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Halsschmerzen

Von

Marvin P. Fried

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Apr 2020
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Quellen zum Thema

Halsschmerzen sind Schmerzen, die im hinteren Rachen mit oder ohne Schlucken auftreten. Viele Patienten haben so starke Halsschmerzen, dass sie jede orale (Nahrungs-)Aufnahme verweigern.

Ätiologie

Halsschmerzen sind das Ergebnis einer Infektion; die häufigste Ursache ist eine

  • Tonsillopharyngitis

Selten sind ein Abszess oder Epiglottitis beteiligt. Obwohl ungewöhnlich, sind diese von besonderer Bedeutung, weil sie die Atemwege beeinträchtigen können.

Tonsillopharyngitis

Die Tonsillopharyngitis ist überwiegend eine Virusinfektion; eine geringere Anzahl von Fällen ist bakteriell bedingt.

Die respiratorischen Viren (Rhinovirus, Adenovirus, Influenza, Coronavirus, RSV) sind die häufigsten viralen Ursachen, gelegentlich handelt es sich aber auch um Epstein-Barr-Virus (die Ursache der Mononukleose), Herpes simplex, Zytomegalievirus oder eine primäre HIV-Infektion.

Die wichtigste bakterielle Ursache sind β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GABHS), die, obwohl die Schätzungen hier abweichen, vielleicht 10% der Fälle bei Erwachsenen und bei Kindern etwas mehr verursachen. GABHS geben Anlass zur Sorge, weil die Möglichkeit von Poststreptokokken-Folgeerkrankungen wie rheumatischem Fieber, Glomerulonephritis und Abszess besteht. Als seltene bakterielle Ursachen kommen auch die Erreger von Gonorrhö und Diphtherie sowie Mykoplasmen und Chlamydien infrage.

Abszess

Ein Abszess im Rachen-Bereich (peritonsillar, parapharyngeal und, bei Kindern, retropharyngeal) ist selten, verursacht aber erhebliche Halsschmerzen. Der übliche Erreger sind GABHS.

Epiglottitis

Die Epiglottitis, vielleicht besser als Supraglottitis bezeichnet, pflegte vor allem bei Kindern aufzutreten und war in der Regel durch Haemophilus influenzae Typ B (HiB) verursacht. Doch seitdem durch verbreitete HiB-Impfungen von Kindern die Infektion nahezu ausgerottet werden konnte, treten heute mehr Fälle bei Erwachsenen auf. Bei Kindern und Erwachsenen sind jetzt vor allem Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, nichttypisierbare H. influenzae-Spezies, Haemophilus parainfluenzae, β-hämolysierende Streptokokken, Branhamella catarrhalis und Klebsiella pneumoniae die Auslöser. Bei Erwachsenen und ungeimpften Kindern spielt auch HiB noch immer eine Rolle.

Abklärung

Anamnese

Die Anamnese des Krankheitsverlaufs sollte Dauer und Schwere der Halsschmerzen beachten.

Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte nach wichtigen assoziierten Symptomen wie Schnupfen, Husten und Schwierigkeiten beim Schlucken, Sprechen oder Atmen gesucht werden. Vorhandensein und Dauer von vorausgehender Schwäche und Unwohlsein (was auf eine Mononukleose hindeutet) werden registriert.

Die Anamnese sollte nach einer dokumentierten Mononukleose in der Vorgeschichte forschen (ein Rezidiv ist höchst unwahrscheinlich). Eine Sozialanamnese sollte den engeren Kontakt zu Menschen mit dokumentierter GABHS-Infektion, Risikofaktoren für eine Gonorrhö- Übertragung (z. B. kürzlicher oral-genitaler Sexualkontakt) sowie Risikofaktoren für eine HIV-Infektion (z. B. ungeschützter Geschlechtsverkehr, mehrere Sexualpartner, i.v. Drogenmissbrauch) klären.

Körperliche Untersuchung

Die allgemeine Untersuchung sollte auf Fieber und Anzeichen von Atemnot achten wie Tachypnoe, Dyspnoe, Stridor und bei Kindern auf die Dreifußzeichen-Sitzhaltung (aufrecht sitzend, nach vorn gebeugt, mit überstrecktem Hals und vorgeschobenem Kiefer).

Da die Pharynxuntersuchung eine komplette Atemwegsobstruktion auslösen könnte, sollte sie bei Kindern mit Supraglottitis/Epiglottitis-Verdacht nur sehr vorsichtig von einem erfahrenen HNO-Arzt durchgeführt werden. Erwachsene ohne Atemnot können aber vorsichtig untersucht werden. Erythema, Exsudate und Anzeichen von Schwellungen um die Mandeln herum oder im retropharyngealen Bereich sind zu beachten. Ob das Zäpfchen sich in der Mittellinie befindet oder zur Seite geschoben scheint, sollte ebenfalls beachtet werden.

Der Hals ist auf das Vorhandensein von vergrößerten, druckschmerzhaften Lymphknoten zu untersuchen. Der Bauch wird auf das Vorhandensein einer Splenomegalie abgetastet.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Stridor oder andere Zeichen von Atemnot

  • Speichelfluss

  • belegte Stimme (als würde mit einer "heißen Kartoffel" im Mund gesprochen)

  • sichtbare Vorwölbung im Rachen

Interpretation der Befunde

Wegen möglicher Gefährdung der Atmung muss eine Supraglottitis/Epiglottitis(oder seltener auch ein Pharyngealabszess) von einer einfachen Tonsillitis abgegrenzt werden, die unangenehm, aber nicht akut gefährlich ist. Klinische Befunde helfen dabei, diese Unterscheidung zu treffen.

Bei einer Supraglottitis/Epiglottitis treten plötzlich schwere Halsschmerzen und Schluckbeschwerden auf, in der Regel ohne vorhergehende Symptome eines Infektes der oberen Atemwege. Kinder zeigen oft Speichelfluss und Anzeichen für eine Intoxikation. Gelegentlich (häufiger bei Kindern) finden sich respiratorische Manifestationen mit Tachypnoe, Dyspnoe, Stridor und Dreifußzeichen-Sitzhaltung. Bei der Untersuchung erscheint der Rachen fast immer unauffällig.

Sowohl ein Pharyngealabszess als auch eine Tonsillopharyngitis verursachen Rötung im Rachen und/oder Exsudate. Allerdings finden sich einige Befunde eher bei der einen oder bei der anderen Krankheit:

  • Pharyngealabszess: Belegte Stimme (Sprechen, als wenn eine "heiße Kartoffel" im Mund gehalten wird); sichtbare fokale Schwellung im hinteren Rachenraum (oft mit einer Abweichung der Uvula)

  • Tonsillopharyngitis: Oft begleitet von Symptomen eines Infektes der oberen Atemwege (z. B. Schnupfen, Husten)

Eine Tonsillopharyngitis ist klinisch leicht zu erkennen, ihre Ursache hingegen nicht. Manifestationen einer viralen und einer GABHS-Infektion überschneiden sich deutlich, obwohl Symptome eines Infektes der oberen Atemwege häufiger bei einer viralen Ursache auftreten. Zu den klinischen Kriterien, die bei Erwachsenen einen Verdacht auf GABHS als Ursache begründen, gehören:

  • tonsilläres Exsudat

  • druckschmerzhafte Lymphadenopathie

  • Fieber (inkl. Anamnese)

  • Fehlen von Husten

Bei Erwachsenen, die 1 Kriterium aufweisen, kann man davon ausgehen, dass sie eine Viruserkrankung haben. Wenn 2 Kriterien vorliegen, ist die Wahrscheinlichkeit für GABHS hoch genug, um eine Untersuchung zu rechtfertigen, jedoch nicht hoch genug, um eine Antibiotikagabe zu rechtfertigen. Aber diese Entscheidung muss patientenspezifisch erfolgen (d. h., die Schwelle für Untersuchung und Behandlung kann niedriger sein bei Risikopatienten mit Diabetes oder Immunschwäche). Bei Kindern erfolgt in der Regel eine Untersuchung. Obwohl dieser Ansatz sinnvoll ist, sind sich nicht alle Experten einig, wann auf GABHS getestet werden soll und wann eine antibiotische Therapie indiziert ist.

Unter den selteneren Ursachen für eine Tonsillopharyngitis sollte auch eine infektiöse Mononukleose in Betracht gezogen werden, wenn eine Lymphadenopathie im hinteren Rachen oder generalisiert vorliegt, eine Hepatosplenomegalie, Müdigkeit sowie Unwohlsein für > 1 Woche besteht. Bei Patienten ohne Symptome eines Infektes der oberen Atemwege, aber mit kürzlich stattgehabtem oral-genitalem Kontakt kann eine pharyngeale Gonorrhö vorliegen. Auf die heute in westlichen Ländern selten gewordene Diphtherie deutet eine schmutzig graue, dicke, zähe Membran im hinteren Rachenbereich hin, die blutet, wenn man sie abzustreifen versucht. Eine HIV-Infektion sollte bei Patienten mit Risikofaktoren in Betracht gezogen werden.

Tests

Wenn eine Supraglottitis/Epiglottitis nach der Abklärung als möglich gilt, sind Tests erforderlich. Bei Patienten, die offensichtlich nicht schwer erkrankt sind und keine respiratorischen Symptome zeigen, werden laterale Übersichtaufnahmen des Halses angefertigt, um nach einer ödematösen Epiglottis zu suchen. Allerdings sollte ein Kind, das schwer krank zu sein scheint oder Stridor oder andere respiratorische Symptome zeigt, nicht in den Röntgenraum transportiert werden. Bei solchen Patienten (und solchen mit positiven oder nicht eindeutigen Röntgenbefunden) sollte in der Regel eine flexible Laryngoskopie erfolgen. (Cave: Die direkte Untersuchung von Pharynx und Larynx kann bei Kindern zur kompletten Atemwegsobstruktion führen und sollte daher nur vorsichtig erfolgen bzw. nur, wenn die Voraussetzungen für eine maschinelle Beatmung gegeben sind.)

Tipps und Risiken

  • Wenn bei einem Kind eine Epiglottitis vermutet wird, ist der Rachen nur im OP-Saal zu untersuchen, um das Risiko einer kompletten Atemwegsobstruktion zu minimieren.

Viele Abszesse werden klinisch behandelt, wenn aber Lokalisation und Ausmaß unklar sind, sollte ein sofortiges CT des Halses erfolgen.

Bei einer Tonsillopharyngitis ist die Erregeranzüchtung aus Rachenabstrichen die einzige zuverlässige Methode, zwischen einer viralen und einer Infektion mit GABHS zu unterscheiden. Um die Aktualität der Diagnose, die Kosten und die Genauigkeit im Gleichgewicht zu halten, ist es bei Kindern ratsam, einen Schnelltest auf Streptokokken in der Praxis durchzuführen und, wenn dieser positiv ist, zu behandeln, wenn dieser aber negativ ist, eine Kultur einzuschicken. Weil bei Erwachsenen andere bakterielle Erreger beteiligt sein können, ist eine Kultur aller bakteriellen Erreger angezeigt bei denjenigen, die die zuvor beschriebenen klinischen Kriterien aufweisen.

Ein Test auf Mononukleose, Gonorrhö oder HIV erfolgt nur, wenn sich der Verdacht klinisch begründen lässt.

Therapie

Spezifische Befunde werden behandelt. Bei Patienten mit schweren Symptomen einer Tonsillopharyngitis kann mit einem Breitspektrum-Antibiotikum (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure) begonnen werden, wenn die Ergebnisse der Kultur noch ausstehen.

Symptomatische Anwendungen wie Gurgeln mit warmem Salzwasser und lokale Anästhetika (z. B. Benzocain, Lidocain, Dyclonin) helfen bei Tonsillopharyngitis, die Beschwerden zumindest zeitweilig zu lindern. Bei starken Schmerzen benötigen die Patienten unter Umständen für kurze Zeit Opioide (selbst bei Tonsillitis).

Kortikosteroide (z. B. Dexamethason, 10 mg i.m.) werden gelegentlich verwendet, beispielsweise für Tonsillopharyngitis, die ein Risiko für Atemwegsobstruktion (beispielsweise aufgrund von Mononukleose) darstellt oder für sehr schwere Symptome von Tonsillopharyngitis.

Wichtige Punkte

  • Die meisten Halsschmerzen sind durch eine virale Tonsillopharyngitis verursacht.

  • Bei der Tonsillopharyngitis sind virale von bakteriellen Ursachen klinisch schwer zu unterscheiden.

  • Abszess und Epiglottitis sind seltene, aber ernste Ursachen.

  • Dennoch sollten starke Halsschmerzen bei scheinbar normal aussehendem Pharynx den Verdacht auf eine Epiglottitis lenken.

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