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Infektionen durch Pseudomonas und Verwandte Erreger

Von

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Inhalt zuletzt geändert Apr 2018
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Pseudomonas aeruginosa und andere Angehörige dieser Gruppe gramnegativer Bakterien sind opportunistische Erreger, die häufig nosokomiale Infektionen, insbesondere bei beatmeten Patienten, Patienten mit Verbrennungswunden und chronisch geschwächten Patienten, hervorrufen. Es können viele Körperregionen infiziert sein, und die Infektion ist meist schwer. Die Diagnose wird durch den kulturellen Erregernachweis gestellt. Die Auswahl des geeigneten Antibiotikums variiert in Abhängigkeit vom nachgewiesenen Erreger und muss aufgrund der weit verbreiteten Resistenzbildung an einer Empfindlichkeitstestung ausgerichtet werden.

Epidemiologie

Pseudomonas kommt ubiquitär vor und bevorzugt feuchte Habitate. Beim Menschen stellt P. aeruginosa den häufigsten pathogenen Erreger aus dieser Gruppe dar, Infektionen können aber auch durch P. paucimobilis, P. putida, P. fluorescens oder P. acidovorans hervorgerufen werden. Weitere wichtige nosokomiale Erreger, die früher als Pseudomonas klassifiziert waren, umfassen Burkholderia cepacia und Stenotrophomonas maltophilia. B. pseudomallei und verursachen eine eigenständige Krankheit, die als Melioidosis bekannt und meist auf die asiatischen Tropen beschränkt ist.

P. aeruginosa wird in der Axilla und in anogenitalen Regionen mit normaler Haut nachgewiesen, selten jedoch in Stuhl, sofern keine Antibiotika gegeben werden. In Krankenhäusern kann der Erreger häufig in Waschbecken, Desinfektionsmittellösungen und Urinflaschen nachgewiesen werden. Es kann zu Übertragungen durch medizinisches Personal auf Patienten kommen, insbesondere in Intensivstationen für Neugeborene und Patienten mit Verbrennungswunden sei denn, die Maßnahmen zur Infektionskontrolle werden strikt eingehalten.

Von Pseudomonas hervorgerufene Krankheiten

Die meisten P. aeruginosa-Infektionen kommen bei hospitalisierten Patienten vor, insbesondere bei geschwächten oder immunkompromittierten. P. aeruginosa ist eine häufige Ursache von Infektionen auf Intensivstationen. HIV-infizierte Patienten, insbesondere in fortgeschrittenem Stadium und Patienten mit zystischer Fibrose weisen ein erhöhtes Risiko für ambulant erworbene P. aeruginosa-Infektionen auf.

Infektionen mit Pseudomonas können sich in vielen anatomischen Regionen entwickeln, inkl. Haut, subkutanem Gewebe, Knochen, Ohren, Augen, Harnwegen, Lungen und Herzklappen. Die Lokalisation hängt von der Eintrittspforte und von der individuellen Disposition ab. Bei hospitalisierten Patienten kann das erste Zeichen eine fulminante gramnegative Sepsis sein.

Haut- und Weichteilinfektionen

Bei Verbrennungswunden kann die Region unter der Wundkruste massiv von den Erregern infiltriert werden und einen Fokus für eine darauf folgende Bakteriämie darstellen – eine oft letale Komplikation.

Tiefe Stichwunden des Fußes werden oft von P. aeruginosa infiziert. Drainierende Nebenhöhlen, Zellulitis und Osteomyelitis können entstehen. Das Sekret von Stichwunden weist oft einen süßlichen, fruchtigen Geruch auf.

In Whirlpools erworbene Follikulitis wird oft durch P. aeruginosa verursacht. Es verursacht einen juckenden pustulösen Ausschlag um Haarfollikel.

Eine akute Otitis externa (Schwimmer-Ohr) ist die häufigste Manifestation einer Pseudomonas-Infektion am Ohr, insbesondere in tropischen Regionen. Bei diabetischen Patienten kann sich auch eine noch schwerere Form entwickeln, die als maligne Otitis externa bezeichnet wird. Sie manifestiert sich mit heftigen Ohrenschmerzen, oft mit unilateralen Hirnnervenlähmungen und erfordert eine parenterale Therapie.

Ein Ekthyma gangraenosum ist eine Hautveränderung, die bei neutropenischen Patienten auftritt, und in der Regel durch P. aeruginosa verursacht wird. Es besteht charakteristischerweise aus erythematösen, zentral ulzerierten, violett-schwarzen Gebieten mit ca. 1 cm Durchmesser, die am häufigsten in feuchten Arealen wie der Axilla, in Inguinalregionen oder im anogenitalen Bereich auftreten. Ecthyma gangrenosum tritt typischerweise bei Patienten mit P. aeruginosa Bakteriämie auf.

Atemwegsinfektionen

P. aeruginosa stellt eine häufige Ursache einer beatmungsassoziierten Pneumonie dar. Bei HIV-infizierten Patienten verursacht Pseudomonas häufig eine Pneumonie oder Sinusitis.

Pseudomonas Im späteren Verlauf einer zystischen Fibrose kommt es häufig zu einer Pseudomonas-Bronchitis. Isolate von Patienten mit zystischen Fibrosen weisen charakteristischerweise eine schleimige Koloniemorphologie auf und resultieren in einer schlechteren Prognose als nicht-schleimige Pseudomonas.

Sonstige Infektionen

Pseudomonasist ein häufiger Erreger von nosokomialen Harnwegsinfektionen, insbesondere bei Patienten, bei denen urologische Eingriffe durchgeführt wurden oder die eine obstruktive Uropathie haben. Pseudomonas besiedelt häufig die Harnwege bei katheterisierten Patienten, vor allem bei denjenigen, die Breitspektrum-Antibiotika erhalten haben.

Eine Augenbeteiligung manifestiert sich normalerweise als korneale Ulzeration, meist nach einem Trauma, manche Fälle standen auch mit einer Kontamination von Kontaktlinsen oder Linsenreinigungsflüssigkeit in Zusammenhang.

Selten führt Pseudomonas zu einer akuten bakteriellen Endokarditis, meist an künstlichen Herzklappen bei Patienten nach einer Operation am offenen Herzen oder an Nativklappen bei i.v. Drogenabusus.

Bakteriämie

Viele Pseudomonas-Infektionen können zu einer Bakteriämie führen. Bei nicht intubierten Patienten ohne Hinweise auf einen urologischen Fokus, insbesondere wenn Infektionen durch andere Arten als P. aeruginosa entstehen, weist eine Bakteriämie auf kontaminierte Infusionslösungen, Medikamente oder Desinfektionsmittel hin, die beim Legen des intravenösen Katheters verwendet wurden.

Diagnose

  • Kultur

Die Diagnosestellung von Pseudomonas-Infektionen beruht auf dem kulturellen Erregernachweis aus der Infektionslokalisation – Blut, Hautläsionen, Wundsekret, Urin, Liquor oder Auge. Auch die Empfindlichkeitsprüfung wird durchgeführt.

Eine lokalisierte Infektion kann einen fruchtigen Geruch von frisch gemähten Gras erzeugen, und Eiter kann grünlich sein.

Therapie

  • Verschiedene Antibiotika, abhängig von Lokalisation und Schwere der Infektion sowie der Empfindlichkeitstestung

Lokale Infektionen

Eine Whirlpool-Follikulitis heilt spontan aus und erfordert keine Antibiotikatherapie.

Eine Otitis externa wird mit Spülungen mit 1% Essigsäure oder topischen Arzneimitteln wie z. B. Polymyxin B oder Colistin behandelt. Schwerere Infektionen werden mit Fluorochinolonen behandelt.

Fokale Weichteilinfekte können zusätzlich zur Gabe von Antibiotika ein frühzeitiges chirurgisches Débridement nekrotischen Gewebes und die Drainage von Abszessen erforderlich machen.

Kleine korneale Geschwüre werden mit Ciprofloxacin 0,3% oder Levofloxacin 0,5% behandelt. Bei ausgedehnten Geschwüren werden hoch konzentrierte (höher als die kommerziell übliche Konzentration) Antibiotikatropfen wie z. B. Tobramycin 15 mg/ml und Cefazolin 50 mg/ml angewendet. Anfangs ist eine häufige Gabe (z. B. stündlich rund um die Uhr) erforderlich. Das Abkleben des Auges ist kontraindiziert, da es eine dunkle und warme Umgebung schafft, die das bakterielle Wachstum fördert und eine Anwendung von lokalen Medikamenten verhindert.

Asymptomatische Bakteriurie wird nicht mit Antibiotika behandelt, außer während der Schwangerschaft und vor urologischen Eingriffen. Patienten mit symptomatischen Harnwegsinfektion können oft mit Levofloxacin 750 mg p.o. 1-mal täglich oder Ciprofloxacin 500 mg p.o. 2-mal täglich behandelt werden.

Systemische Infektion

Eine parenterale Behandlung ist erforderlich. Vor kurzem wurde gezeigt, dass die einzelmedikamentöse Behandlung mit einem aktiven Antipseudomonas-Betalactam (z. B. Ceftazidim) oder einem Fluorchinolon Ergebnisse produziert, die denen der bisher empfohlenen Kombinationstherapie mit einem Aminoglykosid plus einem Antipseudo-Betalactam, einem Antipseudo-Cephalosporin (z. B. Ceftazidim, Cefepim, Cefoperazon), einem Monobactam (z. B. Aztreonam) oder einem Carbapenem (Meropenem, Imipenem, Doripenem) entsprechen. Eine solche einzelmedikamentöse Behandlung ist auch für Patienten mit Neutropenie zufriedenstellend.

Eine Rechtsherzendokarditis kann mit Antibiotika behandelt werden, in der Regel muss aber die infizierte Klappe entfernt werden, um eine Ausheilung bei Beteiligung der Mitral-, Aorten- oder künstlichen Klappe zu erzielen.

P. aeruginosa kann bei einer Therapie mit Ceftazidim, Cefepim, Ciprofloxacin, Gentamicin, Meropenem, Imipenem oder Doripenem Resistenzen ausbilden. Ältere Antibiotika (z. B. Colistin) können erforderlich sein, um Infektionen mit multiresistenten Pseudomonas sp zu behandeln. Ceftolozane/Tazobactam hält Aktivität gegen viele multiresistente Stämme von P. aeruginosa aufrecht.

Wichtige Punkte

  • Die meisten P. aeruginosa-Infektionen kommen bei hospitalisierten Patienten vor, insbesondere bei geschwächten oder immunkompromittierten, aber Patienten mit zystischer Fibrose oder fortgeschrittenem HIV können die Infektion in der Öffentlichkeit erwerben.

  • Eine Infektion kann sich an vielen Stellen entwickeln, was mit der Eingangsstelle variiert (z.B. Haut bei Patienten mit Verbrennungen, Lunge bei Patienten an einem Beatmungsgerät, Harnwege bei Patienten, die eine urologische Manipulation oder eine obstruktive Uropathie gehabt haben); eine überwältigende gramnegative Sepsis kann auftreten.

  • Oberflächeninfektionen (z.B. Follikulitis, externe Otitis, Hornhautgeschwüre) können bei gesunden Menschen auftreten.

  • Zur Diagnose werden Kulturen genutzt.

  • Eine systemische Infektion wird mit einer parenteralen Therapie mit einem einzigen Medikament (z. B. ein Antipseudomonas-Betalactam, ein Fluorchinolon) behandelt.

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