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Überblick über Rickettsiose und verwandte Infektionen

Von

William A. Petri, Jr

, MD, PhD, University of Virginia School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Feb 2017
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Quellen zum Thema

Rickettsienkrankheiten (Rickettsiosen) und verwandte Krankheiten (Anaplasmose, Ehrlichiose, Q-Fieber, Buschfieber) werden durch eine Gruppe gramnegativer, obligat intrazellulärer kokkoider Stäbchenbakterien hervorgerufen. Alle, außer Coxiella burnetii, haben einen Arthropodenvektor. Die Symptome bestehen gewöhnlich aus plötzlichem Fieber mit heftigen Kopfschmerzen, Krankheitsgefühl, Entkräftung und, in den meisten Fällen, einem charakteristischen Hautausschlag. Die Verdachtsdiagnose wird klinisch gestellt und durch Immunfluoreszenzassy oder PCR bestätigt. Die Behandlung erfolgt mit Tetrazyklinen oder-außer bei Anaplasmose und Ehrlichiose - mit Chloramphenicol.

Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, und Coxiella spp. galten früher als zur selben Familie gehörig, aber aufgrund von genetischer Analyse werden sie jetzt als getrennte Einheiten betrachtet. Obwohl diese Gruppe von Erregern lebende Zellen zum Wachstum benötigen, sind sie echte Bakterien, da sie metabolische Enzyme und eine Zellwand besitzen, Sauerstoff nutzen und empfindlich auf Antibiotika sind.

Diese Organismen haben in der Regel ein Tierreservoir und einen Arthropodenvektor. Ausnahmen sind R. prowazekii, für die Menschen das wichtigste Reservoir sind, und C. burnetii die keinen Arthropodenvektor benötigen. Spezifische Vektoren, Reservoire und endemischen Gebieten sind sehr unterschiedlich (siehe Tabelle: Erkrankungen durch Rickettsia, Orientia, Ehrlichia , Anaplasma , und Coxiella Spp).

Es gibt viele Rickettsien, aber 3 verursachen die meisten menschlichen Rickettsieninfektionen:

  • R. rickettsii

  • R. prowazekii

  • R. typhi

Tabelle
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Erkrankungen durch Rickettsia, Orientia, Ehrlichia , Anaplasma , und Coxiella Spp

Krankheit

Erreger

Ausschlag oder Schorf

Vektor

Endemische Region

Typhus

Rickettsia prowazekii

Rumpf bis Extremitäten

Kann bei Brill-Zinsser Krankheit fehlen

Kein Schorf

Körperläuse:

Weltweit

R. typhi, R. felis

Rumpf bis Extremitäten

Kein Schorf

Rattenfloh, Katzenflohs

Weltweit

Buschfieber

Orientia tsutsugamushi (vormals R. tsutsugamushi)

Trunk an Extremitäten

Schorf vorhanden

Trombicullade-Milbenlarven (Milbenlarven)

Asia-pazifischer Raum, begrenzt durch Japan, Korea, China, Indien und Nordaustralien

Fleckfieber

R. rickettsii

Rumpf bis Extremitäten

Kein Schorf

Schildzecken (hart), einschließlich Dermacentor andersoni ("wood tick"), vor allem im Westen der USA und D. variabilis („dog tick“) vor allem in den östlichen und südlichen USA

Westliche Hemisphäre, darunter ein Großteil der USA (außer Maine, Hawaii und Alaska); Mittel- und Südamerika

R. sibirica

Rumpf, Extremitäten, Gesicht

Vielfältiger Schorf vorhanden

Schildzecken

Armenien, Zentralasien, Sibirien, Mongolei, China

Queensland-Zeckentyphus

R. australis

Rumpf, Extremitäten, Gesicht

Schorf vorhanden

Schildzecken

Australien

Afrikanisches Zeckenbissfieber

R. africae

Vielfältiger Schorf an den Extremitäten und an den Stellen der Zeckenbisse

Schildzecken

Afrika südlich der Sahara, Westindischen Inseln

Mittelmeer-Fleckfieber (Boutonneuse-Fieber)*

R. conorii

Rumpf, Extremitäten, Gesicht

Schorf vorhanden

Rhipicephalus sanguineus(braune Hundezecke)

Afrika, Indien, Südeuropa, Naher Osten in der Nähe vom Mittelmeer, Schwarzes und Kaspisches Meeres

R. akari

Rumpf, Extremitäten, Gesicht

Schorf vorhanden

Milben

USA, Russland, Korea, Afrika

R. parkeri Rickettsiose

R. parkeri

Schorf vorhanden

Golfküstenzecke (Amblyomma maculatum)

Südliche USA, Südamerika

Monozytäre Ehrlichiose

Ehrlichia chaffeensis

Ungewöhnlich, aber häufiger bei Kindern

Kein Schorf

Zecken (A. americanum, auch als Schildzecke bekannt)

Südosten und Süden der USA

Granulozystische Anaplasmose

Anaplasma phagocytophilum

Keine

Kein Schorf

Zecken (Ixodes scapularisim Osten und mittleren Westen der USA, I. pacificus im Westen der USA möglich I. ricinus in Europa)

In der USA im Nordosten, mittleren Atlantik, oberen Mittelwesten und an der Westküste; Europa

Q-Fieber

Coxiella burnetii

Selten, aber häufiger bei Kindern

Kein Schorf

Keine Vektoren notwendig

Weltweit

* Oft benannt nach dem Gebiet, in dem sie vorkommt (z. B. Indischer Zeckentyphus, Marseille-Fieber).

Symptome und Beschwerden

Rickettsien vermehren sich an der von Arthropoden befallenen Körperregion und führen oft zur Bildung einer lokalen Läsion (Kruste). Sie dringen in die Haut oder Schleimhäute, einige (R. rickettsii) vermehren sich in den Endothelzellen der kleinen Blutgefäße, was zu Vaskulitis führt und andere replizieren sich in weißen und roten Blutzellen (Ehrlichia sp in Monozyten, Anaplasma sp in Granulozyten).

Eine regional Lymphadenopathie tritt häufig zusammen mit einer Infektion durch Orientia sp oder Mitglieder der Fleckfieber-Gruppe auf (mit Ausnahme R. rickettsii).

Die von R. rickettsii verursachte Endovaskulitis führt zu einem petechialen Exanthem (aufgrund von fokalen Blutungsarealen), zu Zeichen einer Enzephalitis und Gangrän der Haut und Gewebe.

Schwer an einer Rickettsiose der typhösen oder „Spotted-fever“-Gruppe erkrankte Patienten können Ekchymosen und Hautnekrosen, Ödeme (aufgrund von ansteigender vaskulärer Permeabilität), digitales Gangrän, Kreislaufkollaps, Schock, Oligurie, Anurie, Azotämie, Anämie, Hyponatriämie, Hypochlorämie, Delirium und Koma aufweisen.

Diagnose

  • Klinische Symptomatik

  • Biopsie von Hautausschlag mit fluoreszierender Antikörperfärbung, um den Erreger zu erkennen

  • Akute und laufende serologische Untersuchungen (serologische Untersuchungen sind akut nicht sinnvoll)

  • PCR

Rickettsieninfektionen von anderen differenzieren

Rickettsiosen und verwandte Krankheiten müssen von anderen akuten Infektionen differenziert werden, insbesondere von einer Meningokokkämie und Röteln. Anamnestische Hinweise auf Laus - oder Flohkontakte, Zeckenstiche oder Aufenthalt in einem bekannten Endemiegebiet sind wertvoll, liegen aber oft nicht vor. Ärzte sollten speziell nach Reisen in ein endemisches Gebiet innerhalb der Inkubationszeit der Krankheit fragen.

Die klinische Symptomatik kann bei der Unterscheidung der Krankheiten hilfreich sein.

  • Meningokokkämie: Das Exanthem kann bei der subakuten Form rosa, makulär, makulopapulär oder petechial, bei der fulminanten Form petechial-konfluierend oder ekchymotisch sein. Das Exanthem entwickelt sich bei einer akuten Meningokokkenkrankheit rasch und ist, wenn es ekchymotisch ist, meist palpatorisch weich.

  • Rubeola: Das Exanthem beginnt im Gesicht, breitet sich dann auf den Körperstamm und die Arme aus und konfluiert rasch.

  • Röteln: Das Exanthem bleibt meist diskret. Eine retroaurikuläre Lymphknotenvergrößerung und fehlende Toxizität sprechen für eine Rubella.

Differenzierung zwischen Rickettsienerkrankungen

Rickettsiosen müssen auch untereinander unterschieden werden. Die klinische Symptomatik erlaubt eine teilweise Differenzierung, aber die Überlappung ist beträchtlich.

  • Rocky-Mountain-Fleckfiebers (RMSF): Das Exanthem erscheint meist ca. am 4. Fiebertag als bleiche Makulae an den Extremitäten und wird im Rahmen der Ausbreitung auf den Körperstamm, die Handflächen und Fußsohlen über mehrere Tage hinweg allmählich petechial. Einige Patienten mit RMSF entwickeln aber auch kein Exanthem. Eine Vaskulitis entwickelt sich oft. Sie kann Haut, Unterhautgewebe, ZNS, Lunge, Herz, Nieren, Leber oder Milz beeinflussen.

  • Epidemischer Typhus: Das Exanthem bei erscheint meist initial an den Axillarfalten und dem Körperstamm. Später breitet es sich in die Peripherie aus unter gelegentlicher Beteiligung der Handinnenflächen, Fußsohlen und des Gesichts. Es kommt zu ausgeprägten physiologischen und pathologischen Auffälligkeiten, die denen eines RMSF ähneln.

  • Muriner Typhus: Das Exanthem ist nicht purpurfarben, konfluiert nicht und ist weniger ausgedehnt und renale und vaskuläre Komplikationen sind selten.

  • Tsutsugamushi-Fieber: Es manifestiert sich ähnlich wie RMSF und epidemischer Typhus. Tsutsugamushi-Fieber kommt jedoch in verschiedenen geographischen Regionen vor und häufig entwickelt sich eine Kruste mit einer Satelliten-Adenopathie.

  • Rickettsienpocken: Diese Krankheit verläuft leicht, und das Exanthem, in Form von Bläschen mit umgebendem Erythema, ist nur spärlich ausgeprägt und kann an Windpocken erinnern.

  • Afrikanisches Zeckenbissfieber (aufgrund von R. africae): Die Symptome sind ähnlich denen der anderen Rickettsienerkrankungen. Das Exanthem ist durch vielfältigen schwarzen Schorf an den distalen Extremitäten mit einer regionalen Adenopathie gekennzeichnet.

Tests

Informationen über den Wohnsitz und zuletzt durchgeführte Reisen helfen oft bei der Diagnose, weil viele Rickettsien auf bestimmte geografische Gebiete beschränkt sind. Trotzdem ist meist eine mikrobiologische Untersuchung erforderlich.

Die diagnostisch wertvollsten Untersuchungen auf R. rickettsii sind der indirekte Immunfluoreszenzassay (IFA) und eine PCR einer Biopsieprobe aus dem Exanthem. Die Erregerkultur ist schwierig und klinisch nicht hilfreich. Bei Verdacht auf Ehrlichia stellt eine PCR aus Blut den besten Test dar. Serologische Tests sind für die Diagnosestellung im Akutstadium nicht hilfreich, da sie meist erst in der Rekonvaleszenz positiv werden.

Therapie

  • Tetrazykline

Da die diagnostischen Laboruntersuchungen zeitaufwändig sein können und evtl. wenig sensitiv sind, wird im Allgemeinen eine kalkulierte antibiotische Therapie begonnen, um eine signifikante klinische Verschlechterung, Todesfälle und verlängerte Genesungsdauern zu vermeiden.

In erster Linie werden Tetrazykline verwendet: Doxyzyklin 200 mg p.o. einmalig, gefolgt von 100 mg 2-mal täglich, bis eine klinische Besserung eintritt und der Patient über 24–48 h fieberfrei ist und über mindestens 7 Tage eine Therapie erhalten hat. Patienten, die aufgrund eines schweren Krankheitsverlaufs nicht oral behandelt werden können, müssen parenteral behandelt werden. Obwohl Tetrazykline Zahnverfärbungen bei Kindern auslösen können, denken Experten, dass die Gabe von Doxyzyklin gerechtfertigt ist.

Mittel der zweiten Wahl ist Chloramphenicol 500 mg p.o. oder i.v. 4-mal täglich über 7 Tage.

Beide Arzneimittel sind rickettsiostatisch, nicht rickettsiozid.

Ciprofloxacin und andere Fluorochinolone sind wirksam gegen bestimmte Rickettsien, es fehlen jedoch breite klinische Erfahrungen.

Da schwerkranke Patienten mit RMSF oder epidemischem Typhus in späteren Stadien eine ausgeprägte Erhöhung der Kapillarpermeabilität aufweisen können, sollten vorsichtig Infusionslösungen gegeben werden, um den Blutdruck zu stabilisieren, ohne ein Lungen- und Hirnödem zu verschlimmern.

Heparin wird bei Patienten mit einer disseminierten intravasalen Koagulation nicht empfohlen.

Wichtige Punkte

  • Rickettsiose und verwandte Krankheiten (Anaplasmose, Ehrlichiose, Q-Fieber, Buschtyphus) werden durch eine Gruppe von gramnegativen, obligat intrazellulären Coccobazillen verursacht; alle, mit Ausnahme von Coxiella burnetii, haben einen Arthropodenvektor.

  • Rickettsienerkrankungen verursachen Fieber und, abhängig von der Krankheit, manchmal eine lokale Läsion (Schorf), petechialen Hautausschlag, regionale Lymphadenopathie, enzephalitische Zeichen, Vaskulitis, Gangrän der Haut und Gewebe, Organdysfunktion und Gefäßkollaps.

  • Unterscheiden Sie Rickettsiose und verwandte Krankheiten von anderen akuten Infektionen und voneinander aufgrund der Vorgeschichte, der klinischen Merkmale und der Testergebnisse (z.B. Biopsie mit indirektem Immunfluoreszenztest, serologische Tests, PCR).

  • Behandeln Sie mit Antibiotika, ohne auf diagnostische Testergebnisse zu warten, um eine signifikante Verschlechterung, den Tod und eine verlängerte Genesung zu verhindern.

  • First-line-Behandlung erfolgt mit Tetrazyklinen.

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