Die Nokardiose ist eine akute oder chronische, oft disseminierte, eitrige oder granulomatöse Infektion, die durch verschiedene aerobe Bodensaprophyten der grampositiven Bazillen der Gattung Nocardia verursacht wird. Typischerweise kommt es zu einer Pneumonie, Infektionen der Haut- und des Zentralnervensystems sind aber auch häufig. Die Diagnose beruht auf der Kultur und Spezialfärbungen. Die Therapie besteht in der Regel aus Sulfonamiden.
Nocardia sind obligat aerobe, teilweise säurefeste, perlschnurartige, verzweigte, grampositive Bakterien. Die Gattung Nocardia umfasst viele Arten, und immer mehr von ihnen werden als Ursache für Krankheiten des Menschen angesehen.
N. asteroides verursacht in der Regel eine pulmonale und disseminierte Infektion.
N. brasiliensis führt meist zu Hautinfektionen, insbesondere in tropischen Klimazonen. Zu einer Infektion kommt es inhalativ oder durch direkte Inokulation der Haut.
Andere Nocardia-Spezies können manchmal lokalisierte oder gelegentlich auch systemische Infektionen hervorrufen.
Nokardiosen kommen weltweit in allen Altersgruppen vor, die Inzidenz ist jedoch höher bei älteren Erwachsenen, insbesondere Männern und immungeschwächten Patienten. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch kommt nur selten vor.
Nocardia kommt im stehenden Wasser, in verrottenden Pflanzen und im Boden vor. Die Infektion erfolgt durch Einatmen von Staub, der die Bakterien enthält, oder durch direkte Beimpfung der Haut, wenn kontaminierter Boden oder Wasser durch einen Schnitt oder Kratzer eindringt.
Risikofaktoren
Prädisponierende Risikofaktoren für die Nokardiose sind unter anderem
Lymphoreticular cancers
Organtransplantation
Hochdosiertes Kortikosteroid oder andere Immmunsuppressionstherapie
Zugrundeliegende Lungenerkrankung
Allerdings haben etwa 20 bis 30% der Patienten mit Nokardiose keine vorbestehenden Erkrankungen oder Störungen. Eine primäre kutane Nokardiose tritt bei immunkompetenten Patienten in der Regel 1 bis 3 Wochen nach einer Art von lokalem Trauma auf.
Nokardiose ist auch eine opportunistische Infektion bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion.
Symptome und Anzeichen von Nokardiose
Eine Nokardiose beginnt meist als subakute pulmonale Infektion, die an eine Aktinomykose erinnert, Nocardia disseminiert aber eher lokal oder hämatogen. Eine Ausbreitung mit Abszessbildung kann generell in jedes Organ stattfinden, betrifft aber meist Gehirn, Haut, Nieren, Knochen oder Muskulatur.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Libero Ajello über Public Health Image Library des Centers for Disease Control and Prevention.
Die häufigsten Symptome einer pulmonalen Beteiligung – Husten, Fieber, Schüttelfrost, Thoraxschmerzen, Schwäche, Anorexie und Gewichtsverlust – sind unspezifisch und können denen einer Tuberkulose oder eitrigen Pneumonie ähneln. Ein Pleuraerguss kann ebenfalls auftreten. Metastatische Hirnabszesse kommen bei 30-50% der Fälle vor und führen meist zu heftigen Kopfschmerzen und fokalen neurologischen Auffälligkeiten. Die Infektion kann akut, subakut oder chronisch verlaufen.
Haut - oder subkutane Abszesse kommen häufig vor, manchmal als primäre lokale Inokulation. Sie können auftreten als
solide Zellulitis
Lymphocutaneous syndrome
Ein Aktinomyzetom
Das lymphokutane Syndrom besteht aus einer primären eitrigen Hautläsion und Lymphknotenveränderungen, die an Sporotrichose erinnern.
Ein Aktinomyzetom aufgrund einer Nokardiose beginnt als Knoten, eitert, breitet sich entlang der Faszien aus und entleert sich durch chronische Fisteln.
Diagnose von Nokardiose
Mikroskopische Untersuchung oder Kultur
Die Diagnose der Nokardiose erfolgt durch den Nachweis von Nocardia-Spezies im Gewebe oder in der Kultur von Proben aus lokalisierten Läsionen, die durch körperliche Untersuchung, Röntgenaufnahmen oder andere bildgebende Untersuchungen identifiziert wurden. Klumpen von perlschnurartigen, verzweigten Filamenten grampositiver Bakterien (die möglicherweise schwach säurefeste sind) werden oft gesehen.
Behandlung von Nokardiose
Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX)
TMP/SMX 15 mg/kg/Tag (der TMP-Komponente) p.o. alle 6-12 h oder hohe Dosen von einem Sulfonamid allein (z. B. Sulfadiazin 1 g p.o. alle 4-6 h) werden verwendet. Da die meisten Fälle nur langsam ansprechen, muss eine Dosis, die eine Sulfonamid-Blutkonzentration von 12 bis 15 mg/dl 2 Stunden nach der letzten Dosis aufrechterhält, über einen längeren Zeitraum fortgesetzt werden. Die Dauer hängt von der Art der Infektion und den prädisponierenden Risikofaktoren des infizierten Patienten ab. Bei immunschwachen Patienten und Patienten mit disseminierter Erkrankung sollte TMP/SMX zusammen mit Amikacin, Imipenem oder Meropenem genommen werden bis dieTestergebnisse bzgl. Artbestimmung und Empfindlichkeit vorliegen.
Bei Sulfonamidüberempfindlichkeit oder therapieresistenter Infektion kann auch Amikacin, ein Tetrazyklin (insbesondere Minozyklin), Imipenem/Cilastatin, Meropenem, Ceftriaxon, Cefotaxim, ein breites Spektrum von Fluorquinolonen (z. B. Moxifloxacin), oder Dapson angewendet werden. Tigezyklin kann eine wirksame Alternativen sein. In-vitro-Empfindlichkeitsdaten sollten die Wahl alternativer Antibiotika leiten.
Lokalisierte Abszesse erfordern in der Regel Inzision, Drainage und chirurgisches Débridement.
Prognose bei Nokardiose
Ohne Therapie verlaufen pulmonale Nokardiosen und disseminierte Nokardiosen meist tödlich.
Bei den Patienten, die mit adäquaten Antibiotika behandelt werden, ist die Sterblichkeitsrate bei immunsupprimierten Patienten mit disseminierter Infektion am höchsten (> 50%) und bei immunkompetenten Patienten mit auf die Lunge beschränkten Läsionen beträgt sie ca. 10%.
Die Heilungsraten bei Patienten mit Hautinfektionen liegen meist bei > 95%.
Wichtige Punkte
Immunsuppression und chronische Lungenerkrankungen sind prädisponierende Faktoren, aber bis zu 30% der Patienten haben keine Vorerkrankungen.
Lungenentzündung ist typisch, aber Infektionen der Haut und des Zentralnervensystems sind häufig; die hämatogene Ausbreitung kann fast jedes Organ betreffen.
Mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol (oder einer der zahlreichen Alternativen) über einen längeren Zeitraum behandeln.