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Amöbiasis

(Entamöbiasis)

Von

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Okt 2018
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Eine Amöbiasis ist eine Infektion mit Entamoeba histolytica. Sie verläuft häufig asymptomatisch, aber die Symptome schwanken von einer leichten Diarrhö bis hin zu einer schweren Dysenterie. Extraintestinale Infektionen beinhalten z. B. Leberabszesse. Die Diagnose wird durch den Nachweis von E. histolytica in Stuhlproben oder serologisch gestellt. Die Behandlung symptomatischer Erkrankungen erfolgt mit Metronidazol oder Tinidazol, gefolgt von Paromomycin oder einem anderen Medikament, das gegen Zysten im Lumen des Dickdarms wirkt.

Drei Arten von Entamoeba sind morphologisch nicht voneinander zu unterscheiden, aber molekularer Techniken zeigen auf, dass sie verschiedene Arten sind:

  • E. histolytica (Pathogenen)

  • E. dispar (nicht pathogener Besiedler, häufiger)

  • E. moshkovskii (ungewisse Pathogenität)

Amöbiasis wird durch E. histolytica verursacht und neigt dazu, in Regionen mit schlechten sozioökonomischen und sanitären Bedingungen aufzutreten. Die meisten Infektionen treten in Zentralamerika, westlichen Südamerika, West- und Südafrika und dem indischen Subkontinent auf. In den Industrieländern (z. B. USA), treten die meisten Fälle unter neuen Immigranten und Reisenden, die aus Endemiegebieten zurückkehren, auf.

Weltweit entwickeln jedes Jahr geschätzte 40–50 Millionen Menschen eine Amöbenkolitis oder extraintestinale Krankheit und etwa 40.000–70.000 sterben.

Pathophysiologie

Entamoeba Spezies liegt in 2 Formen vor:

  • Trophozoit

  • Zyste

Die beweglichen Trophozoiten ernähren sich von Bakterien und Gewebe, teilen sich und kolonisieren das Lumen und die Mukosa des Dickdarms und dringen gelegentlich invasiv in Gewebe und Organe ein. Trophozoiten kommen vorrangig in flüssigen Stuhlproben vor, sterben jedoch außerhalb des Körpers rasch ab und wird, wenn es eingenommen wird, von Magensäuren abgetötet. Einige Trophozoiten im Kolonlumen wandeln sich zu Zysten, die mit dem Stuhl ausgeschieden werden.

E. histolytica-Trophozoiten können an Kolonepithelzellen und polymorphkernigen Leukozyten haften und diese abtöten und können eine Dysenterie mit Blut und Schleim, aber mit wenigen polymorphkernigen Leukozyten im Stuhl verursachen. Trophozoiten sezernieren auch Proteasen, die die Extrazellulärmatrix abbauen und das Eindringen in die Darmwand und die weitere Ausbreitung erlauben. Trophozoiten können sich über das Pfortadersystem ausbreiten und nekrotisierende Leberabszesse verursachen. Die Infektion kann sich durch direkte Ausdehnung von der Leber auf den rechten Pleuraraum und die Lunge oder, seltener, über den Blutkreislauf auf das Gehirn und andere Organe ausbreiten.

Zysten kommen überwiegend in geformtem Stuhl vor und sind sehr umweltresistent. Sie können direkt von Person zu Person oder indirekt über Lebensmittel und Wasser verbreitet werden. Eine Amöbiasis kann auch sexuell durch oral-analen Kontakt übertragen werden.

Symptome und Beschwerden

Die meisten Menschen mit Amöbiasis sind asymptomatisch, passieren aber chronisch Zysten im Stuhl.

Symptome, die bei einer Gewebeinvasion im Dickdarm auftreten, sind unter anderem

  • Intermittierender Durchfall und Verstopfung

  • Blähung

  • Krämpfe Bauchschmerzen

Es kann zu einer Abwehrspannung über der Leber oder dem aufsteigenden Kolon und Fieber kommen, und der Stuhlgang kann Schleim und Blutbeimengungen enthalten.

Amöbendysenterie

Amöbendysenterie kommt in den Tropen häufig vor und manifestiert sich in Episoden mit häufig halbfestem Stuhlgang, der oft Blut, Schleim und lebende Trophozoiten enthält. Die abdominellen Beschwerden reichen von einer leichten Abwehrspannung bis zu heftigen abdominellen Schmerzen mit hohem Fieber und toxischen systemischen Symptomen. Bei einer Amöbenkolitis kommt es häufig zu einer abdominellen Abwehrspannung.

Zwischen den Rezidiven klagen die Patienten über Bauchkrämpfe und flüssige oder sehr weiche Stuhlgänge, es kann jedoch auch zu einer Abmagerung und Anämie kommen. Es können Beschwerden auftreten, die an eine Appendizitis denken lassen. Wird in diesen Fällen ein chirurgischer Eingriff durchgeführt, kann dies zu einer peritonealen Ausbreitung von Amöben führen.

Chronische Amöbeninfektion des Kolon

Chronische Amöbeninfektion des Kolon kann eine entzündliche Darmkrankheit imitieren und sich als intermittierende nichtdysenterische Diarrhö mit abdominellen Schmerzen, Schleimabsetzung, Flatulenzen und Gewichtsverlust präsentieren. Eine chronische Infektion kann sich auch als weiche, palpable Resistenz oder anuläre Läsion (Amöbom) im Zäkum und aszendierenden Kolon manifestieren.

Extraintestinale Amöbenerkrankungen

Extraintestinale Amöbenkrankheiten entspringen einer Infektion des Kolons und können jedes Organ involvieren, ein Leberabszess kommt am häufigsten vor.

Es ist in der Regel ein einzelner Leberabszess im rechten Lappen. Er kann sich bei Patienten ohne vorbestehende Symptome manifestieren, kommt bei Männern häufiger als bei Frauen vor (7: 1–9: 1) und kann sich schleichend entwickeln. Die Beschwerden bestehen u. a. aus Schmerzen oder Druckgefühl über der Leber, die gelegentlich in die rechte Schulter ausstrahlen können, ebenso wie aus intermittierendem Fieber, Schweißausbrüchen, Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen, Schwäche und Gewichtsverlust. Ikterus tritt nur selten und dann nur leichtgradig auf. Der Abszess kann in den subphrenischen Raum, die rechte Pleurahöhle, rechte Lunge oder andere benachbarte Organe (z. B. Perikard) perforieren.

Gelegentlich werden Hautläsionen beobachtet, insbesondere bei chronischen Infektionen im Perianal- und Gesäßbereich, aber auch bei durch Trauma oder Operation entstehenden Wunden.

Diagnose

  • Darminfektion: Mikroskopische Untersuchung, Enzymimmunoassay des Stuhls, molekulare Tests auf Parasiten-DNA im Stuhl und/oder serologische Tests

  • Extraintestinale Infektion: Bildgebende Verfahren und serologische Untersuchungen oder eine therapeutische Studie mit einem Amöbizid

Eine nichtdysenterische Amöbiasis kann als entzündliches Darmsyndrom, regionale Enteritis oder Divertikulitis fehlgedeutet werden. Eine rechtsseitige Kolonraumforderung kann auch mit Krebs, Tuberkulose, Aktinomykose, oder einem Lymphom verwechselt werden.

Eine Amöbendysenterie kann mit einer Shigellose, Salmonellose, Schistosomiasis oder ulzerierenden Kolitis verwechselt werden. Bei einer Amöbendysenterie ist der Stuhlgang meist seltener und weniger wässrig als bei einer bakteriellen Dysenterie. Charakteristisch sind zäher Schleim und Blutbeimengungen. Im Gegensatz zum Stuhlgang bei Shigellose, Salmonellose und ulzerierender Kolitis enthalten Amöbenstühle keine größeren Mengen an Leukozyten, da diese durch Trophozoiten lysiert werden.

Ein Amöbenbefall der Leber und ein Amöbenabszess müssen von anderen hepatischen Infektionen und Tumoren abgegrenzt werden.

Die Diagnose einer Amöbiasis wird durch den Nachweis von Amöbentrophozoiten, Zysten oder beidem in Stuhl oder Gewebe gestützt; pathogene E. histolytica sind jedoch morphologisch nicht unterscheidbar von den apathogenen E. dispar und E. moshkovskii. Immunoassays, die E. histolytica-Antigene im Stuhl erkennen, sind empfindlich und spezifisch und werden durchgeführt, um die Diagnose zu bestätigen. Spezifische DNA-Nachweistests für E. histolytica sind in diagnostischen Referenzlabors erhältlich.

Serologische Tests sind positiv bei

  • Etwa 95% der Patienten mit einem Amöbiasis-Leberabszess

  • > 70% von denen mit aktiver Darminfektion

  • 10% asymptomatische Träger

Der Enzymimmunoassay (EIA) ist der am weitesten verbreitete serologische Test. Vorhandene Antikörpertiter können eine Infektion mit E. histolytica bestätigen, können jedoch über Monate bis Jahre persistieren und eine Unterscheidung zwischen einer akuten und einer früheren Infektion bei Bewohnern von Gebieten mit einer hohen Infektionsprävalenz unmöglich machen. Deswegen sind serologische Tests hilfreich, wenn eine vorherige Infektion als weniger wahrscheinlich angesehen wird (z. B. bei Reisenden in endemischen Gebieten).

Molekulare Tests für Parasiten-DNA im Stuhl verwenden Polymerase-Kettenreaktion und weisen eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität auf.

Amebische Darminfektion

Die Identifizierung intestinaler Amöben kann eine Untersuchung von 3–6 Stuhlproben und die Verwendung von Anreicherungstechniken erfordern (siehe Tabelle Hinweise zu Gewinnung, Verarbeitung, Lagerung und Versand von Proben für die mikroskopische Diagnose von parasitären Infektionen). Antibiotika, Antazida, Antidiarrhoika, Einläufe und intestinale Röntgenkontrastmittel können die Nachweisrate der Parasiten beeinflussen und sollten vor der Untersuchung des Stuhls nicht gegeben werden. E. histolytica muss von E. dispar and E. moshkovskii sowie von anderen apathogenen Amöben wie E. coli, E. hartmanni, E. polecki, Endolimax nana und Iodamoeba bütschlii unterschieden werden. Die molekulare Analyse mittels Polymerase-Kettenreaktion-basierter Assays und Enzymimmunoassay für fäkale Antigene ist empfindlicher und unterscheidet E. histolytica von Nicht-Pathogenen.

Bei symptomatischen Patienten zeigen sich proktoskopisch oft charakteristische flaschenförmige Mukosaläsionen, von denen Material gewonnen und die Aspirate auf Trophozoiten untersucht werden sollten. Biopsieproben aus rektosigmoidalen Läsionen können ebenso Trophozoiten aufweisen.

Amebische extraintestinale Infektion

Eine amebische extraintestinale Infektion ist schwieriger zu diagnostizieren. Stuhluntersuchungen sind meist negativ, und der Nachweis von Trophozoiten aus aspiriertem Eiter gelingt nur selten. Bei Verdacht auf einen Leberabszess sollte eine Sonographie-, CT- oder MRT-Untersuchung durchgeführt werden. Trotz vergleichbarer Sensitivität kann keine dieser Techniken sicher zwischen einem Amöbenabszess und einem pyogenen Abszess unterscheiden.

Die Nadelaspiration ist für Folgendes reserviert:

  • Läsionen unbekannter Ätiologie

  • Diejenigen, bei denen der Bruch unmittelbar bevorsteht

  • Diejenigen, die schlecht auf eine medikamentöse Therapie ansprechen

Die Abszesse enthalten dickes, halbflüssiges Material mit gelblicher bis schokoladenbrauner Farbe. Eine Feinnadelbiopsie kann nekrotisches Gewebe zeigen, bewegliche Amöben sind in Abszessmaterial jedoch schwierig zu finden, und Amöbenzysten sind nicht vorhanden.

Die versuchsweise Gabe eines amöbenwirksamen Antibiotikums ist bei einem Amöbenleberabszess oft auch diagnostisch hilfreich.

Tipps und Risiken

  • Die mikroskopische Untersuchung des Stuhls ist in der Regel bei Patienten mit extraintestinaler Amöbiasis negativ.

Therapie

  • Zunächst Metronidazol oder Tinidazol

  • Iodoquinol, Paromomycin oder anschließend Diloxanidfuroat zur Eradikation der Zyste.

Bei GI-Symptome und extraintestinaler Amöbiasis, wird einer der Folgenden verwendet:

  • Oral verabreichtes Metronidazol 500–750 mg 3-mal täglich bei Erwachsenen (12–17 mg/kg 3-mal täglich bei Kindern) für 7–10 Tage.

  • Tinidazol 2 g p.o. 1-mal täglich bei Erwachsenen (50 mg/kg [maximal 2 g] p.o. 1-mal täglich bei Kindern > 3 Jahre) für 3 Tage bei schwachen bis moderaten GI-Symptomen, 5 Tage bei schweren GI-Symptomen und 3 bis 5 Tage bei Amöbenleberabszess

Metronidazol und Tinidazol sollten während der Schwangerschaft nicht eingenommen werden. Alkoholkonsum sollte vermieden werden, da diese Substanzen eine disulfiramartige Wirkung aufweisen. Im Hinblick auf die Nebenwirkungen von GI wird Tinidazol im Allgemeinen besser vertragen als Metronidazol.

Die Therapie für Patienten mit signifikanten GI-Symptomen sollte weiterhin eine Rehydratation mit Flüssigkeit und Elektrolyten sowie weitere supportive Maßnahmen beinhalten.

Obwohl Metronidazol und Tinidazol eine gewisse Aktivität gegen E. histolytica-Zysten haben, reichen sie nicht aus, um Zysten auszurotten. Folglich wird ein zweites orales Arzneimittel verwendet, um restliche Zysten im Darm auszurotten.

Optionen zur Zystentilgung sind

  • Iodoquinol 650 mg p.o. 3-mal täglich nach Mahlzeiten bei Erwachsenen (10–13 mg/kg [maximal 2 g/Tag] p.o. 3-mal täglich bei Kindern) für 20 Tage

  • Paromomycin 8–11 mg/kg p.o. 3-mal täglich mit Mahlzeiten für 7 Tage

  • Diloxanidfuroat 500 mg p.o. 3-mal täglich bei Erwachsenen (7 mg/kg p.o. 3-mal täglich bei Kindern) für 10 Tage

Diloxanidfuroat ist in Deutschland und in den USA nicht im Handel erhältlich.

Asymptomatische Menschen, die E. histolytica-Zysten passieren, sollten mit Paromomycin, Jodochinol oder Diloxanid Furoat (siehe oben für Dosen) behandelt werden, um die Entwicklung einer invasiven Erkrankung und die Ausbreitung an anderer Stelle im Körper und zu anderen zu verhindern.

Eine Infektion mit E. dispar oder E. moshkovskii erfordert keine Therapie. Wenn jedoch fäkale Antigen- oder Polymerase-Kettenreaktion-basierte Tests, um diese von E. histolytica zu unterscheiden, nicht verfügbar sind, erfolgt die Entscheidung für eine Behandlung klinisch (z. B. durch die Wahrscheinlichkeit der Exposition gegenüber E. histolytica).

Vorbeugung

Eine Kontamination von Lebensmitteln oder Wasser mit menschlichen Ausscheidungen muss verhindert werden—ein Problem, insbesondere aufgrund der hohen Inzidenz asymptomatischer Träger. In Entwicklungsländern sollten ungekochte Lebensmittel, insbesondere Salate und Gemüse, sowie potenziell kontaminiertes Wasser und Eis gemieden werden. Kochendes Wasser zerstört E. histolytica-Zysten. Die Wirksamkeit einer chemischen Desinfektion mit jod- oder chlorhaltigen Bestandteilen hängt von der Wassertemperatur und der Menge an organischem Débris darin ab. Durch tragbare Filtersysteme kann ein Schutz unterschiedlichen Ausmaßes erzielt werden.

An der Entwicklung eines Impfstoffes wird weiter gearbeitet, bisher ist ein solcher allerdings noch nicht verfügbar.

Wichtige Punkte

  • E. histolytica ist oft asymptomatisch, kann aber Darmsymptome, Dysenterie oder Leberabszesse verursachen.

  • Die Diagnose der Darminfektion durch Amöben erfolgt mit Stuhl-Antigentests, molekulare Tests für DNA oder Mikroskopie.

  • Diagnostizieren Sie den amöbischen Leberabszess mit serologischen Tests, die am hilfreichsten sind, wenn eine frühere Infektion als unwahrscheinlich angesehen wird (z. B. bei Reisenden in endemische Gebiete), oder einer therapeutischen Studie eines Amöbexids.

  • Die Behandlung erfolgt mit Metronidazol oder Tinidazol, um amebische Trophozoiten zu eliminieren, gefolgt von Iodoquinol oder Paromomycin, um Zysten im Darm zu töten.

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