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Lymphatische Filariose (w. bancrofti, B. malayi)

Von

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Quellen zum Thema

Eine lymphatische Filariose ist eine Infektion mit einer von drei Arten von Filarioidea. Die Akutbeschwerden bestehen aus Fieber, Lymphadenitis, Lymphangitis, Funikulitis und Epididymitis. Es kann zu chronischen Beschwerden wie Lungenabszess, Hyperkeratose, Polyarthritis, Hydrozelen, Lymphödem und Elephantiasis kommen. Eine weitere Manifestation der Krankheit ist die tropische pulmonale Eosinophilie mit Bronchospasmen, Fieber und Lungeninfiltraten. Die Diagnose erfolgt durch den Nachweis von Mikrofilarien im Blut, Ultraschall von adulten Würmern oder serologische Tests. Die Behandlung erfolgt mit Diethylcarbamazin; Antibiotika werden bei komplizierter bakterieller Zellulitis eingesetzt.

Die Bancroft-Filariose kommt in tropischen und subtropischen Gebieten Afrikas, Asiens, des pazifischen Raums und des amerikanischen Kontinents vor, inkl. Haiti. Die Brugia-Filariose kommt in Süd- und Südostasien endemisch vor.

Massenbehandlungsprogramme haben die Prävalenz in vielen Bereichen reduziert. Aktuellen Schätzungen zufolge sind ca. 120 Millionen Menschen weltweit infiziert.

Die lymphatische Filariose wird verursacht durch Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, oder B. timori. Die Übertragung erfolgt durch Moskitos. Von Moskitos stammende infektiöse Larven wandern in die Lymphgefäße, wo sie sich innerhalb von 6–12 Monaten zu fadenförmigen adulten Würmern entwickeln. Die Weibchen sind 80–100 mm lang, die Männchen etwa 40 mm. Gravide adulte Weibchen produzieren Mikrofilarien, die im Blut zirkulieren.

Symptome und Beschwerden

Eine Infektion kann zu einer Mikrofilariämie ohne klinische Manifestationen führen. Anzeichen und Symptome werden in erster Linie durch adulte Würmer verursacht. Die Mikrofilariämie verschwindet langsam nachdem Menschen das Endemiegebiet verlassen haben.

Eine akut-entzündlichen Filariose besteht aus 4- bis 7-tägigen Episoden (oft rekurrierend) mit Fieber und Lymphknotenentzündungen mit Lymphangitis (sog. akute Adenolymphangitis, ADL) oder einer akuten Epididymitis mit Entzündung des Samenstrangs. Eine lokalisierte Beteiligung einer Extremität kann zu einer Abszessbildung führen, die nach extern drainiert und eine Narbe hinterlässt. ADL ist oft mit sekundären bakteriellen Infektionen assoziiert. ADL-Episoden gehen meist dem Beginn einer chronischen Krankheit um mehr als zwei Dekaden voraus. Die akute Filariose verläuft bei vorher nicht exponierten Immigranten in endemische Gebiete schwerer als bei Einheimischen.

Nach vielen Jahren kann sich eine chronische Filariose entwickeln. Bei den meisten Patienten kommt es zu einer asymptomatischen Erweiterung von Lymphgefäßen, es kann aber auch aufgrund einer chronisch-entzündlichen Reaktion auf adulte Würmer und sekundärer bakterieller Infektionen zu einem chronischen Lymphödem der betroffenen Körperregionen kommen. Eine erhöhte lokale Empfindlichkeit auf bakterielle und fungale Infektionen trägt weiter zu seiner Entwicklung bei. Ein chronisch korrodierendes Lymphödem von unteren Extremitäten kann zu einer Elephantiasis (chronische lymphatische Obstruktion) fortschreiten. W. bancrofti kann einen Wasserbruch und skrotale Elephantiasis verursachen. Weitere Formen einer chronischen Filariose werden durch eine Ruptur von Lymphgefäßen oder eine anomale Drainage lymphatischer Flüssigkeit verursacht, die zu Chylurie und Bildung von Chylozelen führt.

Extralymphatische Anzeichen sind z. B. eine chronische Mikrohämaturie, Proteinurie und leichte Polyarthritis, die wohl alle auf der Ablagerung von Immunkomplexen beruhen.

Eine tropische pulmonale Eosinophilie (TPE) stellt eine seltene Manifestation dar und geht mit Bronchospasmen, transitorischen Lungeninfiltraten, diskretem Fieber und einer ausgeprägten Eosinophilie einher. Sie ist am wahrscheinlichsten durch Hypersensitivitätsreaktionen auf Mikrofilarien bedingt. Eine chronische TPE kann zu einer pulmonalen Fibrose führen.

Diagnose

  • Die mikroskopische Untersuchung von Blutproben

  • Antigen-Test auf W. bancrofti

  • Antikörper-Tests

Der mikroskopische Nachweis von Mikrofilarien im Blut sichert die Diagnose von lymphatischer Filariose. Durch Filtration oder Zentrifugation angereichertes Blut ist sensitiver als der Dicke Tropfen. Blutproben müssen entnommen werden, wenn sich die Mikrofil in den meisten endemischen Gebieten in der Nacht, aber tagsüber auf vielen pazifischen Inseln, erhöht. Lebende adulte Würmer können durch eine Ultraschalluntersuchung in dilatierten Lymphgefäßen sichtbar gemacht werden; ihre Bewegungen werden als Filarientanz bezeichnet.

Mehrere Bluttests sind verfügbar:

  • Antigennachweis: Ein immunchromatographischer Test im Schnellformat für W. bancrofti-Antigene

  • Molekulare Diagnostik: Polymerase-Kettenreaktion-Assays für W. bancrofti und B. malayi

  • Antikörpernachweis: Alternativ Enzym-Immunoassay-Tests für antifilariale IgG1 und IgG4

Patienten mit aktiver Filarieninfektion haben typischerweise erhöhte Spiegel von antifilarialem IgG4 im Blut. Es besteht allerdings eine gravierende antigene Kreuzreaktion zwischen Filarien und anderen Helminthen, und ein positiver serologischer Test unterscheidet nicht zwischen zurückliegenden und aktuellen Infektion.

Therapie

  • Diethylcarbamazin

Diethylcarbamazin (DEC) tötet Mikrofilarien und einen variablen Anteil adulter Würmer ab. In den USA ist DEC nur von den CDC nach einer Laborbestätigung der Filariose erhältlich.

Tipps und Risiken

  • Vor der Behandlung mit DEC sollten Patienten auf eine Koinfektion mit Loa loa und Onchocerca volvulus untersucht werden, da DEC bei Patienten mit diesen Infektionen schwere Reaktionen hervorrufen kann.

Behandlung der akuten lymphatischen Filariose

DEC 2 mg/kg p. o. 3-mal täglich für 12 Tage wurde traditionell verwendet; 6 mg/kg p. o. einmal ist eine Alternative. Im Allgemeinen scheint das 1-Tages-Regime so effektiv zu sein wie das 12-Tage-Regime.

Die Nebenwirkungen mit DEC sind üblicherweise begrenzt und hängen von der Anzahl der Mikrofilarien im Blut ab. Die häufigsten sind Schwindel, Übelkeit, Fieber, Kopfschmerzen und Schmerzen in Muskeln oder Gelenken, von denen angenommen wird, dass sie mit der Freisetzung filarialer Antigene zusammenhängen.

Vor der Behandlung mit DEC sollten Patienten auf Koinfektion mit Loa loa (Loiasis) und Onchocerca volvulus (onchocerciasis) untersucht werden, da DEC bei Patienten mit diesen Infektionen schwere Reaktionen hervorrufen kann. Eine Einzeldosis Albendazol 400 mg p.o. plus Ivermectin (200 μg/kg p.o.) in Regionen, in denen auch Onchozerkose endemisch ist, oder DEC (6 mg/kg) in Regionen ohne Onchozerkose und Loiasis führt zu einer raschen Reduktion des Mikrofilarienspiegels, aber Ivermectin kann keine adulten Würmer abtöten. (Anmerkung der Redaktion: Cave! Ivermectin ist in Deutschland nicht im humanmedizinischen Bereich zugelassen!)

Eine Vielzahl von Medikamentkombinationen und -therapieplänen wurde im Rahmen von Massenbehandlungsprogrammen angewendet.

Auch wurde Doxyzyklin langfristiger (z. B. 100 mg p.o. 2-mal täglich für 4 bis 8 Wochen) gegeben. Doxyzyklin wirkt auf die Wolbachia -Endosymbionten bei Filarien, was zum Tod von erwachsenen Würmern führt. Es kann mit DEC gegeben oder alleine verwendet werden.

Akute Anfälle einer ADL können für gewöhnlich spontan abklingen, zur Kontrolle sekundärer bakterieller Infektionen können jedoch Antibiotika erforderlich sein.

Behandlung von chronischem Lymphödem

Ein chronisches Lymphödem erfordert eine akribische Hautpflege sowie den Einsatz systemischer Antibiotika zur Behandlung sekundärer bakterieller Infektionen. Diese Antibiotika können eine Elephantiasis verlangsamen oder verhindern.

Ob die Behandlung mit DEC ein chronisches Lymphödem verhindert oder lindert, bleibt umstritten.

Konservative Maßnahmen wie eine elastische Bandagierung der betroffenen Extremität reduziert Schwellungen.

Eine chirurgische Dekompression mit Lymph-Venen-Shunts zur Verbesserung von Lymphdrainagen bietet einen gewissen langfristigen Nutzen bei extremen Fällen von Elephantiasis. Massive Hydrozelen können auch chirurgisch behandelt werden.

Behandlung der tropischen Lungeneosinophilie

Eine TPE spricht auf DEC 2 mg/kg p.o. 3-mal täglich über 14–21 Tage an, Rezidive können jedoch bei bis zu 25% der Patienten auftreten und zusätzliche Therapiezyklen erforderlich machen.

Vorbeugung

Die Vermeidung von Moskitostichen in endemischen Gebieten ist der beste Schutz (z. B. durch Verwendung von Diethyltoluamid [DEET] auf exponierter Haut, mit Permethrin imprägnierter Kleidung und Moskitonetze).

Eine Chemoprophylaxe mit DEC oder mit Kombinationen antifilarieller Substanzen (Ivermectin/Albendazol oder Ivermectin/DEC) kann eine Mikrofilariämie unterdrücken und so die Übertragung des Parasiten durch Moskitos in endemischen Gebieten reduzieren. DEC wurde in manchen Endemiegebieten sogar dem Speisesalz zugesetzt.

Wichtige Punkte

  • Lymphatische Filariose wird durch Moskitos übertragen; infektiöse Larven wandern in die Lymphgefäße, wo sie sich zu adulten Würmern entwickeln.

  • Erwachsene Würmer in den Lymphgefäßen können Entzündungen verursachen, die zu einer akuten Adenolymphangitis oder Epididymitis oder zu einer chronischen lymphatischen Obstruktion führen, die bei einigen Patienten zu Elephantiasis oder Hydrozele führt.

  • Die Diagnose basiert auf dem mikroskopischen Nachweis von Mikrofilarien in gefilterten oder zentrifugierten Blutkonzentraten, die zu jener Tageszeit entnommen werden, zu der Mikrofilarämie am häufigsten ist (variiert je nach Spezies).

  • Tests auf Antigen, Antikörper und Parasiten-DNA stellen Alternativen zur Diagnose durch Mikroskopie dar.

  • Die Behandlung erfolgt mit Diethylcarbamazin nach der Überprüfung auf eine Koinfektion mit Loa loa und Onchocerca volvulus.

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