar von einem Atemstillstand bedroht sind) gesenkt werden.

Bei Patienten mit weniger schweren Exazerbationen scheinen nichtinvasive Beatmungstechniken keinen Nutzen zu haben. Dennoch können sie bei Patienten mit weniger schweren Exzerbationen indiziert sein, wenn ihre BGA sich trotz medikamentöser oder Sauerstofftherapie verschlechtert oder eine maschinelle Beatmung zur Unterstützung der Atemmuskulatur sinnvoll scheint, die aber keine Intubation zur Kontrolle der Atemwege benötigen oder sediert werden müssen. Patienten mit schwerer Dyspnoe, Hyperinflation, und Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur können durch einen positiven Atemwegsdruck auch eine Erleichterung erfahren. Eine Verschlechterung unter nichtinvasiver Beatmung macht eine invasive mechanische Beatmung notwendig.

Verschlechterung der ABG-Werte, Verschlechterung des psychischen Zustandes und fortschreitende Atemmüdigkeit sind Indikationen für eine endotracheale Intubation und maschinelle Beatmung. Die Einstellungen des Beatmungsgerätes, Behandlungsstrategien und mögliche Komplikationen werden an anderer Stelle ausführlich dargestellt. Risikofaktoren für eine dauerhafte Abhängigkeit (Anm. d. Red.: und ein erschwertes Entwöhnen vom Beatmungsgerät) umfassen ein FEV1 < 0,5 l, permanente BGAs mit einem Pao2 < 50 mmHg und/oder Paco2 > 60 mmHg, schwere Einschränkungen der körperlichen Belastbarkeit und einen schlechten Ernährungszustand. Aus diesem Grund sollte mit Patienten mit einem hohen Risiko ein Gespräch über ihre Wünsche bezüglich Intubation und maschineller Beatmung geführt und dokumentiert (siehe Vorsorgeverfügungen) werden während sie ambulante Patienten in stabilem Zustand sind. Allerdings sollte eine übertriebene Sorge über die mögliche Abhängigkeit einer Beatmung nicht die Behandlung akuter respiratorischer Insuffizienz herauszögern. Viele Patienten, die künstlich beatmet werden, können ihren Gesundheitszustand, den sie vor der Exazerbation hatten zurückerlangen. Eine High-Flow-Nasensauerstofftherapie wurde auch für Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz aufgrund einer COPD-Exazerbation versucht und würde zu diesem Zeitpunkt als experimentell gelten.

Bei Patienten, die länger intubiert werden müssen (z. B. > 2 Wochen), ist eine Tracheotomie indiziert, um Wohlbefinden, Kommunikation und Nahrungsaufnahme zu erleichtern. Mit einem guten multidisziplinären Lungenrehabilitationsprogramm, einschließlich ernährungsphysiologischer und psychologischer Unterstützung, können viele Patienten, die eine längere mechanische Beatmung benötigen, erfolgreich aus einem Beatmungsgerät entfernt werden und zu ihrem früheren Funktionsniveau zurückkehren. Es gibt spezielle Programme für Patienten, die nach einem akuten Lungenversagen beatmungsabhängig bleiben. Einige Patienten können während des Tages ohne Beatmungsgerät bleiben. Patienten mit ausreichender Unterstützung in ihrer häuslichen Umgebung können durch Schulung der Angehörigen manchmal mit dem Beatmungsgerät nach Hause entlassen werden.

Tipps und Risiken

  • Eine übertriebene Sorge über die mögliche Abhängigkeit einer Beatmung sollte nicht die Behandlung akuter respiratorischer Insuffizienz herauszögern. Viele Patienten, die künstlich beatmet werden, können ihren Gesundheitszustand, den sie vor der Exazerbation hatten zurückerlangen.

Medikamentöse Therapie

Beta-Agonisten und Anticholinergika mit oder ohne Kortikosteroide sollten parallel zur O2-Therapie (unabhängig vom Applikationsweg des O2) mit dem Ziel verabreicht werden, die Atemwegsobstruktion rückgängig zu machen. Methylxanthine, früher essenziell in der Therapie der akut exazerbierten COPD, werden nicht mehr verwendet; toxische Nebenwirkungen überwiegen gegenüber den Vorteilen.

Beta-Agonisten

Kurzwirksame Beta-Agonisten sind die Eckpfeiler der medikamentösen Therapie bei akuten Exazerbationen. Das am weitesten verbreitete Medikament ist Salbutamol, 2,5 mg per Vernebler oder 2–4 Hübe (100 mcg/Hub) eines Dosieraerosols alle 2–6 h. Inhalationen eines Dosieraerosols verursachen eine rasche Bronchodilatation; es liegen keine Daten vor, die beweisen würden, dass Vernebler effektiver wirken als die gleiche Dosis, die korrekt mit einem Dosieraerosol eingenommen wird. In Fällen von schwerem, nicht ansprechendem Bronchospasmus können manchmal kontinuierliche Verneblerbehandlungen verabreicht werden.

Anticholinergika

Ipratropiumbromid, ein Anticholinergikum, ist bei akuten COPD-Exazerbationen wirksam und sollte als Dosieraerosol gemeinsam oder alternierend mit Beta-Agonisten verwendet werden. Die Dosierung beträgt 0,25–0,5 mg via Vernebler oder 2–4 Hübe (17–18 mcg/Hub) eines Dosieraerosols alle 4–6 h. Ipratropiumbromid zeigt im Allgemeinen eine ähnlich bronchodilatierende Wirkung wie die in der Regel empfohlene Dosis von Beta-Agonisten.

Der Stellenwert des länger wirksamen Anticholinergika bei der Behandlung akuter Exazerbationen ist nicht geklärt.

Corticosteroide

Eine Kortikosteroidtherapie sollte außer bei leichten Exazerbationen stets sofort begonnen werden. Therapeutische Optionen umfassen Prednison, 30–60 mg p.o. 1-mal täglich über 5 Tage oder in absteigenden Dosierungen über 7–14 Tage und Methylprednisolon, 60–500 mg i.v. 1-mal täglich über 3 Tage und dann über 7–14 Tage ausschleichen. Alternativ scheint eine 5-Tages-Kurs von 40 mg Prednison genauso wirksam zu sein. Diese Medikamente sind in ihrer akuten Wirkung gleichwertig.

Antibiotika

Antibiotika werden bei Exazerbationen von Patienten mit putridem Sputum empfohlen. Einige Ärzte verordnen Antibiotika empirisch, wenn sich die Sputumfarbe ändert oder unspezifische Veränderungen im Röntgenthorax auftreten. Kulturen und Gram-Färbungen sind vor Behandlungsbeginn nicht routinemäßig notwendig, außer wenn ungewöhnliche oder resistente Erreger vermutet werden. (z. B. bei Patienten in stationärer Behandlung, in Heimen oder bei immunsupprimierten Patienten). Es sind Medikamentet, die gegen die Mundflora gerichtet sind, indiziert. Beispiele für Antibiotika, die wirksam sind, sind

  • Trimethoprim/Sulfamethoxazol 160 mg/800 mg p. o.

  • Amoxicillin 250 bis 500 mg p. o. 3-mal täglich

  • Doxycyclin 50 bis 100 mg 2-mal täglich

Diese Antibiotika werden für 7 bis 14 Tage gegeben. Die Auswahl des Antibiotikums sollte von lokalen Resistenzmustern der Bakterien und der Patientenanamnese abhängen.

Sind die Patienten schwer erkrankt oder die Erreger nachweislich resistent, kann ein breiteres Spektrum von 2nd-Line-Medikamenten verwendet werden. Zu diesen gehören Amoxicillin/Clavulansäure, 250–500 mg p.o. 3-mal täglich, Fluorchinolone (z. B. Ciprofloxacin, Levofloxacin), Cephalosporine der 2. Generation von Cephalosporine (z. B. Cefuroxim, Cefaclor) und Breitspektrum-Makrolide (z. B. Azithromycin, Clarithromycin). Diese Antibiotika wirken gegen Beta-Lactamase-produzierende Stämme von Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis, sind aber bei den meisten Patienten erwiesenermaßen nicht wirksamer als die Mittel der ersten Wahl.

Dem Patienten kann beigebracht werden, die Änderung der Sputumfarbe von normal zu putride als Zeichen einer drohenden Exazerbation zu erkennen und selbstständig mit einer 10- bis 14-tägigen Antibiotikakur zu beginnen. Die prophylaktische Dauergabe von Antibiotika wird nur bei Patienten mit zugrunde liegenden strukturellen Lungenveränderungen wie Bronchiektasen und infizierten Bullae empfohlen. Bei Patienten mit häufigen Exazerbationen reduziert die langfristige Verwendung von Makrolid die Häufigkeit von Exazerbationen, kann aber negative Auswirkungen haben.

Weitere Medikamente

Antitussiva, wie Dextromethorphan und Benzonatat, spielen kaum eine Rolle.

Opioide (z. B, Codein, Hydrocodon, Oxycodon) sollte vorsichtig zur Linderung der Symptome eingesetzt werden (z. B. Anfälle von starkem Husten, Schmerzen), insofern dass diese Medikamente einen produktive Husten unterdrücken können, den mentalen Status beeinträchtigen und Verstopfung verursachen.

Versorgung in der Terminalphase

Bei Patienten mit sehr schweren Erkrankungen, ist körperliche Betätigung ungerechtfertigt und Aktivitäten des täglichen Lebens sollten so organisiert sein, dass sie den Energieverbrauch minimieren. Zum Beispiel können Patienten organisieren, dass sie auf einer Etage des Hauses leben, mehrere kleine Mahlzeiten statt weniger großer Mahlzeiten zu sich nehmen und vermeiden Schuhen zu tragen, die gebunden werden müssen. Die Versorgung in der Terminalphase sollte diskutiert werden. Einschließlich, ob die Patienten mechanisch beatmet oder eine palliative Sedierung erhalten sollen, und es sollte für den Fall der Entmündigung des Patienten ein stellvertretender medizinischer Entscheidungsträger festgelegt werden.

Wichtige Punkte

  • Die meisten Patienten mit einer Exazerbation der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) benötigen während einer Exazerbation eine Sauerstoffzufuhr.

  • Eingeatmete kurzwirksame Beta-Agonisten sind der Eckpfeiler der medikamentösen Therapie bei akuten Exazerbationen.

  • Bei akuten Exazerbationen und purulentem Auswurf sollten Antibiotika verwendet werden.

  • Bei Patienten mit einer COPD im Endstadium, sollte die Behandlung für die terminale Phase besprochen werden, einschließlich Präferenzen in Bezug auf mechanische Beatmung und palliative Sedierung.

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