Eine lymphatische Filariose ist eine Infektion mit einer von drei Arten von Filarioidea. Zu den akuten Symptomen gehören Fieber, Lymphadenitis, Lymphangitis, Epididymitis und Funiculitis (Entzündung des Samenstrangs). Es kann zu chronischen Beschwerden wie Lungenabszess, Hyperkeratose, Polyarthritis, Hydrozelen, Lymphödem und Elephantiasis kommen. Eine weitere Manifestation der Krankheit ist die tropische pulmonale Eosinophilie mit Bronchospasmen, Fieber und Lungeninfiltraten. Die Diagnose erfolgt durch den Nachweis von Mikrofilarien in Blut- oder Lymphgewebsbiopsieproben, durch Ultraschallvisualisierung erwachsener Würmer in den Lymphgefäßen oder durch serologische Tests. Die Behandlung erfolgt mit Diethylcarbamazin; Antibiotika werden bei komplizierter bakterieller Zellulitis eingesetzt.
(Siehe auch Annäherung an parasitäre Infektionen und Übersicht zu Filarieninfektionen)
Die Bancroft-Filariose kommt in tropischen und subtropischen Gebieten Afrikas, Asiens, des pazifischen Raums und des amerikanischen Kontinents vor, inkl. Haiti. Die Brugia-Filariose kommt in Süd- und Südostasien endemisch vor.
Im Jahr 2018 waren etwa 51 Millionen Menschen infiziert, und 40 Millionen wurden durch die Krankheit entstellt. Im Jahr 2000 startete die Weltgesundheitsorganisation ihr Globales Programm zur Ausrottung der Lymphatischen Filariose. Infolgedessen wurden erhebliche Fortschritte bei der Eindämmung der Ausbreitung der Infektion durch eine groß angelegte, jährliche Behandlung der in Frage kommenden Personen in Gebieten, in denen eine Infektion vorliegt, erzielt. Im Jahr 2020 lebten mehr als 860 Millionen Menschen in Gebieten, in denen genügend Infektionen vorhanden waren, um eine solche jährliche Behandlung zu erfordern.
Die lymphatische Filariose wird verursacht durch Wuchereria bancrofti (etwa 90% der Fälle), Brugia malayi, oder B. timori. Die Übertragung erfolgt durch Moskitos. Von Moskitos stammende infektiöse Larven wandern in die Lymphgefäße, wo sie sich innerhalb von 6–12 Monaten zu fadenförmigen adulten Würmern entwickeln. Die Weibchen sind 80–100 mm lang, die Männchen etwa 40 mm. Gravide adulte Weibchen produzieren Mikrofilarien, die im Blut zirkulieren.
Symptome und Beschwerden
Eine Infektion kann zu einer Mikrofilariämie ohne klinische Manifestationen führen. Anzeichen und Symptome werden in erster Linie durch adulte Würmer verursacht. Die Mikrofilariämie verschwindet langsam nachdem Menschen das Endemiegebiet verlassen haben.
Die akut-entzündlichen Filariose besteht aus 4- bis 7-tägigen (oft wiederkehrenden) Episoden von Fieber und Lymphknotenentzündung mit Lymphangitis (als akute Adenolymphangitis bezeichnet) oder akuter Epididymitis und Samenstrangentzündung; bakterielle Sekundärinfektionen sind häufig. Eine lokalisierte Beteiligung einer Extremität kann zu einer Abszessbildung führen, die nach extern drainiert und eine Narbe hinterlässt. Adenolymphangitis-Episoden liegen in der Regel ≥ 2 Jahrzehnte vor dem Auftreten der chronischen Erkrankung. Die akute Filariose verläuft bei vorher nicht exponierten Immigranten in endemische Gebiete schwerer als bei Einheimischen.
Nach vielen Jahren kann sich eine chronische Filariose entwickeln. Bei den meisten Patienten kommt es zu einer asymptomatischen Erweiterung von Lymphgefäßen, es kann aber auch aufgrund einer chronisch-entzündlichen Reaktion auf adulte Würmer und sekundärer bakterieller Infektionen zu einem chronischen Lymphödem der betroffenen Körperregionen kommen. Eine erhöhte lokale Empfindlichkeit auf bakterielle und fungale Infektionen trägt weiter zu seiner Entwicklung bei. Ein chronisch korrodierendes Lymphödem von unteren Extremitäten kann zu einer Elephantiasis (chronische lymphatische Obstruktion) fortschreiten. W. bancrofti kann einen Wasserbruch und skrotale Elephantiasis verursachen. Weitere Formen einer chronischen Filariose werden durch eine Ruptur von Lymphgefäßen oder eine anomale Drainage lymphatischer Flüssigkeit verursacht, die zu Chylurie und Bildung von Chylozelen führt.
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Extralymphatische Anzeichen sind z. B. eine chronische Mikrohämaturie, Proteinurie und leichte Polyarthritis, die wohl alle auf der Ablagerung von Immunkomplexen beruhen.
Eine tropische pulmonale Eosinophilie stellt eine seltene Manifestation dar und geht mit Bronchospasmen, transitorischen Lungeninfiltraten, diskretem Fieber und einer ausgeprägten Eosinophilie einher. Sie ist am wahrscheinlichsten durch Hypersensitivitätsreaktionen auf Mikrofilarien bedingt. Eine chronische Lungenbeteiligung kann zu Lungenfibrose führen.
Diagnose
Mikroskopische Untersuchung von Blutproben oder Biopsie von lymphatischem Gewebe
Antigen-Test für W. bancrofti (international verfügbar, aber nicht in den Vereinigten Staaten)
Antikörper-Tests
Der mikroskopische Nachweis von Mikrofilarien im Blut sichert die Diagnose von lymphatischer Filariose. Durch Filtration oder Zentrifugation angereichertes Blut ist sensitiver als der Dicke Tropfen. Blutproben müssen entnommen werden, wenn sich die Mikrofil in den meisten endemischen Gebieten in der Nacht, aber tagsüber auf vielen pazifischen Inseln, erhöht. Lebende adulte Würmer können durch eine Ultraschalluntersuchung in dilatierten Lymphgefäßen sichtbar gemacht werden; ihre Bewegungen werden als Filarientanz bezeichnet.
Mehrere Bluttests sind verfügbar:
Antikörpernachweis: Enzym-Immunoassay-Tests für antifilariale IgG1 und IgG4
Antigennachweis: Ein immunchromatographischer Test im Schnellformat für W. bancrofti-Antigene
Patienten mit aktiver Filarieninfektion haben typischerweise erhöhte Spiegel von antifilarialem IgG4 im Blut. Es besteht jedoch eine erhebliche antigene Kreuzreaktivität zwischen Filarien und anderen Helminthen, und ein positiver serologischer Test unterscheidet nicht zwischen vergangener und aktueller Filarieninfektion. Ein diagnostischer Antigenschnelltest für W. bancrofti wird international in Filariasis-Eliminationsprogrammen eingesetzt, ist aber in den Vereinigten Staaten nicht lizenziert. In Forschungslabors sind auch Polymerase-Kettenreaktion-basierte Assays für W. bancrofti und B. malayi verfügbar. Ausgewachsene Tiere beider Arten können in Biopsieproben von lymphatischem Gewebe nachgewiesen werden.
Therapie
Diethylcarbamazin
Diethylcarbamazin (DEC) tötet Mikrofilarien und einen variablen Anteil adulter Würmer ab. In den USA ist DEC nur von den Centers for Disease Control and Prevention nach einer Laborbestätigung der Filariose erhältlich.
Tipps und Risiken
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Behandlung der akuten lymphatischen Filariose
DEC 2 mg/kg 3-mal täglich oral für 12 Tage wurde traditionell verwendet; 6 mg/kg einmal oral ist eine Alternative. Im Allgemeinen scheint das 1-Tages-Regime so effektiv zu sein wie das 12-Tage-Regime.
Die Nebenwirkungen mit DEC sind üblicherweise begrenzt und hängen von der Anzahl der Mikrofilarien im Blut ab. Die häufigsten sind Schwindel, Übelkeit, Fieber, Kopfschmerzen und Schmerzen in Muskeln oder Gelenken, von denen angenommen wird, dass sie mit der Freisetzung filarialer Antigene zusammenhängen.
Vor der Behandlung mit DEC sollten Patienten auf Koinfektion mit Loa loa (Loiasis) oder Onchocerca volvulus (onchocerciasis) untersucht werden, da DEC bei Patienten mit diesen Infektionen schwere Reaktionen hervorrufen kann. Eine Einzeldosis von 400 mg Albendazol oral plus Ivermectin (200 mcg/kg zum Einnehmen) kann in Gebieten angewendet werden, in denen die Onchozerkose koendemisch ist, Ivermectin allein jedoch keine erwachsenen Würmer abtötet, die für die lymphatische Filariose verantwortlich sind. DEC sollte nicht bei Patienten mit hohen zirkulierenden Loa loa-Mikrofilarienspiegeln angewendet werden, da das Risiko lebensbedrohlicher Nebenwirkungen einschließlich Enzephalopathie besteht.
Eine Vielzahl von Medikamentkombinationen und -therapieplänen wurde im Rahmen von Massenbehandlungsprogrammen angewendet.
Auch wurde Doxyzyklin langfristiger (z. B. 100 mg 2-mal täglich oral für 4 bis 6 Wochen) gegeben. Doxyzyklin wirkt auf die Wolbachia -Endosymbionten bei Filarien, was zum Tod von erwachsenen Würmern führt. Es kann mit DEC gegeben oder alleine verwendet werden.
Anfälle von akuter Adenolymphangitis klingen in der Regel spontan ab, obwohl Antibiotika zur Kontrolle sekundärer bakterieller Infektionen erforderlich sein können.
Behandlung von chronischem Lymphödem
Ein chronisches Lymphödem erfordert eine akribische Hautpflege sowie den Einsatz systemischer Antibiotika zur Behandlung sekundärer bakterieller Infektionen. Diese Antibiotika können eine Elephantiasis verlangsamen oder verhindern.
Ob die Behandlung mit DEC ein chronisches Lymphödem verhindert oder lindert, bleibt umstritten.
Konservative Maßnahmen wie eine elastische Bandagierung der betroffenen Extremität reduziert Schwellungen.
Eine chirurgische Dekompression mit Lymph-Venen-Shunts zur Verbesserung von Lymphdrainagen bietet einen gewissen langfristigen Nutzen bei extremen Fällen von Elephantiasis. Massive Hydrozelen können auch chirurgisch behandelt werden, aber ein Rezidiv ist häufig.
Behandlung der tropischen Lungeneosinophilie
Die tropische pulmonale Eosinophilie spricht auf DEC (2 mg/kg p.o. 3-mal täglich über 14–21 Tage) an, aber Rezidive treten bei bis zu 25% der Patienten auf und erfordern zusätzliche Therapiezyklen.
Vorbeugung
Die Vermeidung von Moskitostichen in endemischen Gebieten ist der beste Schutz für Reisenden (z. B. durch Verwendung von Diethyltoluamid [DEET] auf exponierter Haut, mit Permethrin imprägnierter Kleidung und Moskitonetze).
Die Weltgesundheitsorganisation hat im Jahr 2000 das Global Program to Eliminate Lymphatic Filariasis ins Leben gerufen, um endemische Gebiete zu kartieren und ganze Risikopopulationen mit den folgenden Medikamenten-Massenverabreichungsschemata zu behandeln: Albendazol (400 mg) allein zweimal pro Jahr für Gebiete, die mit Loiasis ko-endemisch sind, Ivermectin (200 mcg/kg) und Albendazol (400 mg) jährlich in Gebieten mit Onchozerkose und Diethylcarbamazin (DEC) (6 mg/kg) und Albendazol (400 mg) plus Ivermectin (200 mcg/kg) in einigen Gebieten, jährlich in Gebieten ohne Onchozerkose oder Loiasis. Diese Therapien verringern die Mikrofilarämie und reduzieren dadurch die Übertragung des Parasiten durch Moskitos. In einigen Bereichen wurde auch Kochsalz mit DEC als Zusatzstoff verwendet. Die Übertragung wurde nach 4 bis 6 Jahren der jährlichen Behandlung unterbrochen.
Wichtige Punkte
Lymphatische Filariose wird durch Moskitos übertragen; infektiöse Larven wandern in die Lymphgefäße, wo sie sich zu adulten Würmern entwickeln.
Erwachsene Würmer in den Lymphgefäßen können Entzündungen verursachen, die zu einer akuten Adenolymphangitis oder Epididymitis oder zu einer chronischen lymphatischen Obstruktion führen, die bei einigen Patienten zu Elephantiasis oder Hydrozele führt.
Die Diagnose basiert auf dem mikroskopischen Nachweis von Mikrofilarien in gefilterten oder zentrifugierten Blutkonzentraten, die zu jener Tageszeit entnommen werden, zu der Mikrofilarämie am häufigsten ist (variiert je nach Spezies).
Tests auf Antigen, Antikörper und Parasiten-DNA stellen Alternativen zur Diagnose durch Mikroskopie dar.
Die Behandlung erfolgt mit Diethylcarbamazin nach Auschluss einer Koinfektion mit Loa loa und Onchocerca volvulus.
The Global Program to Eliminate Lymphatic Filariasis (Das Globale Programm zur Eliminierung der Lymphatischen Filariose) hat die Übertragung in vielen endemischen Gebieten reduziert.