Cholera ist eine akute Infektion des Dünndarms durch das gram-negative Bakterium Vibrio cholerae, das ein Toxin bildet, das zu ausgeprägten wässrigen Durchfällen führt, die wiederum zu Dehydratation, Oligurie und Kreislaufkollaps führen. Die Infektion erfolgt in der Regel über verunreinigtes Wasser oder Schalentiere. Die Diagnose wird durch den kulturellen Erregernachweis oder serologisch gestellt. Die Therapie besteht aus einem intensiven Flüssigkeits- und Elektrolytersatz plus Doxyzyklin.
Der ursächliche Erreger V. cholerae, Serogruppen O1 und O139, ist ein kurzes, gekrümmtes, bewegliches aerobes, gram-negatives Bacillus das Enterotoxin bildet, ein Protein, das eine Hypersekretion eines isotonischen elektrolythaltigen Sekrets durch die Dünndarmmucosa bewirkt. Der Mensch ist der einzige bekannte natürliche Wirt für V. cholerae. Nachdem sie die Schleimschicht durchdrungen haben, kolonisieren diese Organismen die Epithelschleimhaut des Darms und sezernieren Choleratoxin. Diese Organismen dringen nicht in die Darmwand ein; somit finden sich keine oder nur wenige Leukozyten im Stuhl.
Sowohl der El-Tor-Biotyp als auch klassische Biovare von V. cholerae O1 können zu einer schweren Erkrankung führen. Eine milde oder asymptomatische Infektion ist jedoch beim momentan vorherrschenden Biotyp El Tor und bei nicht-O1, nicht-O139 Serogruppen von V. cholerae viel häufiger.
Cholera wird durch den Verzehr von Wasser, Schalentieren oder anderen Lebensmitteln verbreitet, die durch die Exkremente von Menschen mit symptomatischer oder asymptomatischer Infektion kontaminiert wurden. Haushaltskontakte von Patienten mit Cholera tragen ein hohes Infektionsrisiko, das wahrscheinlich durch gemeinsam genutzte Quellen kontaminierter Lebensmitteln und Wassers auftritt. Die Übertragung zwischen Personen ist weniger wahrscheinlich, da ein großes Inokulum des Organismus erforderlich ist, um die Infektion zu übertragen.
Cholera ist in Teilen Asiens, des Nahen Ostens, Afrikas, Süd- und Mittelamerikas und der Golfküste der USA endemisch. Im Jahr 2010 begann ein Ausbruch in Haiti und dauerte bis 2017. Es verbreitete sich später in der Dominikanischen Republik und Kuba. Während dieses Ausbruchs erkrankten über 820.000 Menschen, und fast 10.000 starben. Nach Europa, Japan und Australien eingeschleppte Fälle haben dort zu lokalen Ausbrüchen geführt. Ein Ausbruch im Jemen begann im Jahr 2016 und ist noch nicht beendet. Dieser Ausbruch hatte sogar noch verheerendere Auswirkungen. Mehr als 2,5 Millionen Menschen im Jemen sind erkrankt, und fast 4.000 sind gestorben. Man geht davon aus, dass es sich um den größten und sich am schnellsten ausbreitenden Choleraausbruch der modernen Geschichte handelt.
In den Endemiegebieten kommt es üblicherweise während der warmen Monate zu Ausbrüchen. Die Inzidenz ist bei Kindern am höchsten. In neu betroffenen Gebieten kann eine Epidemie in jeder Jahreszeit auftreten, und Menschen aller Altersgruppen sind gleich empfänglich.
Eine leichtere Form der Gastroenteritis wird verursacht durch noncholera V. cholerae Stämme O1 und O139, die kein Choleratoxin produzieren.
Die Empfänglichkeit für eine Infektion variiert und ist bei Menschen mit der Blutgruppe 0 höher. Da Vibrionen auf Magensäure empfindlich reagieren, können eine Hypochlorhydrie und Achlorhydrie prädisponierende Faktoren darstellen.
Menschen, die in endemischen Gebieten leben, erwerben langsam eine natürliche Immunität.
Symptome und Anzeichen von Cholera
Die Inkubationszeit bei Cholera beträgt 1-3 Tage. Cholera kann subklinisch verlaufen, mit einer leichten und unkomplizierten Diarrhö-Episode einhergehen oder eine fulminante, potenziell tödliche Krankheit darstellen.
Die typischen initialen Symptome sind eine plötzlich auftretende schmerzlose, wässrige Diarrhö und Erbrechen. Eine signifikante Übelkeit fehlt meistens. Der Flüssigkeitsverlust kann bei Erwachsenen 1 l/h überschreiten, liegt aber meist viel niedriger. Oft bestehen die Stuhlgänge aus einer weißen Flüssigkeit frei von Fäkalien (Reiswasser-Stuhl).
Der daraus folgende schwere Wasser- und Elektrolytverlust führt zu intensivem Durst, Oligurie, Muskelkrämpfen, Schwächegefühl und ausgeprägtem Verlust der Gewebespannung, mit eingesunkenen Augen und Faltenbildung der Haut an den Händen. Es kommt zu einer Hypovolämie, Hämokonzentration, Oligurie bis Anurie und schwerer metabolischer Azidose mit Verlust von K+ (aber normaler Na+ -Konzentration). Wenn Cholera nicht behandelt wird, kann es zu einem Kreislaufkollaps mit Zyanose und Stupor kommen. Eine längere Hypovolämie kann eine Nierentubulusnekrose verursachen.
Bei den meisten Patienten kann V. cholerae innerhalb von 2 Wochen nach Beendigung der Diarrhoe nicht mehr nachgewiesen werden, nur wenige Patienten werden zu chronischen Trägern des Erregers (Gallengang).
Diagnose der Cholera
Stuhlkultur und Serogruppierung/Serotypisierung.
Die Diagnose von Cholera wird durch kulturellen Nachweis aus dem Stuhl (die Anwendung selektiver Medien wird empfohlen) plus anschließender Serogruppierung/Serotypisierung gestellt. Tests für V. cholerae stehen in Referenzlaboratorien zur Verfügung; ein Polymerase-Kettenreaktion-Test ist ebenfalls eine Option. Schnelltests mit Teststreifen für Cholera sind für die öffentliche Gesundheit in Gebieten mit begrenztem Zugang zu Labortests verfügbar, aber die Spezifität dieses Tests ist suboptimal, so dass Teststreifen-positive Proben wenn möglich durch eine Kultur bestätigt werden sollten.
Cholera sollte von klinisch ähnlichen Krankheiten unterschieden werden, die durch enterotoxinbildende Escherichia coli -Stämme und gelegentlich durch Salmonella und Shigella. verursacht werden.
Serumelektrolyte, Harnstoffstickstoffwerte und Kreatinin sollten gemessen werden
Behandlung der Cholera
Flüssigkeitsersatz
Doxyzyklin, Azithromycin, Furazolidon, Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX) oder Ciprofloxacin, je nach Ergebnis der Empfindlichkeitsprüfung
Flüssigkeitsersatz
Der Flüssigkeitsverlust muss ausgeglichen werden. Leichte Krankheitsfälle können mit üblicher oraler Rehydratation behandelt werden. Der rasche Ausgleich einer schweren Hypovolämie kann lebensrettend sein. Wichtig ist auch die Prävention oder Korrektur einer metabolischen Azidose und Hypokaliämie. Bei hypovolämischen und schwer dehydratisierten Patienten sollte der Flüssigkeitsverlust mit isotonischen Flüssigkeiten intravenös ausgeglichen werden (siehe Orale Rehydratation). Der Patient sollte zusätzlich zum Trinken von Wasser angehalten werden.
Um Kaliumverluste zu ersetzen, kann der IV-Lösung Kaliumchlorid 10 bis 15 mEq/l (10 bis 15 mmol/l) zugegeben werden, oder Kaliumbicarbonat 1 ml/kg po einer 100-g/l-Lösung kann 4 mal pro Tag zugegeben werden. Der Kaliumersatz ist insbesondere bei Kindern wichtig, die eine Hypokaliämie nur schlecht tolerieren.
Sobald das intravaskuläre Gefäßvolumen wiederhergestellt ist (Rehydrationsphase), sollte die Menge der zugeführten Flüssigkeit dem Stuhlvolumen angeglichen werden (Erhaltungsphase). Ein korrekter Volumenstatus wird durch eine häufige klinische Überprüfung (Pulsrate und -stärke, Hautturgor, Urinausscheidung) bestätigt. Plasma, Plasmavolumenexpander und Vasopressoren sollten nicht als Ersatz für Wasser und Elektrolyte verwendet werden.
Eine orale Glucoseelektrolytlösung ist auch für die Substitution eines Stuhlverlustes geeignet und kann nach der initialen intravenösen Rehydratation verwendet werden; sie kann in Endemiegebieten mit limitierter Versorgung mit parenteralen Flüssigkeiten das einzige verfügbare Volumenersatzmittel darstellen. Patienten, die eine leichte oder mittlere Dehydratation haben und trinken können, können auch nur mit der oralen Lösung substituiert werden (ca. 75 ml/kg in 4 h). Patienten mit einer ausgeprägteren Dehydratation benötigen mehr Flüssigkeit und sollten diese evtl. über eine transnasale Magensonde erhalten.
Die von der Weltgesundheitsorganisation empfohlene orale Rehydratisierungslösung (ORS) enthält 13,5 g Glukose, 2,6 g Natriumchlorid, 2,9 g Trinatriumcitrat-Dihydrat (oder 2,5 g Kaliumbicarbonat) und 1,5 g Kaliumchlorid pro Liter Trinkwasser. Diese Lösung wird am besten unter Verwendung weitreichend erhältlicher, abgemessener, versiegelter Päckchen von Glukose und Salz vorbereitet; ein Päckchen wird mit 1 l sauberen Wassers vermischt. Die Verwendung solcher abgemessener ORS-Päckchen minimiert die Möglichkeit von Fehlern, wenn untrainierte Personen die Lösung mischen. Wenn ORS-Päckchen nicht verfügbar sind, kann ein angemessener Ersatz durch das Mischen eines halben kleinen Löffels Salz und 6 kleiner Löffel Zucker in 1 l sauberem Wasser hergestellt werden. Diese ORS sollte ad libitum nach Rehydration mit Mengen weitergeführt werden, die zumindest dem kontinuierlichen Verlust durch Stuhl und Erbrechen angeglichen sind.
Feste Speisen sollten erst nach Beendigung des Erbrechens und bei Rückkehr des Appetits gegeben werden.
Antimikrobielle Medikamente
Die frühzeitige Behandlung mit einem wirksamen oralen Antibiotikum eradiziert Vibrionen, reduziert das Stuhlvolumen um 50% und beendet die Diarrhö innerhalb von 48 h. Die Auswahl des geeigneten Antibiotikums sollte an den Ergebnissen der Empfindlichkeitsprüfung der in der Gemeinschaft isolierten V. cholerae ausgerichtet sein.
Doxycyclin wird als Erstlinientherapie für Erwachsene (einschließlich Schwangere) und Kinder empfohlen. Wenn eine Resistenz gegen Doxycyclin dokumentiert ist, sind Azithromycin und Ciprofloxacin alternative Optionen (siehe auch Empfehlungen für den Einsatz von Antibiotika zur Behandlung von Cholera der Centers for Disease Control and Prevention [CDC]).
Empfohlene orale Dosierung (siehe auch die Empfehlungen für den Einsatz von Antibiotika zur Behandlung von Cholera der CDC) für anfällige Stämme sind:
Doxycyclin: Für Erwachsene, einschließlich Schwangere und Kinder ≥ 12 Jahre, eine Einzeldosis von 300 mg; für Kinder < 12 Jahre eine Einzeldosis von 2 bis 4 mg/kg
Azithromycin: Für Erwachsene, einschließlich Schwangere und Kinder ≥ 12 Jahre, eine Einzeldosis von 1 g; für Kinder < 12 Jahre eine Einzeldosis von 20 mg/kg (maximal 1 g)
Ciprofloxacin: Für Erwachsene, einschließlich Schwangere und Kinder ≥ 12 Jahre, eine Einzeldosis von 1 g; für Kinder < 12 Jahre eine Einzeldosis von 20 mg/kg (maximal 1 g)
Prävention von Cholera
Um eine weitere Ausbreitung der Cholera zu verhindern, müssen menschliche Ausscheidungen korrekt entsorgt und eine Versorgung mit sauberem Trinkwasser sichergestellt werden. In endemischen Regionen, sollte Trinkwasser abgekocht oder chloriert und Gemüse sowie Schalentiere gut durchgegart werden.
Die Antibiotikaprophylaxe für Haushaltskontakte von Patienten mit Cholera wird nicht empfohlen, da Daten zur Unterstützung dieser Maßnahme fehlen. Darüber hinaus traten Antibiotikaresistenzen bei früheren Epidemien auf, als eine Antibiotikaprophylaxe an Haushaltskontakte von Cholerakranken verabreicht wurde.
Cholera-Impfstoffe
Mehrereorale Cholera-Impfstoffe sind verfügbar.
In den Vereinigten Staaten ist ein monovalenter Lebendimpfstoff in Einzeldosis, lyophilisiertes V. cholerae CVD 103-HgR, für Erwachsene zwischen 18 und 64 Jahren erhältlich, die in Cholera-infizierte Gebiete reisen. Es schützt vor Krankheiten, die durch V. cholerae O1 verursacht werden. Die Wirksamkeit dieses Impfstoffs über 3 bis 6 Monate hinaus ist unbekannt.
Drei ganzzellige tote orale Impfstoffe sind international verfügbar für den Einsatz bei Kindern und Erwachsenen, aber nicht in den USA:
Ein monovalenter Impfstoff (Impfstoff gegen Reisedurchfall und Cholera [Dukoral®]) enthält nur die Bakterien V. cholera O1 und El Tor sowie eine kleine Menge des ungiftigen Choleratoxins der Untereinheit b; er muss vor der Einnahme in Pufferflüssigkeit gemischt werden (das Pufferpaket wird in 150 ml kühlem Wasser aufgelöst).
Zwei bivalente Impfstoffe (ShanChol® und Euvichol®) enthalten sowohl O1- als auch O139-Serogruppen von V. cholera und haben keine zusätzlichen Bestandteile, so dass die Aufnahme von Flüssigkeit zum Zeitpunkt der Impfung nicht erforderlich ist.
Diese drei Impfstoffe bieten einen Schutz von 60 bis 85% für einen Zeitraum von bis zu 5 Jahren. Sie benötigen zwei Dosen, und Booster-Dosen werden nach 2 Jahren für Menschen mit anhaltendem Cholerarisiko empfohlen.
injizierbare Impfstoffe bieten weniger Schutz für kürzere Zeiträume mit mehr Nebenwirkungen und sind nicht zu empfehlen, wenn ein oraler Impfstoff zur Verfügung steht.
Wichtige Punkte
Die V. cholerae-Serogruppen O1 und O139 sondern ein Enterotoxin ab, das schwere, manchmal tödliche Durchfallerkrankungen verursachen kann, die oft aufgrund der Ausgesetztheit gegenüber kontaminiertem Wasser oder Lebensmitteln im großen Stil ausbrechen.
Andere V. cholerae-Serogruppen können leichtere, nicht epidemische Krankheiten verursachen.
Die Diagnose wird mit Stuhlkultur und Serotypisierung gestellt; ein schneller Teststreifen ist hilfreich dabei, Ausbrüche in abgelegenen Regionen zu identifizieren.
Rehydratation ist sehr wichtig; eine orale Rehydratationslösung ist in den meisten Fällen ausreichend, aber Patienten mit schwerem Volumenmangel benötigen Infusionen.
Infizierten Erwachsenen wird Doxycyclin oder Azithromycin (für Schwangere und Kinder) gegeben, während die Ergebnisse der Anfälligkeitsprüfung ausstehen.
Weitere Informationen
Im Folgenden finden Sie eine englischsprachige Quelle, die nützlich sein könnte. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera