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Brucellose

(undulierendes, Malta -, Mittelmeer - oder Gibraltarfieber)

Von

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Inhalt zuletzt geändert Apr 2018
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Eine Brucellose wird durch Brucella sp. verursacht, bei denen es sich um gram-negative Bakterien handelt. Die Beschwerden beginnen als akute fieberhafte Krankheit mit wenigen oder keinen lokalen Symptomen und können zu einem chronischen Stadium mit Fieberrezidiven, Schwäche, Schwitzen und unklaren starken Schmerzen fortschreiten. Die Diagnose erfolgt mittels Erregerkultur, meist aus dem Blut. Eine optimale Behandlung erfordert meist 2 Antibiotika – Doxyzyklin oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol plus Gentamicin, Streptomycin oder Rifampicin.

Die ursächlichen Erreger der menschlichen Brucellose sind B. abortus (von Rindern), B. melitensis (von Schafen und Ziegen) und B. suis (von Schweinen). B. canis (von Hunden) führte zu sporadischen Infektionen. Allgemein sind B. melitensis und B. suis pathogener als andere Brucella sp.

Die häufigsten Infektionsquellen stellen Nutztiere und Rohmilcherzeugnisse dar. Hirsche, Bisons, Pferde, Elche, Karibus, Hasen, Hühner und Wüstenratten können auch infiziert werden; Menschen können die Infektion über diese Tiere ebenfalls erwerben.

Brucellose wird erworben durch

  • Direkter Kontakt mit Sekreten und Exkreten infizierter Tiere

  • Aufnahme von ungekochtem Fleisch, Rohmilch oder Milchprodukten, die lebende Organismen enthalten

  • Inhalieren von aerolisiertem infektiösem Material

  • Selten, Mensch-zu-Mensch-Übertragung

Die höchste Prävalenz findet sich in ländlichen Gegenden, Brucellose ist eine Berufskrankheit bei Fleischern, Metzgern, Tierärzten, Jägern, Landwirten, Viehzüchtern und Technikern in mikrobiologischen Labors. Brucellosen kommen in den USA, Europa und Kanada nur selten vor, im mittleren Osten, Mittelmeerländern, Mexiko und Zentralamerika kommt es jedoch vereinzelt zu Krankheiten.

Da nur sehr wenige Organismen (eventuell nur 10 bis 100) eine Infektion über Aerosol-Exposition verursachen können, sind Brucella sp potenzielle Agenten für biologischen Terrorismus.

Patienten mit einer akuten unkomplizierten Brucellose erholen sich meist in 2-3 Wochen wieder, sogar ohne Therapie. Bei einigen kommt es aber auch zu einer subakuten, intermittierenden oder chronischen Krankheit.

Komplikationen

Komplikationen bei einer Brucellose sind selten, es können aber eine subakute bakterielle Endokarditis, Neurobrucellose (einschließlich akuter und chronischer Meningitis, Enzephalitis und Neuritis), Orchitis, Cholezystitis, hepatische Eiterungen und Osteomyelitis (besonders sakroillakal oder vertebral) auftreten.

Symptome und Beschwerden

Die Inkubationszeit von Brucellose variiert von 5 Tagen bis zu mehreren Monaten und beträgt im Durchschnitt 2 Wochen.

Der Beginn kann plötzlich sein, mit Schüttelfrost und Fieber, heftigen Kopfschmerzen, Gelenk- und lumbalen Rückenschmerzen, Krankheitsgefühl und gelegentlich Diarrhö. Der Beginn kann auch heimtückisch sein, mit einem leichten prodromalen Krankheitsgefühl, Muskelschmerzen, Kopf- und Nackenschmerzen, gefolgt von einem Anstieg der Abendtemperatur.

Mit fortschreitendem Krankheitsverlauf steigt die Temperatur auf 40-41 °C an, sinkt dann graduell wieder auf normale oder fast normale Werte mit übermäßigem morgendlichem Schwitzen.

Charakteristischerweise persistiert das intermittierende Fieber für 1-5 Wochen, gefolgt von einer 2- bis 14-tägigen Remission mit weitgehend reduzierter oder fehlender Symptomatik. Bei manchen Patienten kann das Fieber auch transient verlaufen. Bei anderen tritt die Fieberphase einmal oder wiederholt in Wellen (undulierend) wieder auf und verschwindet erst im Verlauf von Monaten oder Jahren und kann sich als FUU manifestieren.

Nach der initialen fieberhaften Phase kann es zum Auftreten von Anorexie, Gewichtsverlust, abdominellen und Gelenkschmerzen, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Schwächegefühl, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, Depression und emotionaler Instabilität kommen. Eine ausgeprägte Obstipation tritt auf. Es kommt zu einer Splenomegalie und Lymphknoten können leicht bis mittelgradig vergrößert sein. Bis zu 50% der Patienten weisen eine Hepatomegalie auf.

Brucellose ist fatal bei <5% der Patienten, in der Regel als Folge von Endokarditis oder schweren ZNS-Komplikationen.

Diagnose

  • Blut-, Knochenmark- und Liquor-Kulturen

  • Serologische Tests während der Akutphase und der Rekonvaleszenzzeit (nicht zuverlässig für C. canis) und PCR-Assay

Es sollten Blutkulturen abgenommen werden; das Wachstum kann > 7 Tage dauern und Subkulturen, die spezielle Medien nutzen, müssen eventuell für bis zu 3 bis 4 Wochen aufbewahrt werden; deshalb sollte das Labor über den Verdacht auf Brucellose informiert werden.

Proben von Knochenmark und Liquor können ebenfalls kultiviert werden.

Akut- und Verlaufsseren sollten im Abstand von 3 Wochen untersucht werden. Ein vierfacher Titeranstieg oder ein Akuttiter von 1:160 oder höher wird als diagnostisch beweisend angesehen, insbesondere wenn eine positive Expositionsanamnese und charakteristische klinische Befunde vorhanden sind. Die Leukozytenzahl ist normal oder erniedrigt mit einer relativen oder absoluten Lymphozytose während der akuten Phase. Serologische Tests sind für C. canis nicht zuverlässig.

Der PCR-Test kann an Blut oder jedem Körpergewebe durchgeführt werden und kann bereits 10 Tage nach der Inokulation positiv sein.

Therapie

  • Doxycyclin plus entweder Rifampicin, ein Aminoglykosid (Streptomycin oder Gentamicin) oder Ciprofloxacin

Bei akuten Fällen von Brucellose sollten die Patienten sich schonen, Bettruhe wird während der Fieberepisoden empfohlen. Schwere Schmerzen des Muskel- und Skelettsystems, insbesondere über der Wirbelsäule, können Analgetika erforderlich machen. Die Brucella-Endokarditis erfordert zusätzlich zur Behandlung mit Antibiotika oft eine Operation.

Wenn Antibiotika gegeben werden, wird eine Kombinationstherapie bevorzugt, da die Rückfallraten bei einer Monotherapie hoch sind. Die Rezidivrate kann durch Doxyzyklin 100 mg p.o. 2-mal täglich für 6 Wochen plus Streptomycin 1 g i.m. alle 12–24 h (oder Gentamicin 3 mg/kg i.v. 1-mal/Tag) für 14 Tage gesenkt werden. Für unkomplizierte Fälle kann Rifampin 600 bis 900 mg p.o. 2-mal/täglich für 6 Wochen anstatt eines Aminoglykosids verwendet werden. Therapien mit Ciprofloxacin 500 mg p.o. 2-mal/täglich für 14 bis 42 Tage zzgl. Rifampin oder Doxycyclin anstatt eines Aminoglykosids haben sich als gleichermaßen wirksam erwiesen.

Bei Kindern < 8 Jahren wurden Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP/SMX) und Rifampicin p.o. über 4-6 Wochen angewendet.

Neurobrucellose und Endokarditiserfordern eine längere Behandlung.

Selbst mit einer antibiotischen Behandlung sind etwa 5 bis 15% der Patienten rückfällig, weswegen alle klinisch und mit wiederholten serologischen Titern für 1 Jahr beobachtet werden sollten.

Vorbeugung

Eine Pasteurisierung der Milch trägt zur Prävention der Brucellose bei. Aus unpasteurisierter Milch hergestellter Käse kann kontaminiert sein, wenn er < 3 Monate alt ist.

Menschen, die Umgang mit möglicherweise infizierten Tieren oder Kadavern haben, sollten eine Schutzbrille und Gummihandschuhe tragen und Hautverletzungen vor einer Exposition schützen. In den U. S. A. und verschiedenen anderen Ländern sind Kontrollprogramme zur Entdeckung einer Infektion bei Tieren, Elimination infizierter Tiere und Impfung von seronegativen jungen Rindern und Schweinen verpflichtend.

Es gibt keinen Humanimpfstoff; die Verwendung des Tierimpfstoffs (ein Lebendimpfstoff) bei Menschen kann eine Infektion verursachen. Die Immunität nach Infektion beim Menschen ist von kurzer Dauer und währt ca. 2 Jahre.

Eine Antibiotikaprophylaxe nach dem Ausgesetztsein wird für Hochrisikopatienten empfohlen (z. B. diejenigen, die ungeschützten Kontakt mit infizierten Tieren oder Laborproben haben oder die den Tierimpfstoff erhalten). Die Therapien umfassen Doxycyclin 100 mg p.o. 2-mal/Tag plus Rifampin 600 mg p.o. 1-mal/Tag für 3 Wochen; Rifampin wird nicht für die Exposition gegenüber einer Impfung mit B. abortus (Strang RB51) der resistent gegen Rifampicin ist, verwendet.

Wichtige Punkte

  • Brucellose wird durch direkten Kontakt mit Sekreten und Ausscheidungen von infizierten Tieren oder durch die Aufnahme von kontaminierten Lebensmitteln oder Milchprodukten erworben.

  • Die Infektion verursacht in der Regel Fieber und Allgemeinsymptome, aber bestimmte Organe (z. B. Gehirn, Hirnhaut, Herz, Leber, Knochen) sind nur selten betroffen.

  • Die meisten Patienten erholen sich in 2 bis 3 Wochen wieder, sogar ohne Therapie, aber bei einigen kommt es zu einer subakuten, intermittierenden oder chronischen Krankheit.

  • Diagnose unter Verwendung von Kulturen aus Blut, Knochenmark oder Liquor und akuten und rekonvaleszenten serologischen Tests.

  • Die meisten Patienten werden mit 2 Antibiotika behandelt, typischerweise Doxycyclin plus entweder Rifampicin, einem Aminoglykosid oder Ciprofloxacin; die Patienten werden bis zu 1 Jahr auf einen Rückfall überwacht.

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