Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

Lädt...

Herzstillstand

Von

Robert E. O’Connor

, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.

Herzstillstand ist das Aufhören der kardialen mechanischen Aktivität, die zum Anhalten des Blutflusses führt. Herzstillstand hindert Blut daran, zu lebenswichtigen Organen zu fließen und sie mit Sauerstoff zu versorgen. Unbehandelt führt dies zum Tod. Plötzlicher Herzstillstand ist die unerwartete Beendigung der Zirkulation innerhalb eines kurzen Zeitraums nach Symptombeginn (manchmal ohne Vorwarnung). Plötzlicher Herzstillstand tritt außerhalb des Krankenhauses in den USA bei mehr als 350.000 Personen im Jahr auf, mit einer Mortalität von 90%.

Atemstillstand und Herzstillstand sind voneinander zu unterscheiden, doch führt das eine unweigerlich zum anderen, wenn es keine Behandlung gibt. (S. auch respiratorische Insuffizienz, Dyspnoe und Hypoxie.)

(Siehe auch die American Heart Association 2017 update und 2013 update der Herzkrankheit und der Schlaganfallstatistik und das statistical update für außerklinischen und stationären Herzstillstand.)

Ätiologie

Beim Erwachsenen ist der plötzliche Herzstillstand meist die Folge einer vorher bestehenden kardialen Erkrankung. Hier ist vor allem die koronare Herzkrankheit zu nennen. Bei einem großen Teil dieser Patienten ist der plötzliche Herzstillstand die Erstmanifestation einer bislang unerkannten kardialen Erkrankung. Zu den anderen Ursachen zählen Kreislaufschock infolge nichtkardiogener Störungen (Lungenembolie, gastrointestinale Blutungen, Traumata), respiratorisches Versagen, metabolische Entgleisungen sowie Überdosierungen von Medikamenten oder Drogen.

Bei Säuglingen und Kindern sind kardiale Ursachen für einen plötzlichen Herzstillstand seltener als bei Erwachsenen. Die Hauptursache für einen plötzlichen Herzstillstand bei Säuglingen und Kindern ist Atemstillstand aufgrund verschiedener Atemwegserkrankungen (z. B. Atemwegsverstopfung, Rauchvergiftung, Ertrinken, Infektion, SIDS). Andere Ursachen für plötzlichen Herzstillstand sind Trauma und Vergiftung.

Pathophysiologie

Infolge des Herzstillstands kommt es zu einer generalisierten Ischämie. Auf zellulärer Ebene laufen dabei Prozesse ab, die die Organfunktion nach einer Reanimation beeinträchtigen. Die wesentlichen Folgen sind die direkte Zellschädigung und das zelluläre Ödem. Besonders nachteilig wirkt sich die Ausbildung von Zellödemen im ZNS aus. Hier besteht nur eine minimale Expansionsmöglichkeit der Hirnmasse, sodass ein Anstieg des intrakraniellen Drucks oft die Folge ist. Damit geht unweigerlich die Minderung der zerebralen Perfusion in der Postreanimationsphase einher. Ein erheblicher Anteil der erfolgreich reanimierten Patienten haben kurzfristige oder langfristige zerebrale Dysfunktionen, die in einer veränderten Aufmerksamkeit (von leichter Verwirrung bis zum Koma) erkennbar sind, wie auch in Krampfanfällen oder einer Kombination aus beidem.

Die Abnahme der ATP-Produktion führt zu einem Verlust der Membranintegrität auf zellulärer Ebene. Es kommt dabei zum Kaliumausstrom sowie zum Einstrom von Natrium und Kalzium. Der deutliche Anstieg intrazellulären Natriums führt zum Zellödem. Die exzessive Erhöhung der Kalziumkonzentration schädigt mitochondriale Strukturen (Unterdrückung der ATP-Produktion). Zugleich steigt der Anfall von Nitratoxiden (somit werden vermehrt schädigende freie Radikale gebildet). Unter bestimmten Umständen fallen auch vermehrt aktivierte Proteasen an, die dann weiterhin schädigend auf Zellen wirken.

Abnormaler Ionenfluss führt auch zu einer Depolarisation von Neuronen, die zur Freigabe von Neurotransmittern führt, von denen einige schädlich sind (z. B. aktiviert Glutamat einen speziellen Kalziumkanal, womit eine Verschlechterung der intrazellulären Kalziumüberlast verschlimmert wird).

Entzündliche Mediatoren (z. B. IL-1B, Tumor-Nekrose-Faktor-alpha) werden gebildet. Einige dieser Mediatoren führen zu Mikrothrombosen und zum Verlust der Gefäßintegrität. Dadurch ergibt sich eine weitere Verstärkung der Ödembildung. Einige Mediatoren lösen Apoptose aus, was zu einem beschleunigten Zelltod führt.

Symptome und Beschwerden

Bei kritisch erkrankten oder gar terminalen Patienten geht dem Herzstillstand meist eine Phase der Verschlechterung des klinischen Zustands voraus. Dabei kommt es zu flacher Atmung, arterieller Hypotonie sowie einer fortschreitenden Eintrübung. Beim plötzlichen Herzstillstand ohne jedes Vorzeichen tritt ein Kollaps ohne Vorwarnung auf. Manchmal ist der Herzstillstand lediglich von einem kurzen Krampfereignis (< 5 Sekunden) begleitet.

Diagnose

  • Klinische Abklärung

  • EKG-Monitor und EKG

  • Manchmal wird auf mögliche Ursachen untersucht (z. B. mittels Echokardiographie, Röntgenthorax oder Sonographie der Brust)

Die Diagnose von Herzstillstand ergibt sich aus den klinischen Zeichen von Apnoe, Pulslosigkeit und Bewusstseinsverlust. Der arterielle Blutdruck ist nicht messbar. Pupillen erweitern sich und reagieren nach einigen Minuten nicht mehr auf Licht.

Der EKG-Monitor zeigt Kammerflimmern (ventrikuläre Fibrillation, VF), eineventrikuläre Tachykardie (VT) oder Asystolie. Gelegentlich finden sich verlangsamte Rhythmusbilder wie etwa eine extreme Bradykardie. Auch hier liegt meist bloße elektrische Aktivität ohne nachweisbare Pulse (PEA oder elektromechanische Entkopplung) oder eben eine extreme arterielle Hypotonie vor, bei der kein peripherer Blutdruck messbar ist.

Der Patient wird auf potenziell behandelbare Ursachen untersucht; eine nützliche Gedächtnisstütze sind die "H's und T's":

  • H: Hypoxie, Hypovolämie, Azidose (Hydrogen ion), Hyperkalämie oder Hypokalämie, Hypothermie, Hypoglykämie

  • T: Einnahme von Tabletten oder Toxinen, Herztamponade, Pneumothorax, Thromboembolie (Lungenembolie) oder Myokardinfarkt, Trauma

Unglücklicherweise bleiben viele dieser Ursächlichkeiten während der Reanimation oft unbekannt. Die bloße klinische Untersuchung des Patienten zusammen mit einer Sonographie und einer Röntgenaufnahme des Thorax kann den Spannungspneumothorax sichern. Eine Sonographie des Herzens kann das Ausmaß der Myokardkontraktionen darstellen; ebenso können mittels Sonographie eine Herzbeuteltamponade, eine massive Hypovolämie („empty heart“), eine Überladung des rechten Ventrikels mit Hinweis auf Lungenembolie, sowie fokal geminderte Herzwandmobilitätsminderungen, die eine myokardiale Infarzierung vermuten lassen, erkannt werden. Schnelle Bluttests am Krankenbett erkennen anomale Kalium- und Glukosewerte. Eine kurze Anamnese durch Familienangehörige kann ggf. auf eine Überdosis hindeuten.

Prognose

Das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus, vor allem bei neurologischer Unversehrtheit, ist ein weit besseres Ergebnis als nur die Rückkehr der spontanen Zirkulation.

Die Überlebensraten variieren erheblich, günstige Faktoren sind:

  • Frühe und effektive kardiopulmonale Reanimation durch Passanten oder Angehörige vor Ort

  • Beobachteter Herzstillstand

  • Herzstillstand im Krankenhaus (insbesondere mit einem Überwachungsmonitor)

  • Initialer Rhythmus des VF oder des VT

  • Frühe Defibrillation (bei VT oder VF nach anfänglicher Herzdruckmassage)

  • Versorgung nach der Reanimation, Kreislaufunterstützung und Zugang zur Herzkatheterisierung

  • Bei Erwachsenen gezieltes Temperaturmanagement (Körpertemperatur von 32 bis 36 ° C) und Vermeidung von Hyperthermie (1, 2)

Wenn viele Faktoren günstig sind (z. B. VF wird auf einer Intensivstation oder Notaufnahme erlebt), können etwa 40% der Patienten bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus überleben. Insgesamt beträgt das Überleben im Krankenhaus (VT/VF und Asystole/PEA) etwa 25%.

Wenn Faktoren gleichmäßig ungünstig sind (z. B. Patienten in Asystolie allein und zu Hause, plötzlicher Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses), ist das Überleben unwahrscheinlich. Insgesamt liegt das berichtete Überleben nach einem außerklinischen Arrest bei etwa 10%.

Nur etwa 10% aller Überlebenden des Herzstillstands haben eine gute ZNS-Funktion bei der Entlassung aus dem Krankenhaus.

Prognose Referenzen

Behandlung

  • Kardiopulmonale Reanimation

  • Wenn möglich, Behandlung der zugrunde liegenden Ursache

  • Pflege nach der Reanimation

Entscheidende Bedeutung kommt dabei dem raschen Einschreiten zu.

(Siehe auch die American Heart Association Richtlinien für Herz-Lungen-Wiederbelebung und kardiovaskuläre Notfallversorgung.)

Die kardiopulmonale Reanimation (CPR) ist eine bewährte Reaktion auf einen Herzstillstand; die rasche Einleitung einer ununterbrochenen Herzdruckmassage ("Hart und schnell drücken") und eine frühe Defibrillation von Patienten, die ein VF oder eine VT haben (häufiger bei Erwachsenen) sind die Schlüssel zum Erfolg.

Bei Kindern, die meist asphyxiale Ursachen von Herzstillstand haben, ist der vorhandene Rhythmus in der Regel eine Bradyarrhythmie, gefolgt von einer Asystolie. Allerdings kommen etwa 15–20% der Kinder (vor allem, wenn dem plötzlichen Herzstillstand keine respiratorischen Symptome vorausgegangen sind) mit einer VT oder VF in die Behandlung und erfordern ebenfalls eine rasche Defibrillation. Die Inzidenz von VF als erstem aufgezeichneten Rhythmus erhöht sich bei Kindern > 12 Jahre.

Derartige primäre Ursachen müssen umgehend behandelt werden. Finden sich nun in einer solchen Situation keine behandelbaren Zustände, aber noch nachweisbare Herzaktionen oder Pulse, muss man von einem schwerwiegenden Schockzustand ausgehen und umgehend mit der intravenösen Volumensubstitution (z. B. 1 l 0,9%ige Kochsalzlösung, Blutkonserve, oder eine Kombination) beginnen. Wenn eine Antwort auf die i.v. Flüssigkeitsgabe unzureichend ist, geben die meisten Ärzte eine oder mehrere Vasopressoren (z. B. Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin, Vasopressin), allerdings gibt es keine festen Beweise, dass sie die Überlebenswahrscheinlichkeit verbessern.

Neben der Behandlung der Ursache umfasst die postresuszitative Behandlung typischerweise Methoden zur Optimierung der Sauerstoffzufuhr, eine schnelle Koronarangiographie bei Patienten mit Verdacht auf kardiale Ätiologie und ein gezieltes Temperaturmanagement (32 bis 36 ° C bei Erwachsenen) sowie eine therapeutische Normothermie (36 bis 37,5 ° C) bei Kindern und Kleinkindern–3, 4).

Behandlungshinweise

Weitere Informationen

  • American Heart Association 2017 update von Herzkrankheits- und Schlaganfallstatistiken

  • American Heart Association 2013 update von Herzkrankheits- und Schlaganfallstatistiken

  • American Heart Association statistisches Update für außerklinischen und stationären Herzstillstand

  • American Heart Association Richtlinien für Herz-Lungen-Wiederbelebung und Herz-Kreislauf-Notfallversorgung

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Erfahren Sie

Auch von Interesse

Videos

Alle anzeigen
How to do the Heimlich Maneuver in the Conscious Adult
Video
How to do the Heimlich Maneuver in the Conscious Adult
How To Do Defibrillation In An Adult
Video
How To Do Defibrillation In An Adult

SOZIALE MEDIEN

NACH OBEN