Eine Amöbiasis ist eine Infektion mit Entamoeba histolytica. Es wird durch fäkal-orale Übertragung erworben. Die Infektion verläuft häufig asymptomatisch, aber die Symptome schwanken von einer leichten Diarrhö bis hin zu einer schweren Dysenterie. Extraintestinale Infektionen beinhalten z. B. Leberabszesse. Die Diagnose erfolgt durch den Nachweis von E. histolytica in Stuhlproben und wird durch Immunoassays, die das Antigen im Stuhl nachweisen, oder durch serologische Tests bei Verdacht auf eine extraintestinale Erkrankung bestätigt. Die Behandlung symptomatischer Erkrankungen erfolgt mit Metronidazol oder Tinidazol, gefolgt von Paromomycin oder einem anderen Medikament, das gegen Zysten im Lumen des Dickdarms wirkt.
(Siehe auch Übersicht über Darmprotozoen- und Mikrosporidien-Infektionen.)
Vier Arten von Entamoeba sind morphologisch nicht voneinander zu unterscheiden, aber molekularer Techniken zeigen auf, dass sie verschiedene Arten sind:
E. histolytica (Pathogenen)
E. dispar (nicht pathogener Besiedler, häufiger)
E. moshkovskii (weniger häufig, ungewisse Pathogenität)
E. bangladeshi (weniger häufig, ungewisse Pathogenität)
Amöbiasis wird durch E. histolytica verursacht und neigt dazu, in Regionen mit schlechten sozioökonomischen und sanitären Bedingungen aufzutreten. Der Parasit ist weltweit verbreitet, die meisten Infektionen treten jedoch in Mittelamerika, im westlichen Südamerika, im westlichen und südlichen Afrika sowie auf dem indischen Subkontinent auf. In Ländern mit hygienisch einwandfreier Lebensmittel- und Wasserversorgung (z. B. in den Vereinigten Staaten) treten die meisten Fälle bei Neueinwanderern und Reisenden auf, die aus endemischen Regionen zurückkehren.
Weltweit entwickeln jedes Jahr geschätzte 50 Millionen Menschen eine Amöbenkolitis oder extraintestinale Krankheit und bis zu 100.000 sterben daran.
Pathophysiologie der Amöbiasis
Entamoeba Spezies liegt in 2 Formen vor:
Trophozoit
Zyste
Die beweglichen Trophozoiten ernähren sich von Bakterien und Gewebe, teilen sich und kolonisieren das Lumen und die Mukosa des Dickdarms und dringen gelegentlich invasiv in Gewebe und Organe ein. Trophozoiten kommen vorrangig in flüssigen Stuhlproben vor, sterben jedoch außerhalb des Körpers rasch ab und wird, wenn es eingenommen wird, von Magensäuren abgetötet. Einige Trophozoiten im Kolonlumen wandeln sich zu Zysten, die mit dem Stuhl ausgeschieden werden.
E. histolytica-Trophozoiten können an Kolonepithelzellen und polymorphkernigen Leukozyten haften und diese abtöten und können eine Dysenterie mit Blut und Schleim, aber mit wenigen polymorphkernigen Leukozyten im Stuhl verursachen. Trophozoiten sezernieren auch Proteasen, die die Extrazellulärmatrix abbauen und das Eindringen in die Darmwand und die weitere Ausbreitung erlauben. Trophozoiten können sich über das Pfortadersystem ausbreiten und nekrotisierende Leberabszesse verursachen. Die Infektion kann sich durch direkte Ausdehnung von der Leber auf den rechten Pleuraraum, die Lunge oder die Haut oder, seltener, über den Blutkreislauf auf das Gehirn und andere Organe ausbreiten.
Zysten kommen überwiegend in geformtem Stuhl vor und sind sehr umweltresistent. Sie können direkt von Person zu Person oder indirekt über Lebensmittel und Wasser verbreitet werden. Eine Amöbiasis kann auch sexuell durch oral-analen Kontakt übertragen werden.
Symptome und Anzeichen von Amöbiasis
Die meisten Menschen mit Amöbiasis sind asymptomatisch, passieren aber chronisch Zysten im Stuhl.
Die Symptome, die bei einer Gewebsinvasion im Dickdarm auftreten, entwickeln sich in der Regel 1 bis 3 Wochen nach der Einnahme der Zysten und umfassen
Intermittierender Durchfall und Verstopfung
Blähung
Krämpfe Bauchschmerzen
Es kann zu einer Abwehrspannung über der Leber oder dem aufsteigenden Kolon und Fieber kommen, und der Stuhlgang kann Schleim und Blutbeimengungen enthalten.
Amöbendysenterie
Amöbendysenterie kommt in den Tropen häufig vor und manifestiert sich in Episoden mit häufig halbfestem Stuhlgang, der oft Blut, Schleim und lebende Trophozoiten enthält. Die abdominellen Beschwerden reichen von einer leichten Abwehrspannung bis zu heftigen abdominellen Schmerzen mit hohem Fieber und toxischen systemischen Symptomen. Bei einer Amöbenkolitis kommt es häufig zu einer abdominellen Abwehrspannung. Manchmal kann sich eine fulminante Kolitis entwickeln, die durch ein toxisches Megakolon oder eine Peritonitis kompliziert wird.
Zwischen den Rezidiven klagen die Patienten über Bauchkrämpfe und flüssige oder sehr weiche Stuhlgänge, es kann jedoch auch zu einer Abmagerung und Anämie kommen. Es können Beschwerden auftreten, die an eine Appendizitis denken lassen. Wird in diesen Fällen ein chirurgischer Eingriff durchgeführt, kann dies zu einer peritonealen Ausbreitung von Amöben führen.
Chronische Amöbeninfektion des Kolon
Chronische Amöbeninfektion des Kolon kann eine entzündliche Darmkrankheit imitieren und sich als intermittierende nichtdysenterische Diarrhö mit abdominellen Schmerzen, Schleimabsetzung, Flatulenzen und Gewichtsverlust präsentieren. Eine chronische Infektion kann sich auch als weiche, palpable Resistenz oder anuläre Läsion (Amöbom) im Zäkum und aszendierenden Kolon manifestieren. Ein Amöbom kann mit einem Kolonkarzinom oder einem pyogenen Abszess verwechselt werden.
Hepatische oder andere extraintestinale Amöbenerkrankungen
Extraintestinale Amöbenkrankheiten entspringen einer Infektion des Kolons und können jedes Organ involvieren, ein Leberabszess kommt am häufigsten vor.
Es ist in der Regel ein einzelner Leberabszess im rechten Lappen. Er kann sich bei Patienten ohne vorbestehende Symptome manifestieren, kommt bei Männern häufiger als bei Frauen vor (7: 1–9: 1) und kann sich schleichend entwickeln. Die Beschwerden bestehen u. a. aus Schmerzen oder Druckgefühl über der Leber, die gelegentlich in die rechte Schulter ausstrahlen können, ebenso wie aus intermittierendem Fieber, Schweißausbrüchen, Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen, Schwäche und Gewichtsverlust. Ikterus tritt nur selten und dann nur leichtgradig auf. Der Abszess kann in den subphrenischen Raum, die rechte Pleurahöhle, rechte Lunge oder andere benachbarte Organe (z. B. Perikard) perforieren.
Gelegentlich werden Hautläsionen beobachtet, insbesondere bei chronischen Infektionen im Perianal- und Gesäßbereich, aber auch bei durch Trauma oder Operation entstehenden Wunden.
Diagnose der Amöbiasis
Darminfektion: Mikroskopische Untersuchung, Enzymimmunoassay des Stuhls, molekulare Tests auf Parasiten-DNA im Stuhl und/oder serologische Tests
Extraintestinale Infektion: Bildgebende Verfahren und serologische Untersuchungen oder eine therapeutische Studie mit einem Amöbizid
Eine nichtdysenterische Amöbiasis kann als entzündliches Darmsyndrom, regionale Enteritis oder Divertikulitis fehlgedeutet werden. Eine rechtsseitige Kolonraumforderung kann auch mit Krebs, Tuberkulose, Aktinomykose, oder einem Lymphom verwechselt werden.
Eine Amöbendysenterie kann mit einer Shigellose, Salmonellose, Schistosomiasis oder ulzerierenden Kolitis verwechselt werden. Bei einer Amöbendysenterie ist der Stuhlgang meist seltener und weniger wässrig als bei einer bakteriellen Dysenterie. Charakteristisch sind zäher Schleim und Blutbeimengungen. Im Gegensatz zum Stuhlgang bei Shigellose, Salmonellose und ulzerierender Kolitis enthalten Amöbenstühle keine größeren Mengen an Leukozyten, da diese durch Trophozoiten lysiert werden.
Ein Amöbenbefall der Leber und ein Amöbenabszess müssen von anderen hepatischen Infektionen und Tumoren abgegrenzt werden. Patienten mit einem Amöbenleberabszess weisen häufig Schmerzen im rechten oberen Quadranten und Fieber auf. Ein amöbenbedingter Leberabszess tritt häufiger bei Männern und jüngeren Erwachsenen auf, die in endemischen Gebieten leben, während ein pyogener Leberabszess häufiger bei älteren Patienten vorkommt. Auch Symptome von Echinokokkose sind ungewöhnlich, bis die Zyste einen Durchmesser von 10 cm erreicht hat, und das hepatozelluläre Karzinom hat in der Regel keine anderen Symptome als die, die durch chronische Lebererkrankungen verursacht werden. Häufig sind jedoch bildgebende Verfahren und Laboruntersuchungen sowie eine Gewebebiopsie erforderlich. Zu den Tests gehören in der Regel ein großes Blutbild, Lebertests und eine Bauch-CT. Patienten mit einem pyogenen Leberabszess haben häufig eine Linksverschiebung bei den weißen Blutkörperchen, eine erhöhte Bilirubinkonzentration im Serum, Gallensteine in der Anamnese und einen Diabetes mellitus. Ein Amöbenleberabszess führt im Allgemeinen nicht zu einer Linksverschiebung der weißen Blutkörperchen oder zu einer erhöhten Bilirubinkonzentration im Serum.
Die Diagnose einer Amöbiasis wird durch den Nachweis von Amöbentrophozoiten, Zysten oder beidem in Stuhl oder Gewebe gestützt; pathogene E. histolytica sind jedoch morphologisch nicht unterscheidbar von den apathogenen E. dispar und E. moshkovskii und E. bangladeshi, deren Pathogenität unklar ist. Immunoassays, die E. histolytica-Antigene im Stuhl erkennen, sind empfindlich und spezifisch und werden durchgeführt, um die Diagnose zu bestätigen. Spezifische DNA-Nachweistests für E. histolytica unter Verwendung der Polymerase-Kettenreaktion sind in diagnostischen Referenzlaboratorien erhältlich und weisen eine sehr hohe Empfindlichkeit und Spezifität auf.
Serologische Tests sind positiv bei
Etwa 95% der Patienten mit einem Amöbiasis-Leberabszess
> 70% von denen mit aktiver Darminfektion
10% asymptomatische Träger
Der Enzymimmunoassay (EIA) ist der am weitesten verbreitete serologische Test. Vorhandene Antikörpertiter können eine Infektion mit E. histolytica bestätigen, können jedoch über Monate bis Jahre persistieren und eine Unterscheidung zwischen einer akuten und einer früheren Infektion bei Bewohnern von Gebieten mit einer hohen Infektionsprävalenz unmöglich machen. Deswegen sind serologische Tests hilfreich, wenn eine vorherige Infektion als weniger wahrscheinlich angesehen wird (z. B. bei Reisenden in endemischen Gebieten).
Amebische Darminfektion
Die mikroskopische Identifizierung intestinaler Amöben kann eine Untersuchung von 3–6 Stuhlproben und die Verwendung von Anreicherungstechniken erfordern (siehe Tabelle Hinweise zu Gewinnung, Verarbeitung, Lagerung und Versand von Proben für die mikroskopische Diagnose von parasitären Infektionen). Antibiotika, Antazida, Antidiarrhoika, Einläufe und intestinale Röntgenkontrastmittel können die Nachweisrate der Parasiten beeinflussen und sollten vor der Untersuchung des Stuhls nicht gegeben werden. E. histolytica ist morphologisch nicht von E. dispar, E. moshkovskii und E. bangladeshi zu unterscheiden, kann aber mikroskopisch von einer Reihe nichtpathogener Amöben wie E. coli, E. hartmanni, E. polecki, Endolimax nana und Iodamoeba bütschlii unterschieden werden. Die molekulare Analyse mittels Polymerase-Kettenreaktion-basierter Assays und Enzymimmunoassay für fäkale Antigene ist empfindlicher und unterscheidet E. histolytica von Andere Amöben.
Bei symptomatischen Patienten kann die Sigmoidoskopie oder Koloskopie unspezifische entzündliche Veränderungen oder charakteristische flaschenförmige Schleimhautläsionen zeigen, die abgesaugt werden sollten. Das Aspirat sollte auf Trophozoiten untersucht und auf spezifisches E. histolytica-Antigen oder DNA getestet werden. Biopsieproben aus rektosigmoidalen Läsionen können ebenso Trophozoiten aufweisen.
Amöbeninfektion der Leber
Eine amebische extraintestinale Infektion ist schwieriger zu diagnostizieren. Stuhluntersuchungen sind meist negativ, und der Nachweis von Trophozoiten aus aspiriertem Eiter gelingt nur selten. Bei Verdacht auf einen Leberabszess sollte eine Sonographie-, CT- oder MRT-Untersuchung durchgeführt werden. Trotz vergleichbarer Sensitivität kann keine dieser Techniken sicher zwischen einem Amöbenabszess und einem pyogenen Abszess unterscheiden.
Die Nadelaspiration ist für Folgendes reserviert:
Diejenigen, die wahrscheinlich durch Pilze oder pyogene Bakterien verursacht werden
Diejenigen, bei denen der Bruch unmittelbar bevorsteht
Diejenigen, die schlecht auf eine medikamentöse Therapie ansprechen
Die Abszesse enthalten dickes, halbflüssiges Material mit gelblicher bis schokoladenbrauner Farbe. Eine Feinnadelbiopsie kann nekrotisches Gewebe zeigen, bewegliche Amöben sind in Abszessmaterial jedoch schwierig zu finden, und Amöbenzysten sind nicht vorhanden.
Die versuchsweise Gabe eines amöbenwirksamen Antibiotikums ist bei einem Amöbenleberabszess oft auch diagnostisch hilfreich.
Tipps und Risiken
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Behandlung der Amöbiasis
Anfänglich Metronidazol, Tinidazol oder gelegentlich Nitazoxanid
Iodoquinol, Paromomycin oder anschließend Diloxanidfuroat zur Eradikation der Zyste.
Bei gastrointestinalen-Symptome und extraintestinaler Amöbiasis, wird einer der Folgenden verwendet:
Oral verabreichtes Metronidazol 500–750 mg 3-mal täglich bei Erwachsenen (12–17 mg/kg 3-mal täglich bei Kindern) für 7–10 Tage.
Tinidazol 2 g p.o. 1-mal täglich bei Erwachsenen (50 mg/kg [maximal 2 g] p.o. 1-mal täglich bei Kindern > 3 Jahre) für 3 Tage bei schwachen bis moderaten gastrointestinalen-Symptomen, 5 Tage bei schweren gastrointestinalen-Symptomen und 3 bis 5 Tage bei Amöbenleberabszess
Metronidazol und Tinidazol sollten während der Schwangerschaft nicht eingenommen werden. Alkoholkonsum sollte vermieden werden, da diese Substanzen eine disulfiramartige Wirkung aufweisen. Im Hinblick auf die Nebenwirkungen von Gastrointestinaltrakt wird Tinidazol im Allgemeinen besser vertragen als Metronidazol.
Nitazoxanid ist eine wirksame Alternative für die nichtinvasive intestinale Amöbiasis (500 mg oral 2-mal täglich für 3 Tage mit dem Essen eingenommen), aber die Wirksamkeit gegen die invasive Krankheit ist nicht bekannt; daher sollte es nur verwendet werden, wenn andere Behandlungen kontraindiziert sind (1, 2).
Die Therapie für Patienten mit signifikanten gastrointestinalen Symptomen sollte weiterhin eine Rehydratation mit Flüssigkeit und Elektrolyten sowie weitere supportive Maßnahmen beinhalten.
Obwohl Metronidazol, Tinidazol und Nitazoxanid eine gewisse Aktivität gegen E. histolytica-Zysten haben, reichen sie nicht aus, um Zysten auszurotten. Folglich wird ein zweites orales Arzneimittel verwendet, um restliche Zysten im Darm auszurotten.
Optionen zur Zystentilgung sind
Iodoquinol 650 mg p.o. 3-mal täglich nach Mahlzeiten bei Erwachsenen (10–13 mg/kg [maximal 2 g/Tag] p.o. 3-mal täglich bei Kindern) für 20 Tage
Paromomycin 8–11 mg/kg p.o. 3-mal täglich mit Mahlzeiten für 7 Tage
Diloxanidfuroat 500 mg oral 3-mal täglich bei Erwachsenen (7 mg/kg oral 3-mal täglich bei Kindern) für 10 Tage
Diloxanidfuroat ist in den Vereinigten Staaten nicht im Handel erhältlich, kann aber über einige Apotheken bezogen werden.
Die Pathogenität von E. moshkovskii und E. bangladeshi ist unsicher. Sie wurden im Stuhl vor allem bei Kindern mit und ohne Durchfall in verarmten Gebieten nachgewiesen, in denen fäkale Verunreinigungen von Lebensmitteln und Wasser vorhanden sind. Molekulare diagnostische Tests zu ihrer Identifizierung sind nur in Forschungseinrichtungen verfügbar. Die optimale Behandlung ist unbekannt, aber sie sprechen wahrscheinlich auf Medikamente an, die für E. histolytica verwendet werden
Asymptomatische Menschen, die E. histolytica-Zysten passieren, sollten mit Paromomycin, Jodochinol oder Diloxanid Furoat (siehe oben für Dosen) behandelt werden, um die Entwicklung einer invasiven Erkrankung und die Ausbreitung an anderer Stelle im Körper und zu anderen zu verhindern.
Eine Behandlung ist nicht erforderlich bei E. dispar oder asymptomatischen Infektionen mit E. moshkovskii und E. bangladeshi, bis mehr über deren Pathogenität bekannt ist.
Literatur zur Therapie
1. Rossignol JF, Kabil SM, El-Gohary Y, et al: Nitazoxanide in the treatment of amoebiasis. Trans R Soc Trop Med Hyg 101(10):1025-31, 2007. doi: 10.1016/j.trstmh.2007.04.001
2. Escobedo AA, Almirall P, Alfonso M, et al: Treatment of intestinal protozoan infections in children. Arch Dis Child 94(6):478-82, 2009. doi: 10.1136/adc.2008.151852
Prävention von Amöbiasis
Um Amöbiasis vorzubeugen, muss die Kontamination von Lebensmitteln und Wasser mit menschlichen Fäkalien vermieden werden - ein Problem, das durch die hohe Inzidenz asymptomatischer Träger erschwert wird. Ungekochte Lebensmittel, einschließlich Salate und Gemüse, sowie potenziell kontaminiertes Wasser und Eis sollten in Gebieten mit schlechten hygienischen Verhältnissen vermieden werden. Kochendes Wasser zerstört E. histolytica-Zysten. Die Wirksamkeit einer chemischen Desinfektion mit jod- oder chlorhaltigen Bestandteilen hängt von der Wassertemperatur und der Menge an organischem Débris darin ab. Durch tragbare Filtersysteme kann ein Schutz unterschiedlichen Ausmaßes erzielt werden.
An der Entwicklung eines Impfstoffes wird weiter gearbeitet, bisher ist ein solcher allerdings noch nicht verfügbar.
Wichtige Punkte
E. histolytica ist oft asymptomatisch, kann aber Darmsymptome, Dysenterie oder Leberabszesse verursachen.
Die Diagnose der Darminfektion durch Amöben erfolgt mit Stuhl-Antigentests, molekulare Tests für DNA oder Mikroskopie.
Diagnostizieren Sie den amöbischen Leberabszess mit Sonographie, CT, oder MRT, oder serologischen Tests, die am hilfreichsten sind, wenn eine frühere Infektion als unwahrscheinlich angesehen wird (z. B. bei Reisenden in endemische Gebiete), oder einer therapeutischen Studie eines Amöbexids.
Die Behandlung erfolgt mit Metronidazol oder Tinidazol, um amebische Trophozoiten zu eliminieren, gefolgt von Iodoquinol oder Paromomycin, um Zysten im Darm zu töten.