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Typhus

Von

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Inhalt zuletzt geändert Apr 2018
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Quellen zum Thema

Typhus ist eine systemische Erkrankung, die durch die gramnegativen Bakterien Salmonella enterica serotype Typhi S. Typhi) hervorgerufen wird. Die Symptome sind hohes Fieber, Entkräftung, Bauchschmerzen sowie ein rosafarbener Hautausschlag. Die Verdachtsdiagnose wird klinisch gestellt und durch kulturellen Nachweis des Erregers bestätigt. Die Therapie erfolgt mit Ceftriaxon, Ciprofloxacin oder Azithromycin.

In den USA ist Typhus ungewöhnlich und tritt hauptsächlich bei US-Reisenden auf, die aus endemischen Regionen zurückkehren. Weltweit treten jedes Jahr etwa 21 Millionen Fälle auf.

Übertragung

Der Mensch ist der einzige natürliche Wirt und das einzige natürliche Reservoir. Typhusbakterien werden mit dem Stuhl asymptomatischer Träger oder mit dem Stuhl oder Urin von Erkrankten ausgeschieden. Die Infektion wird durch die Aufnahme von Nahrung oder Wasser mit verunreinigtem Kot übertragen. Durch unhygienisches Verhalten nach der Defäkation kann S. Typhi in die kommunale Lebensmittel- oder Wasserversorgung gelangen. In Endemiegebieten, in denen die Sanitärhygiene meist inadäquat ist, wird S. Typhi häufiger durch Wasser als durch Lebensmittel übertragen. In Industrieländern erfolgt die Übertragung dagegen hauptsächlich durch Lebensmittel, die bei der Zubereitung durch klinisch gesunde Ausscheider kontaminiert werden. Auch Fliegen können den Erreger von Fäkalien auf Lebensmittel übertragen.

Es kann gelegentlich zu Übertragungen durch direkten Kontakt (fäkal-oral) kommen, z. B. bei Kindern während des Spielens und bei Erwachsenen während sexueller Handlungen. Selten kommt es zu Krankheiten bei medizinischem Personal, das beim Wechseln verschmutzter Bettwäsche keine adäquaten Schutzmaßnahmen gegen Enteritiserreger durchgeführt hat.

Der Erreger gelangt über den Gastrointestinaltrakt in den Körper und tritt über Lymphgefäße in den Blutkreislauf über. In schweren Fällen kann es zu einer intestinalen Ulzeration, Hämorrhagie und intestinaler Perforation kommen.

Salmonella-Trägerzustand

Etwa 3% aller unbehandelten Patienten, die als Dauerausscheider bezeichnet werden, beherbergen den Erreger in ihrer Gallenblase und scheiden ihn über > 1 Jahr mit dem Stuhl aus. Bei manchen Ausscheidern gibt es keine anamnestischen Hinweise auf eine klinische Krankheit. Die meisten der geschätzten ca. 2000 Ausscheider in den USA sind ältere Frauen mit einer chronischen Krankheit der Gallenwege. Eine obstruktive Uropathie aufgrund einer Schistosomiasis oder Nephrolithiasis kann bei bestimmten Typhuspatienten eine Disposition für einen urologischen Trägerstatus darstellen.

Epidemiologische Untersuchungen weisen darauf hin, dass Typhusträger mit höherer Wahrscheinlichkeit einen malignen Tumor des Leber- und Gallensystems entwickeln.

Symptome und Beschwerden

Bei Typhus ist die Inkubationszeit (in der Regel 8 bis 14 Tage) umgekehrt abhängig von der Anzahl der aufgenommenen Organismen. Die Krankheit beginnt meist allmählich mit Fieber, Kopfschmerzen, Arthralgien, Pharyngitis, Verstopfung, Anorexie und Bauchschmerzen und abdomineller Abwehrspannung. Weniger häufig kommt es zu Dysurie, unproduktivem Husten und Epistaxis.

Ohne Behandlung steigt die Temperatur über 2–3 Tage allmählich an, bleibt über weitere 10–14 Tage erhöht (meist 39,4–40 °C), beginnt dann am Ende der dritten Woche graduell zu fallen und erreicht während der vierten Woche wieder normale Werte. Ein prolongiertes Fieber wird oft von einer relativen Bradykardie und Entkräftung begleitet. In schweren Fällen kann es zu zentralnervösen Symptomen wie z. B. Delirium, Stupor oder Koma kommen. Bei ca. 10–20% der Patienten erscheinen während der zweiten Woche Ansammlungen von schwach rosafarbigen, bleichen Läsionen (Roseolen) an Thorax und Abdomen, die sich in 2–5 Tagen wieder zurückbilden.

Häufig kommt es zu Splenomegalie, Leukopenie, Anämie, Leberfunktionsstörungen, Proteinurie und einer leichten Verbrauchskoagulopathie. Auch eine akute Cholezystitis und Hepatitis können vorkommen.

Im späteren Krankheitsstadium, zum Zeitpunkt der ausgeprägtesten intestinalen Läsionen, kann eine floride Diarrhö auftreten und der Stuhl kann blutig werden (okkult bei 20% der Patienten, bei 10% makroskopisch). Bei ca. 2% der Patienten kommt es während der 3. Woche zu schweren Blutungen mit einer Letalität von ca. 25%. Ein akutes Abdomen und eine Leukozytose während der 3. Woche könnten auf eine Darmperforation hinweisen, die in der Regel das distale Ileum betrifft und bei 1–2% der Patienten auftritt.

Eine Pneumonie kann sich während der 2. oder 3. Woche entwickeln und auf eine sekundäre Pneumokokkeninfektion hinweisen, jedoch können auch S. Typhi selbs zu Pneumonien führen Eine Bakteriämie führt gelegentlich zu fokalen Infektionen wie z. B. Osteomyelitis, Endokarditis, Meningitis, Weichteilabszessen, Glomerulitis oder Beteiligung des Urogenitaltraktes.

Atypische Typhuserscheinungen wie Lungenentzündung, nur Fieber oder, sehr selten, Symptome, die mit der HWI übereinstimmen, können die Diagnose verzögern.

Die Rekonvaleszenz kann sich über mehrere Monate hinziehen.

Bei 8–10% der nichtbehandelten Patienten mit Typhus kommt es ca. 2 Wochen nach der Entfieberung zu Symptomen und Krankheitszeichen, die dem initialen klinischen Erscheinungsbild ähneln. Eine antibiotische Therapie während der initialen Krankheit erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Fieberrezidivs auf 15–20%, der Grund hierfür ist unklar. Werden zum Zeitpunkt des Rezidivs erneut Antibiotika gegeben, kommt es zu einer raschen Entfieberung, im Gegensatz zu der eher langsamen Entfieberung, die während der Primärkrankheit auftritt. Gelegentlich kann es zu einem 2. Rückfall kommen.

Diagnose

  • Kulturen

Differenzialdiagnostisch sollte an Krankheiten gedacht werden, die eine ähnliche Symptomatik hervorrufen, wie z. B. andere Salmonella-Infektionen, die häufigsten Rickettsiosen, Leptospirose, disseminierte Tuberkulose, Malaria, Brucellose, Tularämie, infektiöse Hepatitis, Psittakose, Yersinia enterocolitica-Infektion und Lymphome.

Es sollten Blut-, Stuhl- und Urinkulturen ausgewertet werden. Da eine Substanzresistenzen häufig ist, ist eine Standard-Empfindlichkeitsprüfung unerlässlich. Der Screening-Test zur Nalidixinsäure-Empfänglichkeit wird nicht mehr empfohlen, da er nicht mehr zuverlässig die Anfälligkeit für Ciprofloxacin prognostiziert. Blutkulturen sind in der Regel nur während der ersten 2 Krankheitswochen positiv, Stuhlkulturen sind dagegen während der 3. bis zur 5. Woche positiv. Wenn diese Kulturen negativ sind und trotzdem der dringende Verdacht auf Typhus besteht, kann der Erreger evtl. durch eine Kultur von Knochenmarkaspirat nachgewiesen werden.

Typhusbakterien enthalten Antigene (O und H), die beim Wirt die Bildung korrespondierender Antikörper stimulieren. Ein 4-facher Anstieg der gegen O und H gerichteten Antikörper in einer gepaarten Serumprobe, die im Abstand von 2 Wochen abgenommen wurde, spricht für eine S. Typhi-Infektion. Dieser Test ist jedoch nur mittelmäßig (70%) sensitiv und wenig spezifisch; viele nichttyphöse Salmonella-Stämme führen zu Kreuzreaktionen, und eine Leberzirrhose kann zu falsch-positiven Ergebnissen führen.

Prognose

Ohne Therapie beträgt die Letalität ca. 12%. Bei einer sofortigen Therapie liegt die Letalität bei 1%. Die meisten Todesfälle treten bei schlecht ernährten Menschen, Neugeborenen und älteren Menschen auf.

Ein auftretender Stupor, Koma oder Schock sind Anzeichen einer schweren Krankheit mit schlechter Prognose.

Zu Komplikationen kommt es hauptsächlich bei Patienten, die nicht oder nur verzögert behandelt wurden.

Therapie

  • Ceftriaxon

  • Manchmal ein Fluorchinolon oder Azithromycin

Antibiotikaresistenz ist üblich und nimmt zu, insbesondere in endemischen Gebieten, weswegen eine Empfindlichkeitsprüfung die Medikamentenauswahl leiten sollte.

Im Allgemeinen umfassen die bevorzugten Antibiotika

  • Ceftriaxon 1 g i.m. oder i.v. alle 12 h (25 bis 37,5 mg/kg bei Kindern) für 14 Tage

  • Verschiedene Fluorochinolone (z. B. Ciprofloxacin 500 mg p.o. 2-mal täglich über 10–14 Tage, Levofloxacin 500 mg p.o. oder i.v. 1-mal täglich über 14 Tage, Moxifloxacin 400 mg p.o. oder i.v. 1-mal täglich über 14 Tage)

Chloramphenicol 500 mg p.o. oder i.v. alle 6 Stunden wird weiterhin oft verwendet, es kommt jedoch zu einer zunehmenden Resistenzbildung.

Die Fluorochinolone können auch bei Kindern verwendet werden, wobei jedoch mit Vorsicht vorgegangen werden muss. Für Fluorchinolon-resistente Stämme kann Azithromycin 1 g p.o. am 1. Tag, dann 500 mg einmal/Tag für 6 Tage versucht werden. Die Resistenzraten zu alternativen Therapien (z. B. Amoxicillin, Trimethoprim/Sulfamethoxazol [TMP/SMX]) sind hoch, sodass die Verwendung dieser Medikamente von der in-vitro-Empfindlichkeit abhängt.

Zur Behandlung schwerer toxischer Symptome können zusätzlich zu den Antibiotika Kortikosteroide gegeben werden. Hierdurch kommt es meist zu einer Entfieberung und klinischen Verbesserung. Prednisolon 20–40 mg 1-mal täglich p.o. (oder äquivalente Kortikosteroide) während der ersten 3 Behandlungstage reicht meist aus. Bei Patienten mit ausgeprägtem Delirium, Koma oder Schock werden höhere KortiKosteroiddosen verwendet (Dexamethason 3 mg/kg i.v. initial, gefolgt von 1 mg/kg i.v. alle 6 Stunden über 48 h insgesamt).

Durch häufige Mahlzeiten sollte ein guter Ernährungsstatus beibehalten werden. Während der Fieberphase sollten die Patienten Bettruhe einhalten. Salicylate (welche zu einer Hypothermie und Blutdruckabfall führen können) sollten ebenso wie Laxanzien und Einläufe vermieden werden. Die Diarrhö kann mit einer Diät mit reiner Flüssigkost auf ein Minimum reduziert werden; zeitweise kann eine total parenterale Ernährung erforderlich werden. Flüssigkeits- und Elektrolytersatz sowie Bluttransfusionen können erforderlich sein.

Kommt es zu einer Darmperforation mit Begleitperitonitis, sind eine chirurgische Intervention sowie eine breitere Abdeckung gegen gramnegative Erreger und Bacteroides fragilis erforderlich.

Rezidive werden genauso wie die initiale Krankheit behandelt, obwohl die Dauer einer antibiotischen Therapie nur selten > 5 Tage beträgt.

Krankheitsfälle müssen an das örtliche Gesundheitsamt gemeldet werden. Es muss verhindert werden, dass Erkrankte Lebensmittel verarbeiten, solange sie nicht nachweislich erregerfrei sind. Auch bei Personen, die nicht zu chronischen Trägern werden, können Typhusbakterien bis zu 3–12 Monate nach der akuten Krankheit nachgewiesen werden. Danach müssen drei Stuhlkulturen in monatlichen Abständen negativ sein, um einen chronischen Trägerstatus auszuschließen.

Träger

Chronische Träger mit normalen Gallenwegen sollten antibiotisch saniert werden. Bei Gabe von Amoxicillin, TMP-SMX oder Ciprofloxacin über 4–6 Wochen kommt es in ca. 80% der Fälle zur Ausheilung.

Bei manchen Trägern mit Gallenblasenkrankheiten wurde mit TMP/SMX und Rifampicin eine Eradikation erzielt. Bei anderen Fällen war eine Cholezystektomie mit einer über 1–2 Tage präoperativ sowie 2–3 Tage postoperativ durchgeführten Antibiotikaprophylaxe effektiv. Eine Cholezystektomie kann die Eliminierung des Trägerzustandes jedoch nicht sicherstellen, wahrscheinlich aufgrund der Restinfektionsherde an anderen Stellen im hepatobiliären Baum.

Vorbeugung

Trinkwasser sollte aufbereitet sein und Abwasser sollte korrekt entsorgt werden.

Dauerausscheider sollten keine Lebensmittel handhaben und sollten keine Pflege für Patienten oder Kleinkinder anbieten bis diese bewiesen frei von Erregern sind; die Patienten sollten hygienisch korrekt isoliert werden. Es sind besondere Vorsichtmaßnahmen zur Vermeidung einer Übertragung von Enteritiserregern zu treffen.

Reisende sollten in Endemiegebieten kein rohes Blattgemüse essen, ebenso keine bei Raumtemperatur gelagerten oder servierten Lebensmittel sowie kein unbehandeltes Wasser trinken (einschließlich Eiswürfel). Nicht bekanntermaßen sicheres Trinkwasser sollte vor der Verwendung abgekocht oder chloriert werden.

Impfungen

Es ist eine attenuierte orale Lebendvakzine verfügbar (Ty21a-Stamm); sie wird für Reisende in endemischen Gebieten verwendet und verleiht einen Schutz von ca. 70%. Sie kann auch für den Haushalt oder andere enge Kontaktpersonen der Träger in Erwägung gezogen werden.

Der Ty21a-Impfstoff wird jeden zweiten Tag für insgesamt 4 Dosen oral verabreicht, die 1 Woche vor der Reise unter ≥ verabreicht werden sollten. Ein Booster wird nach 5 Jahren für Personen erforderlich, die gefährdet bleiben. Der Impfstoff sollte für > 72 Stunden, nachdem die Patienten irgendein Antibiotikum eingenommen haben, verzögert werden und sollte nicht zusammen mit dem Antimalariamittel Mefloquin verwendet werden. Da der Impfstoff lebende S. Typhi-Erreger enthält, ist er bei immunsupprimierten Patienten kontraindiziert. In den USA wird der Ty21a-Impfstoff nicht bei Kindern < 6 Jahren angewendet.

Eine Alternative ist der Kapselpolysaccharidimpfstoff i. m. Vi mit Einzeldosis, der ≥ 2 Wochen vor Reiseantritt verabreicht wird. Dieser Impfstoff ist 64 bis 72% wirksam und gut verträglich, wird aber nicht bei Kindern unter 2 Jahren eingesetzt. Bei Menschen, für die weiterhin ein Risiko besteht, wird ein Booster nach 2 Jahren erforderlich.

Wichtige Punkte

  • Typhus verbreitet sich im Abdomen und verursacht Fieber und andere konstitutionelle Symptome (z. B. Kopfschmerzen, Arthralgie, Anorexie, Bauchschmerzen und Druckdolenz); im späteren Verlauf der Krankheit entwickeln einige Patienten schweren, manchmal blutigen Durchfall und/oder einen charakteristischen Hautausschlag (Roseolen).

  • Eine Bakteriämie verursacht gelegentlich fokale Infektionen (z. B. Osteomyelitis, Endokarditis, Meningitis, Weichteilabszessen, Glomerulitis).

  • Etwa 3% aller unbehandelten Patienten werden zu Dauerausscheidern; sie beherbergen den Erreger in ihrer Gallenblase und scheiden ihn über > 1 Jahr mit dem Stuhl aus.

  • Die Diagnose wird mit Blut- und Stuhlkulturen gestellt; weil eine Substanzresistenzen häufig ist, ist eine Empfindlichkeitsprüfung unerlässlich.

  • Die Behandlung erfolgt mit Ceftriaxon, einem Fluorchinolon oder Azithromycin, was durch die Empfindlichkeitsprüfung angeleitet wird; Kortikosteroide können gegeben werden, um schwere Symptome zu erleichtern.

  • Trägern wird eine längere Behandlung mit Antibiotika verabreicht; manchmal ist eine Cholezystektomie notwendig.

  • Krankheitsfälle müssen an das örtliche Gesundheitsamt gemeldet werden. Es muss verhindert werden, dass Erkrankte Lebensmittel verarbeiten, solange sie nicht nachweislich erregerfrei sind.

  • Eine Impfung kann für bestimmte Reisende in endemischen Gebieten geeignet sein.

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