Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) sind grampositive, alpha-hämolytische, aerobe, bekapselter Diplokokken Die Pneumokokkeninfektion ist die Hauptursache für Otitis media, Pneumonie, Sepsis, Meningitis und Tod. Die Diagnose wird mittels Gram-Färbung und Kultur gestellt. Die Behandlung hängt vom Resistenzprofil ab und umfasst entweder ein Betalaktam, ein Makrolid, ein respiratorisches Fluorchinolon, ein Pleuromutilin oder manchmal Vancomycin.
Pneumokokken sind anspruchsvolle Mikroorganismen, die Katalase benötigen, um auf Agarplatten zu wachsen. Im Labor werden Pneumokokken identifiziert durch
Gram-positive lanzettenförmige Diplokokken
Katalase-negativ
Alpha-Hämolyse auf Blutagar
Die Empfindlichkeit gegenüber Optochin
Lyse von Gallensalzen
Pneumokokken besiedeln häufig den menschlichen Respirationstrakt, insbesondere im Winter und frühen Frühling. Die Übertragung erfolgt aerogen.
Echte Epidemien von Pneumokokkeninfektionen sind selten; einige Serotypen scheinen jedoch mit Ausbrüchen in bestimmten Bevölkerungsgruppen oder Umfeldern (z. B. beim Militär, in Gemeinschaftsunterkünften, bei Obdachlosen) in Verbindung gebracht zu werden, insbesondere in überfüllten Einrichtungen.
Serotypen
Die Pneumokokkenkapsel besteht aus einem komplexen Polysaccharid, das den Serotyp bestimmt und zur Virulenz und Pathogenität beiträgt. Die Virulenz variiert etwas innerhalb serologischer Typen, aufgrund der genetischen Vielfalt.
Derzeit wurden > 90 verschiedene Pneumokokken-Serotypen aufgrund ihrer Reaktion mit typspezifischen Antiseren identifiziert. Die Pneumokokken-Polysaccharid-Kapsel ist entscheidend für die Vermeidung einer Phagozytose. Serotyp-3-Stämme, die stärker verkapselt sind und dazu neigen, mehr Schleimhautkolonien zu bilden als andere Serotypen, sind häufige Ursachen für invasive Pneumokokken-Erkrankungen bei Erwachsenen. Die meisten schweren Infektionen werden durch die Serotypen 3, 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F und 23F verursacht, die in den am häufigsten anfänglich verabreichten Pneumokokken-Konjugat-Impfstoffen PCV15 und PCV20 enthalten sind. Diese Serotypen verursachen etwa 90% der invasiven Infektionen bei Kindern und 60% bei Erwachsenen. Jedoch werden diese Muster sich langsam ändernden, zum Teil aufgrund der weit verbreiteten Verwendung von polyvalenten Impfstoffs. Der Serotyp 19A, der hochvirulent und multiresistent ist, hat sich zu einer wichtigen Ursache von Atemwegsinfektionen und invasiven Erkrankungen entwickelt; er ist jetzt in den 13-, 15- und 20-valenten Pneumokokken-Konjugatimpfstoffen enthalten. In die aktualisierten 15- und 20-valenten Pneumokokken-Konjugatimpfstoffe wurden zusätzliche infektionsverursachende Serotypen aufgenommen.
Risikofaktoren für Pneumokokkeninfektionen
Zu den Patienten, die für schwere und invasive Pneumokokkeninfektionen am anfälligsten sind, gehören diejenigen, die eines oder mehrere der folgenden Merkmale aufweisen:
Chronische Krankheiten (z. B. chronische kardiorespiratorische Erkrankungen, Diabetes, Lebererkrankungen, Alkoholkonsumstörung)
Immundefizienz oder Immunsuppression (z. B. HIV, angeborene und erworbene Hypogammaglobulinämie [z. B. aufgrund eines multiplen Myeloms], iatrogen)
Kongenitale oder erworbene Asplenie
Sichelzellenanämie oder andere Hämoglobinopathien
Die Bewohner von Langzeitpflegeeinrichtungen
Raucher
Aborigines, Alaska Natives und bestimmte andere indianische Bevölkerungsgruppen
Chronisches Nierenversagen oder nephrotisches Syndrom
Cochleaimplantat
Liquorleck
Generalisierte Krebserkrankung
Hodgkin-Krankheit
Leukämie
Lymphom
Solide Organtransplantationen
Ältere Menschen, sogar solche ohne andere Krankheiten, neigen zu einer schlechteren Prognose bei Pneumokokkeninfektionen.
Schädigungen des respiratorischen Epithels durch eine chronische Bronchitis oder häufige respiratorische virale Infektionen, insbesondere Influenza, können für eine Pneumokokkeninvasion prädisponieren.
Von Pseudomonas hervorgerufene Krankheiten
Zu den Pneumokokkenkrankheiten gehören
Peritonitis (selten)
Eine Primäre Pneumokokkeninfektion betrifft in der Regel das Mittelohr oder die Lunge.
Die unten genannten Krankheiten werden an anderer Stelle im MSD-MANUAL diskutiert.
Pneumokokken-Bakteriämie
Pneumokokken-Bakteriämie kann bei immunkompetenten und immungeschwächten Patienten auftreten; Patienten, die sich einer Splenektomie unterzogen haben, haben ein besonderes Risiko.
Eine Bakteriämie kann die Primärinfektion sein oder sie kann auch das akute Stadium einer jeden Pneumokokkeninfektion begleiten. Eine Pneumokokken-Bakteriämie kann durch Sepsis und septischen Schock kompliziert werden. Wenn ein Bakteriämie vorliegt, kann eine sekundären Besiedelung von entfernten Organen Infektionen wie septische Arthritis, Meningitis und Endokarditis verursachen.
Trotz Behandlung liegt die allgemeine Sterblichkeitsrate bei Pneumokokken-Bakteriämie bei etwa 20%, kann aber bei älteren Erwachsenen bis zu 60% betragen (1).
Das Todesrisiko ist in den ersten 3 Tagen der Bakteriämie am höchsten.
Pneumokokken-Pneumonie
Pneumonie ist die häufigste schwere pneumokokkenbedingte Infektion; sie kann sich als Lobärpneumonie oder seltener auch als Bronchopneumonie manifestieren. Millionen von Fällen von ambulant erworbener Pneumonie treten jedes Jahr in den USA auf, wenn eine ambulant erworbener Pneumonie einen Krankenhausaufenthalt erfordert, sind Pneumokokken die häufigsten bakteriellen Erreger bei Patienten aller Altersgruppen.
Pleuraergüsse treten bei bis zu 40% der Patienten auf, aber die meisten Ergüsse lösen sich während der medikamentösen Behandlung auf. Nur etwa 2% der Patienten entwickeln ein Empyem, das lokalisiert, dick und fibrinopurulent werden kann. Ein Empyem wurde am häufigsten mit S. pneumoniae Serotyp 1 assoziiert. Ein Lungenabszess aufgrund von S. pneumoniae ist ungewöhnlich bei Erwachsenen, tritt aber häufiger bei Kindern auf. Serotyp 3 ist der übliche Erreger, aber andere Pneumokokken-Serotypen können beteiligt sein.
Pneumokokken akute Otitis media
Eine akute Otitis media bei Kleinkindern (nach der Neugeborenenphase) und Kindern wird in ca. 20% der Fälle durch Pneumokokken hervorgerufen (1). Mehr als ein Drittel der Kinder der meisten Bevölkerungsschichten entwickeln in den ersten zwei Lebensjahren eine akute pneumokokkenbedingten Otitis media und eine pneumokokkenbedingte Otitis tritt häufig wiederholt auf. Meistens sind nur relativ wenige Serotypen S. pneumoniae die Ursache. Nach der allgemeinen Immunisierung von Säuglingen in den Vereinigten Staaten ab dem Jahr 2000 haben sich die Serotypen von S. pneumoniae (insbesondere Serotyp 19A, der im ursprünglichen protein-konjugierten Pneumokokken-Impfstoff nicht enthalten war) zu den häufigsten Pneumokokken-Ursachen für akute Otitis media entwickelt.
Zu den Komplikationen gehören
Milde Schallleitungsschwerhörigkeit
Vestibuläre Balance-Dysfunktion
Trommelfellperforation
Mastoiditis
Petrositis
Labyrinthitis
Intrakranielle Komplikationen sind in den hochentwickelten Ländern selten, können aber als Meningitis, epidurale Abszesse, Hirnabszesse, laterale Sinusvenenthrombose, kavernöse Sinusthrombose, Subduralempyem und Halsschlagaderthrombose auftreten.
Nasennebenhöhlenentzündung durch Pneumokokken
Eine paranasale Sinusitis kann durch Pneumokokken hervorgerufen werden und sowohl chronifizieren als auch polymikrobiell werden.
Am häufigsten sind hierbei die maxillären und ethmoidalen Sinus beteiligt. Die Infektion der Nasennebenhöhlen verursacht Schmerzen und eitrigen Ausfluss und kann sich auf den Schädel ausbreiten, sodass die folgenden Komplikationen entstehen:
Sinus-cavernosus-Thrombose
Gehirn, epidurale oder subdurale Abszesse
Septische kortikale Thrombophlebitis
Meningitis
Pneumokokken-Meningitis
Eine akute eitrige Meningitis wird häufig durch Pneumokokken verursacht und kann sich auch sekundär als Folge einer Bakteriämie von anderen Foci (insbesondere Pneumonie), ausgehend von einer Infektion des Ohrs, des Mastoids oder der paranasalen Sinus, oder im Rahmen einer Schädelbasisfraktur mit Beteiligung einer der o. g. Lokalisationen oder der Lamina cribriformis (gewöhnlich mit Austreten von Liquor) entwickeln und ermöglicht so den Bakterien in den Nasennebenhöhlen, im Nasopharynx oder dem Mittelohr den Zugang zum Zentralnervensystem.
Typische Meningitis-Symptome (z. B. Kopfschmerzen, steifer Nacken, Fieber) treten auf.
Komplikationen nach Pneumokokken-Meningitis treten bei bis zu 50% der Patienten auf (1) und können Folgendes umfassen
Hörverlust
Krampfanfälle
Geistige Behinderungen
Verhaltensbedingte Behinderungen
Motorische Defizite
Pneumokokken-Endokarditis
Eine akute bakterielle Endokarditis kann aus einer Pneumokokken-Bakteriämie resultieren, auch bei Patienten ohne Herzklappenerkrankung, aber eine Pneumokokken-Endokarditis ist selten.
Eine Pneumokokkenendokarditis kann eine korrodierende Klappenläsion mit plötzlicher Ruptur oder Fenestrierung verursachen, die rasch zu einer progressiven Herzinsuffizienz führt, die einen Klappenersatz erfordert. Das Austrian-Syndrom ist eine seltene Erkrankung, die durch die Trias von Pneumokokkenmeningitis, Pneumonie und Endokarditis durch S. pneumoniae gekennzeichnet ist und eine hohe Sterblichkeitsrate aufweist. Die native Aortenklappeninsuffizienz ist die häufigste Ursache der Herzinsuffizienz bei betroffenen Patienten.
Pneumokokken-septische Arthritis
Eine septische Arthritis, ähnlich der durch andere grampositive Kokken hervorgerufenen septischen Arthritis, ist meist eine Komplikation einer von einer anderen Lokalisation streuenden Pneumokokkenbakteriämie.
Spontan bakterielle Pneumokokkenperitonitis
Eine spontane Pneumokokkenperitonitis tritt meistens bei Patienten mit Zirrhose und Aszites auf, ohne spezifische Zeichen, die diese von einer spontanen bakteriellen Peritonitis anderer Ursache abgrenzen.
Literatur zu Krankheiten, die durch Pneumokokken verursacht werden
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Pneumococcal Disease: Clinical Features. Aufgerufen am 17.03.2023.
Diagnose von Pneumokokkeninfektionen
Gram-Färbung und Kultur
Pneumokokken sind durch ihre typische Erscheinung bei der Gram-Färbung leicht als lanzettförmige Diplokokken identifizierbar.
Die charakteristische Kapsel am besten werden unter Verwendung des Quellung-Tests nachgewiesen werden. Bei diesem Test wird zunächst ein Antiserum aufgetragen, dann folgt das Anfärben mit Tusche, was bewirkt, dass die Kapsel wie ein Ring um den Organismus herum erscheint. Die Pneumokokkenkapsel wird mikroskopisch sichtbar, nachdem die Kapsel mit typspezifischem Antiserum gebunden wurde, was eine Kapselschwellung verursacht. Nach Zugabe von Methylenblau färben sich die Pneumokokken-Zellen dunkelblau und sind von einem scharf abgegrenzten Halo umgeben, der den äußeren Rand der Kapsel darstellt.
Wenn die Kultur die Identifizierung bestätigt, sollte eine antimikrobielle Empfindlichkeitsprüfung durchgeführt werden. Eine Serotypisierung und genetische Testung von Isolaten kann aus epidemiologischer Sicht hilfreich sein (z. B. um die Ausbreitung spezifischer Klone und antimikrobielle Resistenzmuster zu verfolgen). Unterschiede in der Virulenz eines Serotyps können durch Techniken wie Puls-Feld-Gelelektrophorese und Multilokus -Sequenz-Typisierung festgestellt werden.
Der Urin-Antigen-Nachweistest hat eine hohe Spezifität (> 90%), aber eine geringe Sensitivität (50–80%) und wird durch eine gleichzeitige Bakteriämie stark beeinflusst. Der positive prädiktive Wert (der Anteil der Patienten mit einem positiven Test, der die Krankheit tatsächlich hat) ist hoch (> 95%) (1). Der negative Vorhersagewert (der Anteil der Patienten mit einem negativen Test, die tatsächlich frei von Krankheiten sind) ist jedoch gering, sodass ein negativer Urin-Antigentest nicht zum Ausschluss einer Pneumokokkenerkrankung verwendet werden sollte.
Diagnosehinweis
1. Laijen W, Snijders D, Boersma WG: Pneumococcal urinary antigen test: Diagnostic yield and impact on antibiotic treatment. Clin Respir J 11(6):999–1005, 2017. doi: 10.1111/crj.12453
Behandlung von Pneumokokkeninfektionen
Ein Beta-Lactam, Makrolid, respiratorisches Fluorchinolon (z. B. levofloxacin, Moxifloxacin), Tetracyclin (z. B. Doxycyclin, Omadacyclin) oder Pleuromutilin (z. B. Lefamulin)
Bei Verdacht auf eine Pneumokokkeninfektion sollte sich die initiale Therapie bis zum Vorliegen des Ergebnisses der Empfindlichkeitstests an lokalen Resistenzmustern ausrichten.
Obwohl Beta-Lactame oder Makrolide die bevorzugte Therapie bei Pneumokokkeninfektionen darstellen, ist die Behandlung anspruchsvoller geworden, weil sich resistente Stämme entwickelt haben. Inzwischen sind weltweit häufig gegen Penicillin, Ampicillin und andere Beta-Lactame hoch resistente Stämme aufgetreten. Der häufigste prädisponierende Faktor für eine Beta-Lactam-Resistenz ist der Gebrauch dieser Antibiotika innerhalb der letzten paar Monate. Die Resistenz gegen Makrolid-Antibiotika hat sich ebenfalls deutlich erhöht, diese Antibiotika werden nicht als Monotherapie für hospitalisierten Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie empfohlen.
Die Empfänglichkeit oder Resistenz gegenüber Beta-Laktam-Antibiotika (Penicillin und die Cephalosporine mit erweitertem Spektrum Ceftriaxon und Cefotaxim) hängt vom Ort der Infektion und den Haltepunkten der minimalen Hemmkonzentration (MHK) ab. Suszeptible Organismen haben MHK unterhalb des Haltepunktes, und resistente Organismen haben MHK oberhalb des Haltepunktes. Die MHK-Breakpoints sind bei nicht-meningealen Pneumokokken-Infektionen in der Regel höher als bei meningealen Infektionen.
Meningeale Pneumokokkeninfektionen
MIC-Breakpoints für Patienten mit meningealer Pneumokokkeninfektion:
Penicillin-empfindliche Stämme: MIC ≤ 0,06 mcg/ml
Penicillin-resistente Stämme: MIC ≥ 0,12 mcg/ml
Cefotaxim- und Ceftriaxon-suszeptible Stämme: MIC ≤ 0,5 mcg/ml
Cefotaxim- und Ceftriaxon-Zwischenstämme: MIC > 0,5 bis ≤ 1,0 mcg/ml
Cefotaxim- und Ceftriaxon-resistente Stämme: MIC > 1,0 mcg/ml
Wenn die Penicillin-MHK ≤ 0,06 mcg/ml beträgt, kann die Behandlung einer meningealen Pneumokokkeninfektion mit i.v. Penicillin erfolgen; Ceftriaxon oder Cefotaxim sind jedoch vorzuziehen.
Wenn die Penicillin-MHK ≥ 0,12 mcg/ml beträgt und die Ceftriaxon oder Cefotaxim-MHK ≤ 0,5 mcg/ml beträgt, erfolgt die Behandlung mit Ceftriaxon oder Cefotaxim.
Liegt die Ceftriaxon- oder Cefotaxim-MHK bei ≥ 1,0 mcg/ml, erfolgt die Behandlung mit Ceftriaxon oder Cefotaxim plus Vancomycin.
Nichtmeningeale Pneumokokkeninfektionen
MIC-Breakpoints für Patienten mit nicht-meningealen Pneumokokken-Infektionen:
Penicillin-empfindliche Stämme: MIC ≤ 2 mcg/ml
Penicillin-intermediäre Stämme: MIC > 2,0 bis ≤ 4,0 Mikrogramm/ml
Penicillin-resistente Stämme: MIC > 4,0 mcg/ml
Cefotaxim- und Ceftriaxon-suszeptible Stämme: MIC ≤ 1 mcg/ml
Cefotaxim- und Ceftriaxon- Zwischenstämme: MIC > 1,0 bis ≤ 2,0 mcg/ml
Cefotaxim- und Ceftriaxon-resistente Stämme: MIC > 2,0 mcg/ml
Schwer kranke Patienten mit nichtmeningealen Infektionen, die durch Erreger hervorgerufen werden, die resistent auf Penicillin sind, können oft mit Ceftriaxon oder Cefotaxim behandelt werden. Sehr hohe Dosen von parenteralem Penicillin G (20–40 Mio. Einheiten/Tag i.v. bei Erwachsenen) sind ebenfalls wirksam, es sei denn, die minimale Hemmkonzentration des Isolats ist sehr hoch, was auf eine Resistenz hinweist.
Fluorchinolone (z. B. Moxifloxacin, Levofloxacin), Omadacyclin und Lefamulin sind bei Atemwegsinfektionen mit hoch penicillinresistenten Pneumokokken bei Erwachsenen wirksam. Es gibt Hinweise darauf, dass die Sterblichkeitsrate für bakteriämische Pneumokokkenpneumonie niedriger ist, wenn eine Kombinationstherapie (z. B. Makrolid zzgl. Beta-Lactam) verwendet wird.
Alle Penicillin-resistenten Isolate waren bisher auf Vancomycin sensibel, parenterales Vancomycin produziert jedoch nicht immer adäquate Liquorkonzentrationen für die Behandlung einer Meningitis (insbesondere wenn auch Corticosteroide gegeben werden). Daher wird bei Patienten mit Meningitis in der Regel Ceftriaxon oder Cefotaxim zusammen mit Vancomycin verwendet.
Prävention von Pneumokokkeninfektionen
Eine Infektion führt zu einer typspezifischen Immunität, die nicht für andere Serotypen gilt. Die Prävention umfasst
Impfungen
Antibiotikaprophylaxe
Pneumokokken-Impfstoffe
Siehe Pneumokokken-Impfstoff für weitere Informationen, einschließlich Indikationen, Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen, Dosierung und Verabreichung und unerwünschte Wirkungen. Siehe auch die Impfpläne für children und adults von den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) und pneumococcal vaccine recommendations aus dem Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
Vier Pneumokokken-Impfstoffe stehen zur Verfügung:
Pneumokokken-konjugierter Impfstoff (PCV13): Ein konjugierter Impfstoff gegen 13 Serotypen (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F)
Pneumokokken-konjugierter Impfstoff (PCV15): Ein konjugierter Impfstoff gegen 15 Serotypen (1, 3, 4, 5, 6A, 6 B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 22F, 23F, und 33F)
Pneumokokken-konjugierter Impfstoff (PCV20): Ein konjugierter Impfstoff gegen 20 Serotypen (1, 3, 4, 5, 6A, 6 B, 7F, 8, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 18C, 19A, 19F, 22F, 23F, und 33F)
Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff (PPSV23): Ein polyvalenter Polysaccharid-Impfstoff, der gegen die 23 Serotypen (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F) gerichtet ist, die > 90% der schweren Pneumokokkeninfektionen bei Erwachsenen und Kindern verantwortlich sind
Die Impfstoffpläne variieren je nach Alter und Krankheitsbilder, die beim Patienten vorliegen. Alle Kinder im Alter von 2 Monaten bis 6 Jahren sollten im Rahmen eines routinemäßigen Kinderimpfplans gegen Pneumokokken geimpft werden. Die Pneumokokkenimpfung wird auch für Erwachsene im Alter von 19 bis 64 Jahren empfohlen, die an bestimmten chronischen Krankheiten leiden oder andere Risikofaktoren aufweisen, und für alle anderen Erwachsenen im Alter von > 65 Jahren.
Antibiotikaprophylaxe
Bei Kindern < 5 Jahren mit funktioneller oder anatomischer Asplenie wird prophylaktisch Penicillin V 125 mg oral 2-mal täglich empfohlen. Die Dauer der Chemoprophylaxe ist empirisch, manche Experten führen bei Hochrisikopatienten mit Asplenie eine Dauerprophylaxe über die gesamte Kindheit bis ins Erwachsenenalter durch. Penicillin 250 mg p.o. 2-mal tägl. wird auch für ältere Kinder oder Teenager für mindestens ein Jahr nach Splenektomie empfohlen.
Wichtige Punkte
Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) Bakterien sind grampositive, alpha-hämolytische, aerobe, bekapselter Diplokokken
Pneumokokken verursachen viele Fälle von Otitis media und Pneumonie und können auch zu Meningitis, Sinusitis, Endokarditis und septischer Arthritis führen.
Patienten mit chronischen Atemwegserkrankungen oder Asplenia haben ein hohes Risiko für schwere und invasive Pneumokokken-Infektionen, ebenso wie Patienten mit geschwächtem Immunsystem.
Unkomplizierte oder leichte Infektion sollen mit einem Beta-Lactam-oder Makrolid-Antibiotikum behandelt werden.
Da die Resistenz gegen Beta-Lactam- und Makrolid-Antibiotika zunimmt, können schwerkranke Patienten mit einem Cephalosporin der neuesten Generation (z. B. Ceftriaxon oder Cefotaxim) auf der Grundlage der minimalen Hemmkonzentration (MHK) behandelt werden; weitere Optionen sind ein Fluorchinolon für die Atemwege (z. B. Moxifloxacin, Levofloxacin), ein Tetracyclin (z. B. Omadacyclin) oder ein Pleuromutilin (z. B. Lefamulin).
Schwere oder bakterielle Pneumokokken-Pneumonie wird mit einer Kombinationstherapie (z. B. ein Makrolid plus ein Beta-Lactam) behandelt.
Verhindern Sie Pneumokokken-Infektionen bei Kindern im Alter von 2 Monaten bis 6 Jahren durch eine Pneumokokken-Impfung im Rahmen eines routinemäßigen Kinderimpfplans.
Verhindern Sie Pneumokokken-Infektionen bei Erwachsenen durch eine zusätzliche Pneumokokken-Impfung im Alter von 19 bis 64 Jahren bei Personen mit bestimmten chronischen Erkrankungen oder anderen Risikofaktoren und im Alter von > 65 Jahren bei allen anderen Erwachsenen.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommended Child and Adolescent Immunization Schedule for ages 18 years or younger, United States, 2023
CDC: Recommended Adult Immunization Schedule for ages 19 years or older, United States, 2023
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Pneumococcal vaccine recommendations