Die Plazentaablösung (Abruptio placentae) ist eine vorzeitige Ablösung der Plazenta von der Gebärmutter, in der Regel nach 20 Wochen Schwangerschaft. Es kann eine geburtshilfliche Notfall sein. Zu den Symptomen gehören Schmerzen und Empfindlichkeit des Uterus sowie vaginale Blutungen, möglicherweise mit hämorrhagischem Schock und disseminierter intravaskulärer Gerinnung. Die Ursache der Blutung bei einer Plazentalösung liegt bei der Mutter. Die Diagnose wird klinisch oder manchmal auch sonographisch gestellt. Die Behandlung besteht in einer sofortigen Entbindung bei mütterlicher oder fetaler Instabilität oder einer kurz bevorstehenden Schwangerschaft.
Abruptio placentae und andere Geburtsfehler erhöhen das Risiko für Morbidität oder Mortalität bei Frauen, Föten oder Neugeborenen.
Eine Abruptio placentae tritt in 0,4–1,5% aller Schwangerschaften auf; der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen der 24. und 26. Schwangerschaftswoche.
Die Abruptio placentae kann jeden Grad der Plazentaablösung umfassen, von einigen Millimetern bis zur vollständigen Ablösung. Die Ablösung kann akut oder chronisch sein. Sie führt zu einer Blutung in die Decidua basalis hinter der Plazenta (retroplazentar). Meist ist die Ätiologie unbekannt.
Risikofaktoren
Zu den Risikofaktoren für eine Abruptio placentae gehören die folgenden:
Höheres mütterliches Alter
Hypertonie (schwangerschaftsbedingt oder chronisch)
Ischämie der Plazenta (ischämische Plazentaerkrankung), die sich als intrauterine Wachstumsretardierung manifestiert
Intraamniale Infektion (Chorioamnionitis)
Andere Gefäßerkrankungen
Frühere Plazentaablösung
Erworbene mütterliche thromboembolische Erkrankung
Tabakkonsum
Vorzeitiger Blasensprung, insbesondere bei Frauen mit Polyhydramnion
Kokainkonsum (Risiko bis zu 10%)
Komplikationen
Zu den Komplikationen der Plazentalösung gehören die folgenden:
Mütterlicher Blutverlust, der zu hämodynamischer Instabilität führen kann, mit oder ohne Schock, und/oder zu einer disseminierten intravaskulären Koagulopathie (DIC)
Schädigung des Feten (z. B. fetale Notsituation, Tod) oder, falls es sich um eine chronische Abruptio placentae handelt, Wachstumsretardierung oder Oligohydramnion
Gelegentlich fetomaternale Transfusion und Alloimmunisierung (z. B. aufgrund einer Rh-Sensibilisierung).
Symptome und Beschwerden einer Plazentaablösung
Die Schwere der Symptome und Anzeichen einer Plazentaablösung hängt vom Grad der Ablösung und des Blutverlustes ab.
Eine akute Plazentalösung kann zu Uterusblutungen führen. Das Blut kann auch hinter der Plazenta verbleiben (verborgene Blutung). Mit zunehmender Ablösung kann der Uterus spontan schmerzen, druckempfindlich und durch Palpation zu irritieren sein. Wenn die Plazentaablösung ganz oder teilweise verdeckt ist, können Schmerzen und Empfindlichkeit der Gebärmutter auftreten, die in keinem Verhältnis zur Blutungsmenge stehen.
Es kann zu einem hämorrhagischen Schock und auch zu Zeichen einer DIC kommen.
Bei einer chronischen Abruptio placentae kommt es zu anhaltenden oder intermittierenden dunkelbraunen Flecken.
In einigen Fällen verursacht die Plazentaablösung keine oder nur minimale Symptome und Beschwerden.
Diagnose der Plazentaablösung
Fetale Herzfrequenzüberwachung
Manchmal Blutgerinnungstests
Manchmal Ultraschallbefunde
Die Diagnose von Placenta abruptio wird vermutet, wenn einer der folgenden Fälle nach dem ersten Trimester auftritt:
Vaginale Blutung
Schmerzen und Druckempfindlichkeit des Uterus
Fetale Notsituation oder Tod
Hämorrhagischer Schock
Disseminierte intravaskuläre Koagulopathie
Abruptio placentae sollte auch bei Frauen in Betracht gezogen werden, die ein abdominales Trauma hatten. Kommt es während der mittleren oder späten Schwangerschaft zu einer vaginalen Blutung, muss eine Placenta praevia, die ähnliche Symptome zeigt, ausgeschlossen werden, ehe die Untersuchung des kleinen Beckens erfolgt; bei Vorliegen einer Placenta praevia kann die Blutung durch die Untersuchung verstärkt werden.
Die Abklärung einer Plazentalösung kann Folgendes umfassen:
Fetalen Herzens Überwachung
Komplettes Blutbild
Blut- und Rh-Typisierung
PT/PTT (Prothrombinzeit/partielle Thromboplastinzeit)
Bestimmung von Serum-Fibrinogen und Fibrin-Spaltprodukten (der empfindlichste Indikator)
Sonographie des Beckens
Kleihauer-Betke-Test bei Patientin mit Rh-negativem Blut zur Berechnung der erforderlichen Menge an Rho(D)-Immunglobulin
Die Ursache der Blutung bei einer Plazentalösung liegt bei der Mutter. Die teilweise oder vollständige Abtrennung der Plazenta von der Uteruswand beeinträchtigt jedoch den fetalen Sauerstoffaustausch. Bei der Überwachung der fetalen Herzfrequenz kann sich ein pathologisches Frequenzmuster oder sogar der fetale Tod darstellen.
Auffällige Ergebnisse von Blutgerinnungstests oder die Überwachung der fetalen Herzfrequenz unterstützen die Diagnose.
Besteht nach abdomineller Sonographie der Verdacht auf eine Placenta praevia, ist eine transvaginale Sonographie erforderlich. In einigen Fällen kann eine Ultraschalluntersuchung eine Plazentaablösung anzeigen. Allerdings können die Befunde mit beiden Sonographiemethoden unauffällig bei Abruptio placentae sein.
Tipps und Risiken
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Behandlung der Plazentaablösung
Gelegentlich sofortige Entbindung und aggressive hämodynamische Unterstützungsmaßnahmen (z. B. bei einer "term pregnancy" oder mütterlicher oder möglicher fetaler Instabilität)
Versuchsweise stationärer Aufenthalt zur Beobachtung, wenn die Schwangerschaft nicht kurz bevorsteht und wenn Mutter und Fetus stabil sind
Ein sofortiger Kaiserschnitt ist in der Regel indiziert, wenn eine Plazentaablösung und eines der folgenden Merkmale vorliegt:
Mütterliche hämodynamische Instabilität
Auffälliges fetales Herzfrequenzmuster
Termingerechte Geburt (≥ 37 Schwangerschaftswochen); vorzeitige Entbindung möglicherweise erforderlich, wenn für die Mutter oder den Fetus ein Risiko für schwere Morbidität oder Mortalität besteht
Sobald die Entbindung als notwendig erachtet wird, kann eine vaginale Entbindung versucht werden, wenn alles Folgende vorhanden sind:
Die Mutter ist hämodynamisch stabil.
Das fetale Herzfrequenzmuster ist unauffällig.
Die vaginale Entbindung ist nicht kontraindiziert (z. B. durch Plazenta Previa oder Vasa Previa).
Die Wehen können sorgfältig induziert oder verstärkt werden (z. B. mit Oxytocin und/oder Amniotomie). Für postpartale Blutungen sollten Vorbereitungen getroffen werden.
Hospitalisierung und Beobachtung sind ratsam, wenn alle der folgenden Punkte zutreffen:
Die Blutung bedroht nicht das Leben der Mutter oder des Fetus.
Das fetale Herzfrequenzmuster ist unauffällig.
Die Schwangerschaft ist vorzeitig (< 37 Wochen).
Dieser Ansatz stellt sicher, dass Mutter und Fetus eng überwacht und, falls erforderlich, schnell behandelt werden können. Frauen sollten angewiesen werden, auf Geschlechtsverkehr zu verzichten.
Kortikosteroide sollten bei Schwangerschaften < 34. Schwangerschaftswoche zur Beschleunigung der Lungenreife in Betracht gezogen werden. Kortikosteroide können auch verabreicht werden, wenn alle folgenden Kriterien vorliegen:
Die Schwangerschaft ist eine späte Frühgeburt (34. bis 36. Schwangerschaftswoche).
Die Mutter hat in dieser Schwangerschaft noch keine Kortikosteroide erhalten und es bestehen keine Kontraindikationen.
Das Risiko der Entbindung in der späten Frühphase ist hoch (1).
Wenn die Blutung zum Stillstand kommt und der mütterliche und fetale Status stabil bleiben, sind Aufstehen und Herumlaufen und normalerweise auch die Entlassung aus dem Krankenhaus erlaubt. Hält die Blutung an oder verschlechtert sich der Statut, kann ein sofortiger Kaiserschnitt angezeigt sein.
Komplikationen einer Abruptio placentae (z. B. Schock, DIC) werden durch aggressiven Ersatz von Blut und Blutprodukten behandelt.
Literatur zur Therapie
1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
Wichtige Punkte
Die Plazentaablösung ist eine vorzeitige Ablösung der Plazenta von der Gebärmutter und kann einen geburtshilflichen Notfall darstellen.
Sie manifestiert sich typischerweise als Uterusblutung und Uterusschmerzen oder -empfindlichkeit; die Blutung variiert in Umfang und Stärke und kann, wenn die Abruption verdeckt ist, auch ausbleiben.
Die Diagnose wird anhand der charakteristischen Symptome und Befunde gestellt.
Die Ultraschalluntersuchung kann in einigen Fällen eine Abruption anzeigen; die Ergebnisse von Blutgerinnungstests oder die Überwachung der fetalen Herzfrequenz unterstützen die Diagnose.
Ein sofortiger Kaiserschnitt sollte erfolgen, wenn das Leben von Mutter oder Fetus bedroht sind oder die Schwangerschaft termingerecht ist.
Eine vaginale Entbindung sollte in Betracht gezogen werden, wenn Mutter und Fetus stabil sind und die Schwangerschaft termingerecht ist.