Die Nierentransplantation ist die häufigste Transplantation solider Organe. (Siehe auch Übersicht Transplantation.)
Die primäre Indikation für eine Nierentransplantation ist
Absolute Kontraindikationen sind:
Begleiterkrankungen, die das Überleben des Transplantats kompromittieren könnten (z. B. schwere Herzkrankheit, Krebserkrankung). Sie können durch ein gründliches Screening nachgewiesen werden.
Relative Kontraindikationen:
Schlecht kontrollierter Diabetes, der zu einem schnellen Versagen des Allotransplantats führen kann.
Als Kandidaten für eine Transplantation kommen Patienten um die 70, manchmal auch um die 80 Jahre in Betracht. Diese müssen jedoch gesund und funktionell unabhängig sein, mit guter Unterstützung durch das soziale Umfeld und einer relativ normalen Lebenserwartung. Bei solchen Patienten kann eine Transplantation die Lebensfunktion und -qualität allein durch den Wegfall der Dialyse wesentlich verbessern. Bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 können u. U. gleichzeitig Pankreas-Nieren-Transplantationen oder Pankreas-nach-Nierentransplantationen durchgeführt werden (siehe auch Pankreastransplantation).
Nierenspender
Mehr als die Hälfte der Spendernieren kommt von zuvor gesunden Personen, die einen Hirntod erlitten haben. Ungefähr ein Drittel dieser Nieren haben physiologische und durch die Handhabung des Transplantats bedingte Schäden, werden aufgrund des hohen Bedarfs aber trotzdem benutzt.
Es werden mehr Nieren von Spendern mit Herzstillstand (genannt Transplantate von donation-after-cardiac-death [DCD]) verwendet. Diese Nieren können durch die Ischämie vor dem Tod des Spenders beschädigt worden sein und ihre Funktion wird oft wegen akuter Tubulusnekrose beeinträchtigt, aber auf lange Sicht, scheinen sie ebenso wie Nieren von Spendern, die Standard-Kriterien (so genannte Standard-Kriterien-Spender [BKT]) zu funktionieren.
Die restlichen Nieren (etwa 40%) kommen von Lebendspendern; wegen der begrenzten Versorgung mit Spendernieren werden zunehmend Allotransplantate von sorgfältig ausgewählten nichtverwandten Lebendspendern transplantiert. Ein lebender Spender verzichtet nicht nur auf renale Reservekapazität, sondern kann sich auch dem Risiko einer prozeduralen und Langzeitmorbidität aussetzen und bezüglich der Organspende in einen psychischen Konflikt geraten. Deshalb werden potenzielle lebende Spender im Hinblick auf eine normale bilaterale Nierenfunktion, die Abwesenheit anderer systemischer Krankheiten, Histokompatibilität, emotionale Stabilität und ihre Fähigkeit, die Einwilligungserklärung abzugeben, bewertet. Hypertonie, Diabetes und maligne Krankheiten bei potenziellen Spendern bedeuten den Ausschluss von der Nierenspende.
Nierenaustauschprogramme finden oft passende potenzielle Spender und Empfänger, die nicht zu anderen ähnlichen inkompatiblen Paaren passen. Wenn viele solcher Paare identifiziert sind, ist ein Kettentausch möglich, was das Potenzial für eine gute Übereinstimmung zwischen Empfänger und Spender erhöht.
Wenn eine ABO-Anpassung nicht möglich ist, kann unter Umständen eine ABO-inkompatible Transplantation durchgeführt werden; mit einer sorgfältigen Auswahl der Spender und Empfänger und mit einer Behandlung vor der Tranplantation (Plasmaaustausch und/oder intravenöse Gabe von Immunglobulinen [IVIG]), können die Ergebnisse mit denen von ABO-kompatiblen Transplantationen vergleichbar sein.
Vorgehensweise
Die Spenderniere wird während einer Standard- oder robotergestützten laparoskopischen (oder seltener während einer offenen) Operation entnommen und danach mit einer Kühlflüssigkeit perfundiert, die relativ große Konzentrationen von schwer permeablen Substanzen (z. B. Mannitol und Stärke) enthält und deren Elektrolytkonzentrationen intrazellulären Werten gleicht. Dann wird die so behandelte Niere in eisgekühlter Lösung gelagert. Nieren, die auf diese Weise konserviert werden, funktionieren gewöhnlich gut, wenn sie innerhalb von 24 h transplantiert werden. Mittels kontinuierlicher pulsierender hypothermer Perfusion mit oxygeniertem Perfusat auf Plasma kann die Lebensfähigkeit des Transplantats nach der Entnahme bis zu 48 h erhalten werden, auch wenn davon gewöhnlich kein Gebrauch gemacht wird.
Vor der Transplantation kann eine Dialyse beim Empfänger erforderlich werden, um einen relativ normalen metabolischen Status sicherzustellen. Allotransplantate von Lebendspendern scheinen eine Transplantation etwas besser bei Empfängern zu überleben, die vor der Transplantation keine Dauerdialyse begonnen haben.
Eine Nephrektomie beim Empfänger ist normalerweise nicht erforderlich, es sei denn, die nativen Nieren sind infiziert.
Ob Transfusionen bei Patienten mit Anämie, die auf ein Allotransplantat warten, sinnvoll sind, ist unklar; die wichtigsten Erkenntnisse deuten darauf hin, dass Transfusionen die Patienten für Alloantigene sensibilisieren können und daher nach Möglichkeit vermieden werden sollten. Aber Allotransplantate können bei Empfängern, die Transfusionen erhalten, aber nicht sensibilisiert werden, besser überleben, möglicherweise weil Transfusionen eine Form von Toleranz bewirken.
Die transplantierte Niere wird üblicherweise in die Fossa iliaca eingepflanzt. Es werden renale Gefäßanastomosen zu den Iliakalgefäßen hergestellt, und der Harnleiter des Spenders wird in die Blase des Empfängers eingepflanzt oder durch Anastomosen mit dem Harnleiter des Empfängers verbunden. Zu einem vesikoureteralen Reflux, der gewöhnlich ohne Nebenwirkungen ist, kommt es bei etwa 30% der Empfänger.
Immunsuppressiva zur Behandlung variieren (siehe Tabelle Immunsuppressiva zur Behandlung der Transplantatabstoßung) Ein Induktionsmittel (z. B. Antithymozytenglobulin, Alemtuzumab) wird bei fast allen Nierentransplantationspatienten intraoperativ gestartet. Gewöhnlich werden Calcineurininhibitoren (CNI) unmittelbar nach der Transplantation verabreicht. Anschließend wird die Dosis so titriert, dass Toxizität und Abstoßungsrisiko auf ein Minimum verringert werden, wobei der Talblutspiegel hoch genug gehalten wird, um eine Abstoßung zu verhindern. Am Tag der Transplantation wird mit Kortikosteroiden IV oder p.o. begonnen; die Dosis wird allmählich ausgeschlichen.
Komplikationen der Nierentransplantation
(Siehe auch Posttransplantationskomplikationen.)
Abstoßung
Trotz der Verwendung von Immunsuppressiva, haben etwa 20% der Nierentransplantationsempfänger eine oder mehrere Abstoßungsreaktionen innerhalb des ersten Jahres nach der Transplantation. Die meisten Episoden werden einfach mit einem Kortikosteroid-Bolus behandelt; trotzdem tragen sie auf lange Sicht zur Insuffizienz oder fehlender Transplantatakzeptanz oder zu beidem bei. Die Abstoßungszeichen variieren je nach Abstoßungsart (siehe Tabelle Manifestationen der Nierentransplantation nach Ablehnungskategorie).
Manifestationen der Nierenransplantatabstoßung nach Kategorie
Ablehnungskategorie | Manifestationen |
|---|---|
Hyperakut | Fieber, Anurie |
Beschleunigt | Fieber, Oligurie, Schwellung und Empfindlichkeit des Transplantats |
Akuttherapie | Fieber, erhöhtes Serumkreatinin, Bluthochdruck, Gewichtszunahme, Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit des Transplantats Proteine, Lymphozyten und Nierentubuluszellen im Urin-Sediment |
Chronisch | Proteinurie mit oder ohne Bluthochdruck, nephrotisches Syndrom |
Wenn die klinische Diagnose nicht eindeutig ist, wird eine perkutane Nadelbiopsie vorgenommen. Durch eine Biopsie lassen sich auch Antikörper-vermittelte von T-Zell-vermittelten Abstoßungsreaktionen unterscheiden und andere häufige Ursachen für Transplantatinsuffizienz oder -versagen identifizieren (z. B. Calcineurininhibitor-Toxizität, diabetische oder hypertonische Nephropathie, Polyomavirus-Typ-1-Infektion). Mit Tests kann die Diagnosegenauigkeit für eine Abstoßungsreaktion verbessert werden: In Urinproben werden die mRNA-kodierenden Mediatoren einer Abstoßungsreaktion bestimmt, und aus Biopsieproben wird mit Hilfe von kleinsten Mengen an DNA ein Genexpressionsprofil erstellt.
Eine beschleunigte oder akute Abstoßungsreaktion kann gewöhnlich durch eine intensivierte Immunsuppression (z. B. mit hochdosierten Steroidpulsen oder Antilymphozytenglobulin) überwunden werden. Wenn die Immunsuppressiva unwirksam sind, lässt man die Therapie auslaufen und der Patient wird wieder hämodialysiert, während er auf eine neue Transplantation wartet.
Eine Nephrektomie der transplantierten Niere wird erforderlich, wenn mit dem Absetzen der Immunsuppressiva Hämaturie, Transplantatschmerz und Fieber auftreten.
Chronische Allotransplantat-Uratnephropathie
Eine chronische Nephropathie des Allotransplantats weist auf Transplantatinsuffizienz oder -versagen ≥ 3 Monate nach der Transplantation hin. Die meisten Fälle sind auf Ursachen wie Calcineurinhemmer-Toxizität, diabetische oder hypertensive Nephropathie oder Polyomavirus Typ 1 Infektion zurückzuführen. Einige Experten meinen, dass der Begriff der chronischen Nephropathie nur dann für die Beschreibung einer Transplantatinsuffizienz oder eines Transplantatversagens gelten soll, wenn die Biopsie eine chronische interstitielle Fibrose und tubuläre Atrophie nachweist, die auf keine anderen Ursachen zurückzuführen sind.
Krebs
Im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung entwickeln Nierentransplantatempfänger wahrscheinlich etwa 10 bis 15 Mal häufiger eine Form von Krebs, weil die Reaktion des modulierten Immunsystems auf Krebs sowie auf Infektionen geschwächt ist. Krebs des lymphatischen Systems (Lymphome) ist 30-mal häufiger bei Nierentransplantatempfängern als bei der allgemeinen Bevölkerung, aber ein Lymphom ist immer noch ungewöhnlich. Hautkrebs ist bei Nierentransplantatempfängern nach vielen Jahren der Immunsuppression häufig.
Prognose für Nierentransplantation
Die meisten Abstoßungskrisen und anderen Komplikationen treten 3-4 Monate nach der Transplantation auf; danach kehren die meisten Patienten zu einem weitgehend normalen Gesundheitszustand und Aktivitätsgrad zurück, sie müssen auf unbestimmte Dauer jedoch Immunsuppressiva in Erhaltungsdosen einnehmen.
Bei 1 Jahr nach Nierentransplantation, sind die Überlebensraten
Lebendspendertransplantate: 98% (Patienten) und 94% (Transplantate)
Transplantate von verstorbenen Spendern: 95% (Patienten) und 88% (Transplantate)
In den darauf folgenden Jahren betragen die Transplantatverluste bei Lebendspenden 3-5% und bei Leichenspenden 5-8%.
Von den Patienten, deren Transplantate das erste Jahr überleben, verstirbt die eine Hälfte trotz normal funktionierendem Transplantat an anderen Ursachen (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Infektionen); die andere Hälfte entwickelt nach 1-5 Jahren eine chronische Nephropathie des Allotransplantats und eine Fehlfunktion des Transplantats. Die Raten von Spätversagen sind bei Patienten mit afrikanischer Abstammung höher.
Messungen des höchsten systolischen und niedrigsten diastolischen Blutflusses in renalen Segmentarterien mittels Dopplersonographie ≥ 3 Monate nach der Transplantation können bei der Abschätzung der Prognose helfen.
Der beste klinische Prädiktor bleibt bestehen
Serielle Bestimmung von Serumkreatinin
Beim Patienten sollten die zuletzt gemessenen Kreatininspiegel mit früheren Werten verglichen werden; ein plötzlicher Anstieg des Kreatinins zeigt eine Abstoßung oder ein anderes Problem (z. B. Durchblutungsstörungen, Obstruktion der Harnleiter) an. Im Idealfall sollten die Serum-Kreatinin-Werte bei allen Patienten 4 bis 6 Wochen nach der Nierentransplantation normal sein.