Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC), auch arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVD) genannt, ist eine genetisch bedingte Herzerkrankung, die hauptsächlich den rechten Ventrikel betrifft und ventrikuläre Tachyarrhythmien sowie ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Tod verursacht. Zu den Symptomen gehören Palpitationen, Synkopen und Herzstillstand, und bei einer Verschlechterung der Krankheit kommt es zu einem Versagen der rechten Herzkammer. Die Diagnose umfasst EKG, kardiale Bildgebung und Konsenskriterien. Die Behandlung erfordert eine Einschränkung der körperlichen Anstrengung und in der Regel einen Betablocker und einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD).
(Siehe auch Überblick über arrhythmogene Kardiomyopathien und Überblick über Herzrhythmusstörungen.)
Eine Reihe von genetischen Mutationen beeinträchtigt die Struktur und Funktion der Interkalationsscheibe, der Struktur, die die Herzmuskelzellen miteinander verbindet. Am häufigsten betreffen die Mutationen die Komponente des Diskus, die als Desmosom bekannt ist (die interzelluläre adhäsive Verbindung, die die Intermediärfilamente an die Zellmembranen bindet). Desmosomen helfen bei der Verbindung von Zellen in Geweben, die mechanischer Belastung ausgesetzt sind, wie z. B. Herzmuskelzellen. Zu den desmosomalen Proteinen, die betroffen sein können, gehören Plakophilin, Desmoplakin und Desmoglein. Wenn sie anomal sind, sind diese Proteine anfällig für Schäden durch mechanische Belastung (z. B. durch erhöhte kardiale Arbeitsbelastung wie durch verlängerte Anstrengung). Die Heilung der Schädigung führt zu einem Ersatz der Myozyten durch fibröses Gewebe, vor allem im Dreieck zwischen dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt, dem rechtsventrikulären Einstromtrakt und der rechtsventrikulären Spitze, manchmal aber auch im posterolateralen linken Ventrikel. Die Krankheitsmanifestationen sind das Ergebnis sowohl elektrophysiologischer als auch struktureller Veränderungen, die sich zunächst in Form von ventrikulären Frühschlägen und ventrikulären Tachyarrhythmien äußern, schließlich aber zu strukturellen Anomalien des rechten Ventrikels führen (z. B. Dilatation und Ausdünnung), die eine rechtsventrikuläre Kardiomyopathie zur Folge haben.
In den meisten Fällen werden die Mutationen autosomal-dominant mit variabler Penetranz vererbt; es sind jedoch auch autosomal-rezessive Mutationen bekannt. Die Inzidenz der ARVC schwankt regional zwischen 1 zu 2000 und 1 zu 5000. Es wird vermutet, dass anhaltende, schwere Anstrengungen (z. B. bei Ausdauersportarten) den Ausbruch und das Fortschreiten der Krankheit beschleunigen.
Die Patienten können asymptomatisch sein, aber diejenigen, die symptomatisch sind, zeigen in der Regel zuerst eine ventrikuläre Tachykardie (VT), Kammerflimmern (VF) oder einen plötzlichen Tod. Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie ist für etwa 10% der plötzlichen Todesfälle bei jungen Erwachsenen verantwortlich. Ventrikuläre Tachyarrhythmien treten besonders häufig bei emotionalem oder körperlichem Stress auf. Vorhofflimmern und Anzeichen einer rechtsventrikulären systolischen Insuffizienz (z. B. abhängige Ödeme, Aszites) sind in der Regel Ausdruck einer fortgeschrittenen Erkrankung.
Diagnose der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie
EKG und signalgemitteltes EKG
Kardiale Bildgebung (z. B. Echokardiographie, kardiale Magnetresonanztomographie, rechtsventrikuläre Angiographie)
Manchmal rechtsventrikuläre Biopsie
Gentests
Screening von Familienmitgliedern ersten Grades
Die Diagnose der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie ist schwierig, wenn keine fortgeschrittene rechtsventrikuläre systolische Dysfunktion vorliegt, was dazu führt, dass die Erkrankung in der Vergangenheit zu wenig erkannt wurde. Der Verdacht auf eine ARVC sollte insbesondere bei jungen Patienten mit Herzklopfen, kardialen Synkopen, dokumentierten ventrikulären Tachyarrhythmien oder Wiederbelebung nach ungeklärtem Herzstillstand bei Fehlen einer klinisch erkennbaren strukturellen Herzerkrankung geäußert werden.
Der erste Verdacht auf eine ARVC wird häufig geäußert, wenn erkannt wird, dass die ventrikulären Arrhythmien des Patienten rechtsventrikulären Ursprungs sind, was typischerweise durch einen linksbündelblockförmigen QRS-Komplex mit einer Achse in der oberen Frontalebene angezeigt wird (Letzteres hilft, die ARVC von der eher gutartigen idiopathischen rechtsventrikulären ventrikulären Ausflusstrakt-Tachykardie zu unterscheiden, die normalerweise eine QRS-Achse in der unteren Frontalebene aufweist). Die Patienten sollten ein EKG, ein signalgemitteltes EKG, eine Echokardiographie und eine Herz-MRT erhalten. Wurde keine spontane ventrikuläre Arrhythmie nachgewiesen, können Belastungstests, ambulante EKG-Überwachung und/oder elektrophysiologische Untersuchungen erforderlich sein. Eine rechtsventrikuläre Angiographie wird nicht routinemäßig durchgeführt, kann aber charakteristische strukturelle Anomalien aufzeigen und auch eine Biopsie des rechten Ventrikels ermöglichen; die Biopsieergebnisse sind jedoch oft unspezifisch.
Da es keinen einzigen diagnostischen Test gibt, wurden von einer internationalen Arbeitsgruppe wichtige und weniger wichtige Diagnosekriterien vorgeschlagen (1). Zu den Kriterien gehören
Nachweis einer rechtsventrikulären Erkrankung in bildgebenden Untersuchungen
Rechtsventrikuläre Biopsie mit Ersatz der Myozyten durch fibröses Gewebe, Fettgewebe oder beides
EKG-Repolarisationsveränderungen, einschließlich rechtspräkordialer T-Wellen-Inversion
EKG-Depolarisationsveränderungen einschließlich rechtspräkordialer Epsilonwellen
Signalgemitteltes EKG mit späten Potenzialen
Nachgewiesene ventrikuläre Arrhythmien, die vom rechten Ventrikel ausgehen
Familienanamnese von arrhythmogener rechtsventrikulärer Kardiomyopathie (ARVC) oder plötzlichem Tod
Identifizierung einer Genmutation im Zusammenhang mit ARVC
Genetische Tests werden in der Regel bei Patienten durchgeführt, bei denen der Verdacht auf eine arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie besteht. Die Ausbeute der Tests liegt bei etwa 60%, wenn die Kriterien der Task Force erfüllt sind.
Familienmitglieder ersten Grades von Patienten haben ein erhebliches Krankheitsrisiko. Ab dem Alter von 10 bis 12 Jahren und danach alle 1 bis 3 Jahre sollten sie klinisch untersucht werden (d. h. zur Erkennung von Symptomen, die auf Herzrhythmusstörungen hindeuten), mit EKG, ambulanter EKG-Überwachung und Echokardiographie. Gentests werden durchgeführt, wenn im Indexfall eine Mutation identifiziert wurde. Familienmitglieder ohne die Indexmutation werden dann von Folgeuntersuchungen befreit.
Diagnosehinweis
1. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, et al: Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the task force criteria. Eur Heart J 31;806–814, 2010. doi: 10.1093/eurheartj/ehq025
Behandlung der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie
Mäßigung der körperlichen Aktivität
Oft ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD)
Normalerweise ein Betablocker
Manchmal Antiarrhythmika (insbesondere Sotalol oder Amiodaron)
Therapie der Herzinsuffizienz (einschließlich Transplantation) soweit erforderlich
Die Behandlung der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie konzentriert sich auf die Vorbeugung des plötzlichen Todes und die Vermeidung symptomatischer ventrikulärer Tachyarrhythmien.
Die Patienten sollten Ausdauersportarten vermeiden, da solche Aktivitäten sowohl das Fortschreiten der Krankheit als auch das Auftreten lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen fördern. Diese Risiken sind bei Männern und bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung (nach den Kriterien der Task Force) höher.
Die Prävention des plötzlichen Todes erfolgt durch einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (siehe auch Tabelle Indikationen für einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator). Ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator wird für Patienten mit einer früheren anhaltenden VT oder einem wiederbelebten Herzstillstand oder einer schweren rechtsventrikulären (oder linksventrikulären) systolischen Dysfunktion empfohlen. Ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator kann auch bei Patienten mit einem der Hauptrisikofaktoren für den plötzlichen Tod sinnvoll sein, einschließlich früherer Synkopen, nicht anhaltender ventrikulärer Tachykardie oder mäßiger rechts- oder linksventrikulärer systolischer Dysfunktion (Indikation der Klasse IIa). Eine aktuelle Konsenserklärung der Heart Rhythm Society enthält ebenfalls Empfehlungen für den Einsatz von implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren bei Patienten mit ARVC und verschiedenen Kombinationen von moderaten anderen Risikofaktoren (1).
Bei den meisten Patienten sollte ein Betablocker (z. B. Metoprolol) eingesetzt werden.
Eine antiarrhythmische Therapie mit einem Klasse-III-Arzneimittel, insbesondere Sotalol oder Amiodaron, kann symptomatische ventrikuläre Tachyarrhythmien reduzieren, ist aber kein Ersatz für einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator. Diese Medikamente können jedoch Patienten zugute kommen, bei denen es trotz einer angemessenen Betablockertherapie zu häufigen, angemessenen ICD-Entladungen kommt.
Literatur zur Therapie
1. Towbin, JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al: 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 16:e301–e372, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.05.007
Wichtige Punkte
Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie ist eine genetisch bedingte Störung, bei der Myozyten durch fibröses Gewebe ersetzt werden, was zu Herzrhythmusstörungen und späterem rechtsventrikulärem Versagen führt.
Bei Patienten, die Ausdauersport betreiben, schreitet die Erkrankung schneller voran.
Die Diagnose basiert auf Konsenskriterien, die klinische und elektrokardiographische Faktoren, kardiale Bildgebung und Gentests einschließen.
Familienmitglieder ersten Grades haben ein erhebliches Krankheitsrisiko und benötigen ein erstes Screening und regelmäßige Tests.
Die Behandlung erfordert eine Einschränkung der körperlichen Aktivität, Betablocker und häufig einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator.