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Gefäßzugänge

Von

Soumitra R. Eachempati

, MD, Weill Cornell Medical College, New York Presbyterian Hospital

Inhalt zuletzt geändert Jan 2017
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Quellen zum Thema

Es gibt eine ganze Reihe von Verfahren zur Anlage eines Gefäßzugangs.

Periphere Venenkatheter

Die meisten Patienten, für die eine intravenöse Gabe von Flüssigkeit oder Medikamenten erforderlich wird, können mit einem perkutanen peripheren Venenzugang ausreichend versorgt werden. Sofern die perkutane Punktion einer Vene nicht durchführbar ist, kann eine Venae sectio in Betracht gezogen werden. Hierzu wählt man typischerweise die V. cephalica des Armes oder die V. saphena in Höhe der Knöchelregion. Allerdings ist eine Venae sectio aufgrund der Popularität peripher eingeführter Zentralkatheter (PICC)-Linien und Intraossärer Linien bei Erwachsenen und Kindern selten notwendig.

Übliche Komplikationen (z. B. lokale Infektionen, Venenthrombose, Thrombophlebitis, Flüssigkeitsextravasate in das Interstitium) können durch sorgfältiges Vorgehen und akribische Beachtung steriler Kautelen während Anlage und Neuanlage sowie durch das Entfernen der Venenzugänge nach 72 h reduziert werden.

Katheterisierung zentraler Venen

Patienten, die einen sicheren und längerfristig notwendigen Gefäßzugang benötigen (z. B. zur Antibiotikabehandlung, Chemotherapie oder parenteralen Ernährung), und solche mit schlechtem peripherem venösem Zugang benötigen einen zentralen Venenkatheter (ZVK). Der ZVK ermöglicht die Infusion auch solcher Lösungen, deren periphervenöse Applikation zu Irritationen der entsprechenden Gefäße führen würde. Zudem ist mit Hilfe eines ZVK ein Monitoring des zentralvenösen Drucks durchführbar (ZVD).

Der ZVK kann über die V. jugularis, V. subclavia oder V. femoralis oder über die peripheren Venen des Oberarms (PICC-Linie) eingefügt werden. Obwohl die Art des Katheters und die ausgewählte Platzierung oft basierend auf den vorliegenden klinischen Charakteristika und Patienteneigenschaften bestimmt werden, werden ein Jugularkatheter oder eine PICC-Linie in der Regel gegenüber eines ZVK in der V. subclavia (mit einem stärkeren Blutungs- und Pneumothorax-Risiko verbunden) oder V. femoralis (mit einem höheren Infektionsrisiko verbunden) bevorzugt. Während eines kardialen Arrests tritt die Medikamentengabe via Femoralkatheter oft nur schwer in die supradiaphragmale Zirkulation ein. Dies ist durch den Anstieg des intrathorakalen Drucks bedingt, der durch die Reanimationsmanöver hervorgerufen wird. In solchen Fällen ist der Zugang mithilfe eines Subclavia- oder Jugularis-interna-Katheters zu bevorzugen.

Eine Ultraschallkontrolle bei der Platzierung von Linien in der V. jugularis interna und PICC-Linien wird nun standardmäßig durchgeführt und verringert das Komplikationsrisiko. Eine Koagulopathie sollte, wenn möglich, vor der Einführung des ZVK korrigiert werden. Zudem sollte die Einführung über die V. subclavia bei Patienten mit unkorrigierter Koagulopathie nicht durchgeführt werden, da die Stelle der Blutabnahme nicht beobachtet oder gestaucht werden kann.

Vorgehensweise

Zentralvenöse Katheter werden unter sterilen Bedingungen und in Lokalanästhesie (z. B. mit 1%igem Lidocain) in einer Abfolge klar definierter Schritte angelegt:

  • Nadeleinstich des Zielgefäßes

  • Einführung eines Führungsdrahtes durch die Nadel

  • Entfernung der Nadel

  • Einführung und dann Entnahme eines Gewebe-Dilatators über den Führungsdraht

  • Platzierung des ZVK über den Führungsdraht in das Zielgefäß mit anschließender Entfernung des Führungsdrahtes

Der Katheter wird mit Kochsalzlösung durchgespült und an der angebrachten Stelle eingenäht. Zudem wird ein Okklusivverband angebracht. Bei ZVKs in der V. jugularis und V. subclavia wird ein Röntgenthorax durchgeführt, um zu bestätigen, dass die Spitze des ZVKs an der Verbindungsstelle zwischen der V. cava superior und dem rechten Vorhof (der Katheter kann vor- oder zurückgezogen werden, wenn er nicht an der richtigen Position ist), und zu bestätigen, dass kein Pneumothorax aufgetreten ist. Um kardiale Arrhythmien zu vermeiden, sollte der Arzt Katheter, die bis in den rechten Vorhof oder Ventrikel vorgeschoben worden sind, so weit zurückziehen, bis ihre Spitze im Bereich der V. cava superior liegt.

Perkutane Katheter der Femoralregion müssen unterhalb des Ligamentum inguinale eingeführt werden. Eine Kompression dieser Gefäße von außen ist nahezu unmöglich. Andernfalls kann es zu Rissverletzungen der V. iliaca externa oder der Arterie kommen und damit zu einer retroperitonealen Blutung.

Um das Risiko einer Venenthrombose oder einer Kathetersepsis zu reduzieren, sollte der Arzt einen zentralvenösen Katheter möglichst bald wieder entfernen. Die Hauteintrittsstelle muss sorgfältig gereinigt und täglich auf mögliche Infektionszeichen hin untersucht werden. Sofern Hinweise auf eine lokale oder systemische Infektion vorliegen, muss der Katheter entfernt oder neu angelegt werden. Möglicherweise reduziert sich so das Risiko der bakteriellen Katheterkolonisation. Einige Kliniker halten es für sinnvoll, bei Patienten mit Sepsis oder anhaltendem Fieber zentralvenöse Katheter in regelmäßigen Intervallen (z. B. alle 5–7 Tage) auszuwechseln. (Siehe auch Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections auf der CDC-Website.)

Punktion der V. subclavia.

Diese Abbildung zeigt die Handposition während der subclavialen Venenpunktion (infraklavikulärer Zugang).

Punktion der V. subclavia.

Komplikationen

Zentralvenöse Katheter können zu zahlreichen Komplikationen Anlass geben (siehe Tabelle: Komplikationen im Zusammenhang mit zentralvenösen Kathetern). Ein Pneumothorax findet sich bei 1% der Patienten nach ZVK-Anlage. Vorhof- oder Ventrikelarrhythmien treten häufiger bei der Einführung der Katheter auf, sind aber in den meisten Fällen selbstlimitierend und verschwinden, sobald der Führungsdraht oder der Katheter selbst aus dem Herzen zurückgezogen wird. Die Inzidenz einer bakteriellen Katheterkolonisation ohne systemische Infektion liegt bei etwa 35%. Eine wirkliche Sepsis dagegen tritt bei 2–8% der Katheteranlagen auf. (Siehe auch Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections auf der CDC-Website.) Katheterbedingte Venenthrombosen sind eine zunehmend bekannte Komplikation, insbesondere in den oberen Extremitäten. Selten erfordert eine versehentliche arterielle Katheterisierung die chirurgische Reparatur der Arterie. Hydrothorax und Hydromediastinum können bei extravaskulärer Position des Katheters entstehen. Ein Katheterschaden der Trikuspidalklappe, eine bakterielle Endokarditis, Luft- und Katheterembolien sind seltene Komplikationen.

Tabelle
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Komplikationen im Zusammenhang mit zentralvenösen Kathetern

Komplikation

Mögliche Spätfolgen

Häufig

Karotisarterienverletzung

Blutungen, Atemwegskomplikationen, neurologische Komplikationen (z.B. Schlaganfall)

Punktion von Pleura oder Lunge

Punktion der Vene, die zu einem Leck führt

Blutung, Flüssigkeitsextravasate, hämodynamische Verschlechterung

Subclavia-, Carotis- oder Oberschenkelarterienverletzung

Blutung, Perfusionsstörungen der Extremität, Hämothorax, hämodynamische Verschlechterung

Thrombose

Gliedmaßenödem

Seltener

Luftembolie

Arrhythmien

Herzstillstand

Verletzung des Plexus brachialis

Nachteilige Folgen für betreffende Extremität

Erosion durch den Katheter

Blutung, Flüssigkeitsextravasate, hämodynamische Verschlechterung

Infektion

Verletzung von Klavikula, Rippen oder Wirbeln

Verletzung von Lymphgefäßen

Chylothorax

Herzklappenschädigung

Arterielle Katheterisierung

Der Gebrauch automatischer nichtinvasiver Blutdruckgeräte hat den Einsatz von arteriellen Kathetern zur alleinigen Blutdruckmessung nahezu überflüssig gemacht. Dennoch haben arterielle Katheter ihre Indikation bei instabilen Patienten, bei denen eine Blutdruckmessung von Minute zu Minute erforderlich ist und die zudem häufig arterielle Blutgasanalysen benötigen. Zu den Indikationen gehören der refraktäre Schock und die respiratorische Insuffizienz. Oft ist der Blutdruck bei Messung durch einen arteriellen Katheter etwas höher als bei der Ermittlung per Sphygmomanometrie. Die Steilheit des initialen Anstiegs, der maximale systolische Druck und die Pulswelle nehmen zu, je weiter distal der Messort gelegen ist. Der diastolische und mittlere arterielle Druck hingegen werden geringer. Gefäßverkalkungen, Atherosklerose, proximale Okklusion und Position der Extremitäten haben Einfluss auf die mit einem arteriellen Katheter ermittelten Werte.

Vorgehensweise

Arterielle Katheter werden unter sterilen Bedingungen und unter Lokalanästhesie (z. B. 1%iges Lidocain) angelegt. Typischerweise werden sie perkutan in die Aa. radialis, femoralis, axillaris, brachialis, dorsalis pedis und (bei Kindern) auch temporalis eingeführt. Die A. radialis wird am häufigsten punktiert. Die Wahl der Femoralarterie hat zwar ein geringeres Maß an Komplikationen, sollte aber unbedingt vermieden werden, wenn Bypass-Operationen vorausgegangen sind. Grund ist die mögliche Verletzung des Bypass-Transplantats. Ebenso sollte sie nicht bei vaskulärer Insuffizienz punktiert werden, um nicht einer Ischämie den Weg zu bereiten. Eine Ultraschallkontrolle kann in schwierigen Fällen hilfreich sein.

Vor der arteriellen Kanülierung kann mithilfe des Allen-Tests bestimmt werden, ob ein suffizienter ulnarer Kollateralfluss vorhanden ist, durch den bei Okklusion der Radialarterie die Hand hinreichend perfundiert werden kann. Die Durchführung dieses klinischen Tests erfolgt durch digitale Kompression der Radial- und der Ulnararterie, um dadurch ein Abblassen der Hand zu erwirken, das durch Freigabe einer der beiden Arterien mit einer Hyperämie beantwortet wird. Wenn die Reperfusion nicht innerhalb von 8 s nach Aufheben der ulnararteriellen Kompression zustande kommt, sollte die arterielle Kanülierung nicht vorgenommen werden oder eine andere Platzierung ausgewählt werden.

Komplikationen

An allen Punktionsorten kann es zu Blutung, Infektion, Thrombose und distaler Embolisierung kommen. Ergeben sich Zeichen einer lokalen oder systemischen Infektion, sollten die Katheter umgehend entfernt werden.

Zu den Komplikationen bei der Punktion der A. radialis gehört die Ischämie der Hand und des Unterarms als Folge von Thrombose oder Embolie, Intimadissektion oder Gefäßspasmen an der Punktionsstelle. Das Risiko einer arteriellen Thrombosierung ist in einer kleinlumigen Arterie (daraus ergibt sich die höhere Inzidenz bei Frauen) und mit zunehmender Liegedauer der Kanüle höher. Verschlossene Arterien rekanalisieren sich jedoch fast immer nach Entfernung des Kathetermaterials.

Zu den Komplikationen im Bereich der Femoralarterien gehört die Embolie mit atheromatösem Material im Zuge der Einführung des Katheterdrahtes. Die Inzidenz von Thrombosierung und distaler Ischämie ist deutlich geringer als bei der Kanülierung der radialen Arterien.

Bei Punktion der Axillararterien kann es zu Hämatomen kommen, die zwar selten sind, jedoch bei Auftreten eine schnelle Entlastung erforderlich machen. Andernfalls droht die Kompression des Plexus brachialis mit den Folgen einer permanenten peripheren Neuropathie. Beim Durchspülen des Axillariskatheters kann Luft oder auch ein Gerinnsel eingeschwemmt werden. Um die neurologischen Folgen dieser Embolisierung zu verhindern, sollte der Kliniker die linke Axillararterie wählen (die Aufzweigung der linken A. axillaris liegt weiter distal zu den Karotiden).

Intraossäre Infusion

Jede Infusionslösung und jeder Wirkstoff, der routinemäßig intravenös verabreicht wird (dazu zählen auch die Blutprodukte), kann auch über eine stabile Nadel gegeben werden, die in die Markhöhle bestimmter langer Röhrenknochen eingeführt wurde. Die so verabreichten Flüssigkeiten erreichen die zentrale Zirkulation ebenso schnell wie bei intravenöser Gabe. Diese Technik wird häufiger bei Säuglingen und Kleinkindern genutzt, bei denen ein peripherer oder zentralvenöser Zugang (insbesondere in einer Situation mit Schock oder Herzstillstand) recht schwer anzulegen sein kann. Bei diesen Patienten ist die Kortikalis dünn und leicht punktierbar. Jedoch kann diese Technik bei älteren Patienten an verschiedenen Stellen (z. B. Sternum, proximale Tibia, Humerus) über Spezialvorrichtungen (z. B. druckbelastete Einstichvorrichtung, Bohrvorrichtung), die jetzt leichter verfügbar sind, durchgeführt werden. Deswegen werden intraossäre Infusionen bei Erwachsenen immer häufiger angewandt.

Intraossäre Liefersysteme sollten innerhalb von 24 h nach Einführung oder sobald wie möglich nach der Herstellung peripheren oder zentralen i.v. Zugriffs entfernt werden.

Intraossäre Einstichtechnik.

Finger und Daumen des Arztes legen sich zur Stabilisierung um die proximale Tibia. Die Hand sollte nicht direkt hinter der Einstichstelle platziert werden (um eine Selbstpunktion zu vermeiden). Stattdessen kann ein Handtuch hinter das Knie platziert werden, um es zu unterstützen. Der Arzt hält die Nadel fest in der anderen Hand, wobei er die Spitze ein wenig entfernt von Gelenkspalt und Wachstumsfuge lenkt. Die Nadel wird mit mäßigem Druck und einer Drehbewegung eingeführt und angehalten, sobald ein Geräusch das Durchstoßen der Kortikalis anzeigt. Einige Nadeln haben eine Kunststoffhülse, die sich anpassen lässt, um zu verhindern, dass sie zu tief in den Knochen hinein oder durch den Knochen hindurch geschoben werden.

Intraossäre Einstichtechnik.

Vorgehensweise

Es wird eine speziell für diese Art der Punktion geeignete Nadel mit entsprechendem Griff verwendet. Beide Stellen müssen desinfiziert und steril abgedeckt werden. Die bevorzugte Punktionsstelle bei Kindern ist die proximale Tibia und das distale Femur. Zur tibialen Punktion wird die Nadel auf der breiten, flachen, anteromedialen Knochenoberfläche etwa 1–2 cm distal des Tibiahöckers aufgesetzt. Beim Femur liegt die Punktionsstelle 3 cm oberhalb des lateralen Kondylus in der Mittellinie. Bei älteren Kindern kann die mediale Oberfläche der Tibia 2 cm kranial des Malleolus medialis möglicherweise günstiger sein. Bei Erwachsenen kann auch der obere Humerus verwendet werden.

Für alle Punktionsorte gilt, dass die Nadel mit einer drehenden und bohrenden Bewegung eingeführt wird. Der Nadelschaft wird unter sterilen Bedingungen mit einer Fingerspitze auf der Hautoberfläche abgestützt, sodass weiteres Vorschieben unter ständiger Kontrolle möglich ist und die Bewegung sofort angehalten werden kann, wenn die Kortikalis durchstoßen ist. Nach Eindringen in die Markhöhle wird der Mandrin entfernt und die Infusion angeschlossen. Es stehen mehrere halbautomatische Infusionsgeräte zur Verfügung, einschließlich federkraft- und batteriebetriebener Geräte.

Komplikationen

Bei unzureichender Kontrolle der punktierenden Nadel kann diese bis in die gegenüberliegende Kortikalis eindringen. Dann ist es möglich, dass die Infusionslösung vor allem in das Weichteilgewebe appliziert wird. In solchen Fällen muss eine erneute Punktion an einem anderen Knochen vorgenommen werden. Eine Osteomyelitis als Spätfolge ist eine seltene Komplikation, die in < 2–3% der Fälle auftritt. Schädigungen der Wachstumsfugen sind bislang nicht berichtet worden. Zu den weiteren Komplikationen gehören Blutungen und die Ausbildung eines Kompartmentsyndroms.

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