Clostridien, insbesondere Clostridium perfringens, kommen häufig bei intraabdominellen Mischinfektionen aufgrund eines rupturierten Bauchorgans oder einer Adnexitis (PID, pelvic inflammatory disease) vor. Zu den Symptomen einer abdominalen Infektion können Fieber, Schmerzen und Druckempfindlichkeit gehören; zu den Symptomen einer Beckeninfektion kann ein übel riechender Ausfluss gehören. Die Diagnose wird mittels Gram-Färbung und Kultur gestellt. Die Therapie erfolgt mit Penicillin und chirurgischem Débridement.
(Siehe auch Übersicht über Anaerobe Bakterien und Übersicht über Clostridiale Infektionen.)
Clostridien-Infektionen des Bauch und Beckens sind schwer und verlaufen manchmal tödlich.
Clostridium sp. sind häufige Bewohner des Gastrointestinaltrakts und kommen bei vielen abdominellen Infektionen vor, meist zusammen mit anderen enteralen Mikroorganismen. Clostridien sind oft die primären Mittel bei folgenden Erkrankungen:
emphysematöse Gallenblasenentzündung
Ein Gasgangrän der Gebärmutter (das nach der Entbindung auftreten kann und früher häufiger bei Patientinnen aufgetreten ist, die eine septische Abtreibung hatten)
Bestimmte andere Infektionen des weiblichen Genitaltrakts (tubo-ovariell-, Becken- und Gebärmutter-Abszesse)
Infektion nach der Perforation bei Kolonkarzinom
Die primären Organismen sind C. perfringens und, im Fall von Kolonkarzinom, C. septicum. Clostridien erzeugen Exotoxine (Lecithinasen, Hämolysine, Kollagenasen, Proteasen und Lipasen), die zu einer Nekrosebildung führen können. Häufig kommt es zu einer Gasbildung. Eine Clostridienseptikämie kann zu einer hämolytischen Anämie führen, weil Lecithinasen (Alpha-Toxin) die Erythrozytenmembran zerstört. Bei einer schweren Hämolyse, Muskel-Nekrose und gleichzeitiger Toxizität kann ein akutes Nierenversagen auftreten.
Symptome und Beschwerden
Die Symptome von clostridialen Infektionen ähneln denen anderer abdomineller Infektionen (z. B. Schmerzen, Fieber, Abwehrspannung, einem toxischen Erscheinungsbild). Patienten mit einer Gebärmutterentzündung können unter einem übelriechendem, blutigem Ausfluss und Gas leiden, das manchmal durch den Gebärmutterhals entkommt. Selten entwickelt sich eine tubuläre Nekrose.
Sepsis
Sepsis kann eine Komplikation der intra-abdominalen oder uterinen Clostridien-Infektionen sein. Erste Symptome können Fieber, Schüttelfrost, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen, Blutdruckabfall, Tachykardie, Ikterus, Zyanose und Oligurie sein.
Bei 7 bis 15% der Patienten mit Sepsis aufgrund von C. perfringens tritt eine akute massive intravaskuläre Hämolyse auf. Diese Patienten haben Ikterus und rotstichig es Serum und Urin. Sphärozyten, Geisterzellen und manchmal C. perfringens können in einem gefärbten Blutausstrich gesehen werden. Bei manchen Patienten ist die Blutkultur für C. perfringens positiv.
Clostridien-Sepsis kann zu Multiorganversagen führen, das häufig tödlich ist, oft innerhalb von 24 Stunden nach der Einlieferung ins Krankenhaus.
Diagnose
Gram-Färbung und Kultur
Eine frühzeitige Diagnose von clostridialen Infektionen erfordert einen dringenden klinischen Verdacht. Indiziert sind frühzeitige und wiederholte Gram-Färbungen und Kulturen der betroffenen Stelle sowie von Eiter, Lochien und Blut. Die Gram-Färbung des Wundausflusses zeigt grampositive Stäbchen; polymorphkernige Zellen fehlen aufgrund der Zerstörung durch Alpha-Toxin.
Da C. perfringens gelegentlich aus der gesunden Vagina und aus Lochien isoliert werden kann, ist die Kultur nicht spezifisch.
Eine Röntgenuntersuchung kann auf eine lokale Gasproduktion hinweisen (z. B. in Gallengangsystem, Gallenblasenwand oder Uterus).
Therapie
Chirurgische Débridement
Hochdosiertes Penicillin (oder Carbapeneme, Beta-Lactam/Beta-Lactamase-Hemmer, Metronidazol oder Clindamycin)
Die Therapie von clostridialen Bauch- und Beckeninfektionen besteht aus einem chirurgischen Débridement und Penicillin G 5 Mio. Einheiten IV alle 6 Stunden über mindestens 1 Woche. Alternativ können Carbapeneme, Beta-Lactam/Beta-Lactamase-Hemmer (z. B. Piperacillin/Tazobactam), Metronidazol oder Clindamycin verwendet werden. Clindamycin wird häufig in Kombination mit Penicillin verwendet, da Clindamycin die Fähigkeit hat, die Toxinproduktion zu unterdrücken. Wenn polymikrobielle anaerobe Infektionen zu befürchten sind, wird ein Carbapenem oder eine Kombination aus Beta-Lactam und Beta-Lactamase-Inhibitor verwendet. Die Entfernung eines Organs (z. B. Hysterektomie) kann notwendig werden und sogar lebensrettend sein, wenn ein Débridement nicht ausreicht.
Wenn sich eine akute tubuläre Nekrose entwickelt, ist eine Dialyse erforderlich.
Der Nutzen einer hyperbaren Sauerstoff-Therapie ist bisher nicht erwiesen.
Wichtige Punkte
Clostridiale intraabdominale und pelvine Infektionen sind schwerwiegend und manchmal tödlich.
Die Symptome ähneln denen anderer abdomineller Infektionen (z. B. Schmerzen, Fieber, Abwehrspannung, einem toxischen Erscheinungsbild).
Patienten mit einer clostridialen Gebärmutterentzündung können einen übelriechenden, blutigen Vaginalausfluss haben; manchmal entweicht Gas durch den Gebärmutterhals.
Die frühzeitige Diagnose von Clostridieninfektionen erfordert einen hohen Verdachtsindex und frühe und wiederholte Gram-Färbung und Kulturen der Proben von der Stelle sowie Proben von Eiter, Lochien und Blut.
Behandlung mit chirurgischem Debridement und hochdosiertem Penicillin oder anderen Antibiotika (Carbapeneme, Beta-Lactam/Beta-Lactamase-Hemmer, Metronidazol, Clindamycin).