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Nokardiose

(Nocardia)

Von

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Inhalt zuletzt geändert Jul 2019
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Quellen zum Thema

Eine Nokardiose ist eine akute oder chronische, oft disseminierte, eitrige oder granulomatöse Infektion, die durch verschiedene aerobe Bodensaprophyten des Genus Nocardia hervorgerufen wird. Typischerweise kommt es zu einer Pneumonie, Infektionen der Haut- und des Zentralnervensystems sind aber auch häufig. Die Diagnose beruht auf der Kultur und Spezialfärbungen. Die Therapie besteht in der Regel aus Sulfonamiden.

Nocardia sind obligat aerobe, teilweise säurefeste, perlschnurartige, verzweigte, grampositive Bakterien. Die Gattung Nocardia, in der Familie Actinomycetaceae, hat viele Arten, und eine zunehmende Anzahl wird als Ursache für Krankheiten des Menschen angesehen.

N. asteroides verursacht in der Regel eine pulmonale und disseminierte Infektion.

N. brasiliensis führt meist zu Hautinfektionen, insbesondere in tropischen Klimazonen. Zu einer Infektion kommt es inhalativ oder durch direkte Inokulation der Haut.

Andere Nocardia-Spezies können manchmal lokalisierte oder gelegentlich auch systemische Infektionen hervorrufen.

Nokardiosen kommen weltweit in allen Altersgruppen vor, die Inzidenz ist jedoch höher bei älteren Erwachsenen, insbesondere Männern und immungeschwächten Patienten. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch kommt nur selten vor.

Nocardia kommt im stehenden Wasser, in verrottenden Pflanzen und im Boden vor. Die Infektion erfolgt durch Einatmen von Staub, der die Bakterien enthält, oder durch direkte Beimpfung der Haut, wenn kontaminierter Boden oder Wasser durch einen Schnitt oder Kratzer eindringt.

Risikofaktoren

Prädisponierende Risikofaktoren für die Nokardiose sind unter anderem

  • Lymphoreticular cancers

  • Organtransplantation

  • Hochdosiertes Kortikosteroid oder andere Immmunsuppressionstherapie

  • Zugrundeliegende Lungenerkrankung

Allerdings haben etwa 20 bis 30% der Patienten mit Nokardiose keine vorbestehenden Erkrankungen oder Störungen. Eine primäre kutane Nokardiose tritt bei immunkompetenten Patienten in der Regel 1 bis 3 Wochen nach einer Art von lokalem Trauma auf.

Nokardiose ist auch eine opportunistische Infektion bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion.

Symptome und Beschwerden

Eine Nokardiose beginnt meist als subakute pulmonale Infektion, die an eine Aktinomykose erinnert, Nocardia disseminiert aber eher lokal oder hämatogen. Eine Ausbreitung mit Abszessbildung kann generell in jedes Organ stattfinden, betrifft aber meist Gehirn, Haut, Nieren, Knochen oder Muskulatur.

Die häufigsten Symptome einer pulmonalen Beteiligung – Husten, Fieber, Schüttelfrost, Thoraxschmerzen, Schwäche, Anorexie und Gewichtsverlust – sind unspezifisch und können denen einer Tuberkulose oder eitrigen Pneumonie ähneln. Ein Pleuraerguss kann ebenfalls auftreten. Metastatische Hirnabszesse kommen bei 30-50% der Fälle vor und führen meist zu heftigen Kopfschmerzen und fokalen neurologischen Auffälligkeiten. Die Infektion kann akut, subakut oder chronisch verlaufen.

Haut - oder subkutane Abszesse kommen häufig vor, manchmal als primäre lokale Inokulation. Sie können auftreten als

  • solide Zellulitis

  • Lymphocutaneous syndrome

  • Ein Aktinomyzetom

Das lymphokutane Syndrom besteht aus einer primären eitrigen Hautläsion und Lymphknotenveränderungen, die an Sporotrichose erinnern.

Ein Aktinomyzetom beginnt als Knoten, eitert, breitet sich entlang von Faszienschichten aus und wird durch chronische Fisteln drainiert.

Diagnose

  • Mikroskopische Untersuchung oder Kultur

Die Diagnose der Nokardiose erfolgt durch den Nachweis von Nocardia-Spezies im Gewebe oder in der Kultur von Proben aus lokalisierten Läsionen, die durch körperliche Untersuchung, Röntgenaufnahmen oder andere bildgebende Untersuchungen identifiziert wurden. Klumpen von perlschnurartigen, verzweigten Filamenten grampositiver Bakterien (die möglicherweise schwach säurefeste sind) werden oft gesehen.

Prognose

Ohne Therapie verlaufen pulmonale Nokardiosen und disseminierte Nokardiosen meist tödlich. Bei den Patienten, die mit adäquaten Antibiotika behandelt werden, ist die Sterblichkeitsrate bei immunsupprimierten Patienten mit disseminierter Infektion am höchsten (> 50%) und bei immunkompetenten Patienten mit auf die Lunge beschränkten Läsionen beträgt sie ca. 10%.

Die Heilungsraten bei Patienten mit Hautinfektionen liegen meist bei > 95%.

Therapie

  • Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX)

TMP/SMX 15 mg/kg/Tag (der TMP-Komponente) p.o. alle 6-12 h oder hohe Dosen von einem Sulfonamid allein (z. B. Sulfadiazin 1 g p.o. alle 4-6 h) werden verwendet. Da die meisten Patienten nur langsam darauf ansprechen, muss über ≥ 6 Monate eine Dosierung, die einen Sulfonamidblutspiegel von 12–15 mg/dl 2 h nach der letzten Dosis aufrechterhält, gegeben werden. Bei immunschwachen Patienten und Patienten mit disseminierter Erkrankung sollte TMP/SMX zusammen mit Amikacin, Imipenem oder Meropenem genommen werden bis dieTestergebnisse bzgl. Artbestimmung und Empfindlichkeit vorliegen.

Bei Sulfonamidüberempfindlichkeit oder therapieresistenter Infektion kann auch Amikacin, ein Tetrazyklin (insbesondere Minozyklin), Imipenem/Cilastatin, Meropenem, Ceftriaxon, Cefotaxim, ein breites Spektrum von Fluorquinolonen (z. B. Moxifloxacin), oder Dapson angewendet werden. Tigezyklin kann eine wirksame Alternativen sein. Die Auswahl alternativer Substanzen sollte sich nach den Ergebnissen der In-vitro-Empfindlichkeitstestung richten.

Wichtige Punkte

  • Immunsuppression und chronische Lungenerkrankungen sind prädisponierende Faktoren, aber bis zu 30% der Patienten haben keine Vorerkrankungen.

  • Lungenentzündung ist typisch, aber Infektionen der Haut und des Zentralnervensystems sind häufig; die hämatogene Ausbreitung kann fast jedes Organ betreffen.

  • Behandlung mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol (oder eine der zahlreichen Alternativen) für mehrere Monate.

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