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Abdominelle Aortale Aneurysmen (AAA)

Von

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Quellen zum Thema

Ein abdominaler Aortendurchmesser 3 cm stellt typischerweise ein abdominales Aortenaneurysma dar. Die Ursache ist multifaktoriell, aber oft ist eine Atherosklerose beteiligt. Die meisten Aneurysmen wachsen langsam (~ 10%/Jahr), ohne Symptome zu verursachen, und die meisten werden zufällig gefunden. Das Risiko einer Ruptur steigt proportional mit der Größe des Aneurysma. Die Diagnose wird durch Sonographie oder CT-Untersuchunug gestellt. Die Behandlung erfolgt über Operation oder endovaskuläre Stenttransplantation.

Die abdominellen Aortenaneurysmen (AAA) machen etwa drei Viertel der Aortenaneurysmen aus und betreffen 0,5 bis 3,2% der Bevölkerung. Die Prävalenz ist dreimal höher bei Männern. AAA beginnen typischerweise unterhalb der Nierenarterien (infrarenal), sie können aber die Abgänge der Nierenarterien einschließen; etwa 50% schließen die A. iliaca ein. Grundsätzlich bedeutet ein Aortendurchmesser 3 cm ein AAA. Die meisten AAAs sind spindelförmig. Viele sind durch laminierten Thrombus gekennzeichnet.

Ätiologie

Die Ätiologie der abdominalen Aortenaneurysmen ist multifaktoriell, beinhaltet aber üblicherweise eine Schwächung der Arterienwand, meist durch Atherosklerose. Andere Ursachen sind Trauma, Vaskulitis, zystische Medianekrose und postoperative Anastomosendehiszenz.

Selten schwächen eine Syphilis und eine lokalisierte bakterielle Infektion oder Pilzinfektion, typischerweise aufgrund einer Sepsis oder infektiösen Endokarditis, die arterielle Wand und verursachen infizierte (mykotische) Aneurysmen. Salmonelleninfektion ist die häufigste Ursache für mykotische Aneurysmen.

Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren gehören

  • Rauchen (bedeutendster Risikofaktor)

  • Hypertonie

  • Älteres Alter (Spitzeninzidenz im Alter von 70 bis 80)

  • Familienanamnese (bei 15 bis 25%)

  • Rasse (häufiger bei Weißen als bei Schwarzen)

  • Männliches Geschlecht

Symptome und Beschwerden

Die meisten Bauchaortenaneurysmen sind asymptomatisch. Symptome und Anzeichen können, wenn sie auftreten, unspezifisch sein, resultieren aber gewöhnlich aus der Kompression benachbarter Strukturen. Wenn sich AAA ausdehnen, können sie Schmerz verursachen, der konstant, bohrend, viszeral und am stärksten in der Lumbosakralregion empfunden wird. Die Patienten können sich einer abnormal auffälligen abdominellen Pulsation gewahr werden. Obwohl die meisten Aneurysmen langsam und ohne Symptome wachsen, können Aneurysmen, die sich rasch vergrößern und kurz vor der Ruptur stehen, empfindlich sein.

Die Aneurysmen können als pulsatile Masse tastbar sein oder aber auch nicht. Dies ist von der Größe und dem Habitus des Patienten abhängig. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit einer pulsatilen Masse ein Anneurysma > 3 cm hat, liegt bei etwa 40% (positiver prädiktiver Wert). Ein systolisches Geräusch kann über dem Aneurysma zu hören sein.

Patienten mit einem okkulten AAA präsentieren sich manchmal mit Symptomen der Komplikationen oder der Ursache (z. B. Fieber, Unpässlichkeit oder Gewichtsverlust aufgrund einer Infektion oder Vaskulitis).

Komplikationen

Die Hauptkomplikationen von Bauchaortenaneurysmen umfassen

Eine Ruptur tritt am ehesten auf der linken posterolateralen Wand 2 bis 4 cm unterhalb der Nierenarterien auf. Wenn ein AAA reißt, sterben die meisten Patienten, bevor sie eine medizinische Einrichtung erreichen. Patienten, die nicht sofort sterben, haben typischerweise Bauch- oder Rückenschmerzen, Hypotonie und Tachykardie. Sie können kürzlich ein Oberbauchtrauma, oft minimal, oder isometrische Anspannung erlitten haben (z. B. Heben eines schweren Gegenstands). Selbst Patienten, die lebend ins Krankenhaus kommen, haben eine Mortalität von etwa 50%.

Eine distale Embolisation von Thrombus oder atheromatösem Material kann Arterien der unteren Extremitäten, der Nieren und des Darms lösen und blockieren. Patienten zeigen typischerweise plötzliche einseitige Extremitätenschmerzen und oft Blässe und Pulsverlust (siehe auch Akuter peripherer arterieller Verschluss).

Ungewöhnlich große AAA verursachen eine disseminierte intravasale Gerinnung, vielleicht weil große Regionen der pathologisch veränderten endothelialen Oberfläche die schnelle Thrombusbildung und den Verbrauch von Gerinnungsfaktoren auslösen.

Diagnose

  • Oft zufällig

  • Bestätigung durch Ultraschall oder CT des Abdomens

  • Manchmal CT-Angiographie oder Magnetresonanz-Angiographie

Die meisten abdominalen Aortenaneurysmen werden zufällig diagnostiziert, wenn sie bei der körperlichen Untersuchung festgestellt werden oder wenn aus anderen Gründen eine Ultraschalluntersuchung, CT oder MRT durchgeführt wird.. Ein AAA sollte bei älteren Patienten in Betracht gezogen werden, die sich mit akuten abdominellen Beschwerden oder Rückenschmerzen vorstellen, unabhängig davon, ob eine tastbare pulsatile Masse vorhanden ist oder nicht.

Wenn die Symptome oder die körperliche Untersuchung ein AAA vermuten lassen, ist die Abdomensonographie oder ein CT des Abdomens die Untersuchung der Wahl. Symptomatische Patienten sollten sofort untersucht werden, um die Diagnose vor der fatalen Ruptur stellen zu können. Bei hämodynamisch instabilen Patienten mit angenommener Ruptur liefert die bettseitige Sonographie schneller Befunde, aber eine Darmgasansammlung und -aufblähung kann die Aussagekraft begrenzen. Laboruntersuchungen inkl. Blutbild, Elektrolyte, Harnstoff, Creatinin, Prothrombinzeit, partielle Thromboplastinzeit und Prüfung der Blutgruppe und Kreuzprobe werden bei der Vorbereitung einer möglichen Operation durchgeführt.

Wenn keine Ruptur angenommen wird, kann die CT-Angiographie (CTA) oder MR-Angiographie (MRA) die Größe und Anatomie des Aneurysmas genauer charakterisieren. Wenn Thromben die Aneurysmenwand auskleiden, kann die konventionelle Angiographie die wahre Größe unterschätzen; die CT kann eine genauere Schätzung liefern. Eine Aortographie ist manchmal notwendig, wenn eine Beteiligung der Nierenarterien oder eine aortoiliakale Krankheit angenommen wird oder wenn die Versorgung mit endovaskulären Stent-Grafts (Endo-Grafts) in Betracht gezogen wird.

Einfache Bauchröntgenaufnahmen sind weder empfindlich noch spezifisch; wenn sie jedoch für andere Zwecke gemacht werden, können sie eine Aortenverkalkung aufweisen, die die Aneurysmenwand umreißt.

Falls ein mykotisches Aneurysma vermutet wird, sollten Blutkulturen für Bakterien und Pilze abgenommen werden.

Therapie

  • Medizinisches Management, insbesondere Blutdruckkontrolle und Raucherentwöhnung

  • Operation oder endovaskuläre Stenttransplantation

Einige Bauchaortenaneurysmen vergrößern sich mit einer Rate von 10%/Jahr. Die Vergrößerung erfolgt oft in einem schrittweisen Muster mit beobachteten Perioden ohne Wachstum. Andere Aneurysmen vergrößern sich exponenziell, und 20% behalten aus ungeklärten Gründen immer dieselbe Größe.

Wichtig ist die Kontrolle der arteriosklerotischen Risikofaktoren, v. a. ist es wichtig das Rauchen aufzugeben und die Antihypertensiva wie empfohlen einzunehmen. Wenn ein kleines oder mittelgroßes Aneurysma > 5,0 bis 5,5 cm groß wird und das Risiko für perioperative Komplikationen geringer ist als das geschätzte Bruchrisiko, ist eine AAA-Reparatur angezeigt. Das Rupturrisiko gegenüber perioperativen Komplikationen sollte offen mit dem Patienten besprochen werden.

Die Notwendigkeit für eine operative Behandlung hängt von der Größe ab, die mit dem Risiko der Ruptur eng verknüpft ist (siehe Tabelle: Abdominelle Aortenaneurysmen Größe und Rupturrisiko*). Bei Aneurysmen > 5,0 bis 5,5 cm sollte eine Wahlreparatur in Betracht gezogen werden.

Tabelle
icon

Abdominelle Aortenaneurysmen Größe und Rupturrisiko*

AAA Durchmesser (cm)

Rupturrisiko (%/Jahr)

< 4

0

4–4,9

1%

5–5,9*

5–10%

6–6,9

10–20%

7–7,9

20–40%

> 8

30–50%

* Elektive chirurgische Eingriffe sollten bei Aneurysmen > 5,0-5,5 cm in Betracht gezogen werden.

AAA = Abdomoinales Aortenaneurysma

Rupturierte abdominale Aortenaneurysmen erfordern eine sofortige offene Operation oder endovaskuläre Stenttransplantation. Ohne Behandlung erreichen die Mortalitätsraten nahezu 100%. Mit offener chirurgischen Behandlung liegt die Sterblichkeit bei etwa 50%. Die Sterblichkeit bei endovaskulären Stenttransplantationen ist im Allgemeinen niedriger (20 bis 30%). Die Sterblichkeit ist dennoch so hoch, da viele Patienten gleichzeitig eine koronare, zerebrovaskuläre oder periphere Arteriosklerose haben.

Patienten, die einen hämorrhagischen Schock haben, benötigen fluid resuscitation und Bluttransfusionen, aber der mittlere arterielle Druck sollte nicht auf > 70-80 mmHg (permissive Hypotonie) erhöht werden, da die Blutung zunehmen kann. Eine präoperative Einstellung Vermeidung der Hypertonie ist wichtig.

Tipps und Risiken

  • Bei einem hypotonischen Patienten mit einer AAA-Ruptur sollte der mittlere arterielle Blutdruck nicht auf > 70-80 mmHg angehoben werden, da sich sonst die Blutung verstärken kann.

Eine elektive chirurgische Reparatur wird empfohlen bei

  • Aneurysmen > 5–5,5 cm empfohlen (wenn das Risiko einer Ruptur auf > 5–10%/Jahr ansteigt), es sei denn, dass koexistierende Beschwerden eine Operation kontraindizieren.

Zusätzliche Indikationen für eine elektive chirurgische Behandlung sind

  • Anstieg der Aneurysmengröße um > 0,5 cm innerhalb von 6 Monaten unabhängig von der Größe

  • Chronische Bauchschmerzen

  • Thromboembolische Komplikationen

  • Iliac- oder Oberschenkelarterien-Aneurysma, das Ischämie der unteren Extremitäten verursacht

Vor der elektiven Reparatur ist oft eine klinische Betrachtung der koronaren Herzkrankheit (KHK) erforderlich, die eine weitere Beurteilung erfordert (siehe Tabelle: Tests zur Beurteilung der kardialen Anatomie und Funktion), da einige Patienten mit einem abdominalen Aortenaneurysma ein signifikantes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse haben. Eine aggressive medizinische Behandlung und die Kontrolle von Risikofaktoren sind äußerst wichtig. Es konnte nicht gezeigt werden, dass eine routinemäßig präoperative koronare Angioplastie oder Bypass-Operation bei den meisten Patienten, die medizinisch optimal auf eine Aneurysmareparatur vorbereitet werden, erforderlich ist. Koronare Revaskularisation sollte nur bei Patienten mit instabilem CAD in Betracht gezogen werden.

Der chirurgische Eingriff besteht aus dem Ersatz des aneurysmatischen Teils der Aorta mit einem synthetischen Transplantat (Graft). Wenn die Iliakalarterien mitbetroffen sind, muss das Graft verlängert werden, so dass es die A. iliaca einschließt. Wenn eine aorto-bifemorale Reparatur durchgeführt wird, ist es wichtig, sicherzustellen, dass mindestens eine Arteria iliaca interna (Arteria hypogastrica) fließt, um vaskulogene erektile Dysfunktion und Beckenischämie zu vermeiden. Wenn sich das Aneurysma bis über die Nierenarterien ausdehnt, müssen die Nierenarterien in das Graft reimplantiert werden oder es müssen Bypass-Grafts angelegt werden.

Die Platzierung einesendovaskulären Stent-Transplantats im Aneurysma-Lumen über die Femoralarterie ist eine weniger invasive Alternative, die nachweislich eine geringere akute Morbidität und Mortalität aufweist als eine offene Reparatur. Dieses Verfahren schließt das Aneurysma vom systemischen Blutfluss aus und reduziert das Risiko einer Ruptur. Das Aneurysma thrombosiert schließlich und 50% der Aneurysmen nehmen im Durchmesser ab. Kurzfristige Ergebnisse sind gut und langfristige Ergebnisse sind günstig. Die Komplikationen schließen Angulation, Kinking, Thrombose und Migration des Stent-Grafts und ein Endo-Leak (persistierender Fluss von Blut in den Aneurysmasack nach dem Platzieren des endovaskulären Stent-Grafts) ein. Daher müssen Verlaufsbeobachtungen nach der Platzierung des endovaskulären Stent-Graft häufiger als bei der traditionellen chirurgischen Versorgung durchgeführt werden. Wenn keine Komplikationen eintreten, werden bildgebende Untersuchungen nach 1, 6 und 12 Monaten und danach einmal im Jahr empfohlen. Komplexe Anatomie (z.B. kurzer Aneurysmenhals unterhalb der Nierenarterien, schwere arterielle Tortuosität) erschwert die routinemäßige endovaskuläre Stentverpflanzung bei 30 bis 40% der Patienten; neuere Geräte wurden jedoch entwickelt, um diese Probleme zu überwinden. Im Allgemeinen sollten Chirurgen für eine erfolgreiche endovaskuläre Reparatur ein spezifisches Gerät wählen, das für die anatomischen Eigenschaften des Patienten geeignet ist.

In den meisten Fällen scheint die Reparatur von Aneurysmen < 5 cm das Überleben nicht zu erhöhen. Da Patienten in der Größe variieren, ist es genauer, eine Reparatur anzubieten, wenn das Aneurysma größer als das Doppelte des Durchmessers einer Fläche einer normalen Aorta bei diesem Patienten ist. Diese Aneurysmen sollten alle 6 bis 12 Monate mit Ultraschall oder Bauch-CT auf eine behandlungsbedürftige Ausdehnung überwacht werden.

Die Behandlung eines mykotischen Aneurysmas besteht in einer energischen antimikrobiellen Therapie, die vom Pathogen vorgegeben wird, gefolgt von der Exzision des Aneurysmas. Eine frühe Diagnose und Behandlung verbessern die Ergebnisse.

Chirurgische Komplikationen

Ein Herzinfarkt ist die Hauptursache für frühen postoperativen Tod nach der Operation, und akute Nierenschädigung ist die Hauptursache für den späten postoperativen Tod nach der Operation.

Komplikationen nach Bauchaortenaneurysma Reparatur umfassen

  • Größere Venenverletzung durch proximales Kreuzklemmen

  • Erektile Dysfunktion (als Folge von Nervenschäden oder verminderter Durchblutung)

  • Graft-Infektion

  • Pseudoaneurysma

  • Atherosklerotische Okklusion von Transplantat

Wichtige Punkte

  • Ein abdominaler Aortendurchmesser 3 cm bedeutet ein abdominales Aortenaneurysma AAA.

  • AAA vergrößert sich typischerweise mit einer Rate von 10%/Jahr, aber manche AAA vergrößern sich exponenziell und 20% behalten immer dieselbe Größe.

  • Das Risiko einer Ruptur steigt proportional mit der Größe des Aneurysmas.

  • Die Diagnose erfolgt mit Sonographie oder CT des Abdomens. Bei Aneurysmen ohne Ruptur kann die CT-Angiographie oder MR-Angiographie die Größe und Anatomie des Aneurysmas genauer charakterisieren.

  • Rupturierte AAAs erfordern eine sofortige offene Operation oder endovaskuläre Stenttransplantation, aber selbst dann ist die Sterblichkeitsrate hoch.

  • Eine elektive chirurgische Versorgung wird für Aneurysmen > 5–5,5 cm und solche, sie sich schnell vergrößern oder ischämische oder embolische Komplikationen verursachen, empfohlen.

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