Leitung der normalen Geburt

1. 1. Technical Working Group, World Health Organization: Care in normal birth: A practical guide. Birth Issues in Perinatal Care 24(2):121–123, 2008. doi: 10.1111/j.1523-536X.1997.00121.pp.x

Ein Riss der chorioamniotischen Membranen oder ein blutiger Befund ist diagnostisch für den Beginn der Wehen.

Blutiges Zeichnen (eine kleine Menge Blut mit schleimigem Ausfluss aus der Zervix) kann dem Beginn der Geburt um maximal 72 Stunden vorausgehen. Blutiges Zeichnen kann von abnormen vaginalen Blutungen im 3. Trimester dadurch differenziert werden, dass die Menge gering ist, es in der Regel mit Schleim vermischt ist und keine Schmerzen der Plazentalösung (vorzeitige Ablösung) vorhanden sind. Bei den meisten Schwangeren wurde bereits ein Routineultraschall durchgeführt und eine Placenta praevia ausgeschlossen. Tritt allerdings eine vaginale Blutung auf und wurde eine Placenta praevia nicht per Ultraschall ausgeschlossen, muss solange eine Placenta praevia angenommen werden, bis sie ausgeschlossen wurde. In solchen Fällen ist eine digitale vaginale Untersuchung kontraindiziert und eine Sonographie wird so schnell wie möglich durchgeführt, um die Lage der Plazenta zu bestimmen und eine Abruptio placentae auszuschließen.

Die Geburt beginnt mit unregelmäßigen Uteruskontraktionen (Wehen) unterschiedlicher Intensität. Offenbar erweichen (reifen) sie die Zervix, die sich zu verkürzen und zu öffnen beginnt. Mit Fortschreiten der Geburt nehmen die Wehen an Dauer, Intensität und Häufigkeit zu.

Es gibt 3 Stadien der Geburt:

Das 1. Stadium – vom Beginn der Geburt bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermundes (ca. 10 cm) – hat 2 Phasen, eine ruhende und eine aktive.

Während der ruhenden Phase werden die unregelmäßigen Kontraktionen zunehmend koordiniert, die Beschwerden sind minimal, und die Zervix schwindet und eröffnet sich auf 4 cm. Es ist schwierig, die ruhende Phase zeitlich genau zu bestimmen, und die Dauer ist unterschiedlich: durchschnittlich 8 Stunden bei Erstgebärenden und 5 Stunden bei Mehrgebärenden. Die Zeitspanne wird als abnorm betrachtet, wenn sie bei Erstgebärenden 20 Stunden oder bei Mehrgebärenden 12 Stunden übersteigt.

Während der aktiven Phase öffnet sich die Zervix vollständig, und der vorangehende Teil tritt gut bis in Beckenmitte tiefer. Im Durchschnitt dauert die aktive Phase 5–7 Stunden bei Erstgebärenden und 2–4 Stunden bei Mehrgebärenden. Traditionell wurde erwartet, dass sich der Gebärmutterhals bei Nulliparas um 1,2 cm/Stunde und bei Multiparas um 1,5 cm/Stunde erweitert. Neuere Daten legen jedoch nahe, dass eine langsamere Progression der Zervixdilatation von 4 auf 6 cm normal sein kann (1). Vaginale Untersuchungen erfolgen alle 2–3 Stunden, um den Geburtsfortschritt zu beurteilen. Ein ungenügender Fortschritt in der Eröffnung und im Tiefertreten des vorangehenden Teils kann Zeichen einer Dystokie (relatives Missverhältnis) sein.

Stehen und Gehen verkürzen die erste Phase der Wehen um > 1 Stunde und verringern die Kaiserschnitt-Entbindungsrate (1).

Falls die Fruchtblase noch nicht spontan gesprungen ist, führen manche Arzte in der aktiven Phase routinemäßig eine Amniotomie (ein iatrogener Blasensprung) durch. Als Folge schreitet die Geburt oft schneller voran, und Mekonium-gefärbtes Fruchtwasser ist früher festzustellen. In diesem Stadium kann eine Amniotomie zur internen Überwachung des Feten erforderlich werden, um sein Wohlbefinden zu bestätigen. Eine Amniotomie sollte bei Frauen mit HIV-Infektion oder mit Hepatitis B oder C vermieden werden, sodass der Fetus nicht den Erregern ausgesetzt ist.

Während der ersten Wehenphase sollten die mütterliche Herzfrequenz und die Blutdruck und fetale Herzfrequenz kontinuierlich durch elektronische Überwachung oder intermittierend durch Auskultation, in der Regel mit einem tragbaren Doppler-Ultraschallgerät, überprüft werden (siehe Überwachung des Feten). Wenn der vorangehende Teil tiefer in das kleine Becken tritt, kann die Schwangere erstmals den Drang zu pressen verspüren. Dennoch sollte ihr vom Pressen abgeraten werden, solange der Muttermund nicht vollständig eröffnet ist, damit sie den Muttermund nicht zerreißt und ihre Energie nicht verschwendet.

Das 2. Stadium umfasst die Zeitspanne von der vollständigen Muttermundseröffnung bis zur Entbindung des Feten. Durchschnittlich dauert sie 2 Stunden bei Erstgebärenden (im Mittel 50 Minuten) und 1 Stunde bei Mehrgebärenden (im Mittel 20 Minuten). Sie kann noch eine weitere Stunde und länger andauern, falls eine Leitungsanästhesie (epidural) oder eine starke Sedierung mit einem Opiat angewandt wurde. Um spontan gebären zu können, müssen die Schwangeren die Kontraktionen des Uterus mit austreibendem Pressen unterstützen. Im 2. Stadium sollte die Schwangere ständig umsorgt und die fetalen Herztöne kontinuierlich oder nach jeder Wehe kontrolliert werden. Die Kontraktionen sind entweder durch Palpation oder elektronisch zu überwachen.

Während der 2. Stufe der Wehen kann eine perineale Massage mit Gleitmitteln und warmen Kompressen das Perineum erweichen und dehnen und so die Rate der Dammrisse 3. und 4. Grades verringern (2). Diese Techniken sind bei Hebammen und Geburtshelfern weit verbreitet. Es sollten Vorkehrungen getroffen werden, um das Infektionsrisiko durch eine Perinealmassage zu verringern.

Während des 2. Stadiums (im Gegensatz zum 1. Stadium) hat die Position der Mutter keinen Einfluss auf die Dauer oder die Art der Entbindung oder das mütterliche oder neonatale Outcome bei Entbindungen ohne Epiduralanästhesie (3). Auch die Push-Technik (spontan versus gerichtet und verzögert versus unmittelbar) hat keinen Einfluss auf die Art der Entbindung oder das mütterliche oder neonatale Outcome. Die Anwendung der Epiduralanästhesie verzögert das Pressen und kann das 2. Stadium um eine Stunde verlängern (4).

Das 3. Stadium der Geburt beginnt mit der Entbindung des Kindes und endet mit der Geburt der Plazenta. Dieses Stadium dauert normalerweise nur ein paar Minuten, kann aber bis zu 30 Minuten dauern.

1. 1. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C: Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev (8):CD003934, 2013. doi: 10.1002/14651858.CD003934.pub3

2. 2. Aasheim V, et al: Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 6:CD006672, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD006672.pub3

3. 3. Gupta JK, Sood A, Hofmeyr GJ, et al: Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 5:CD002006, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD002006.pub4

4. 4. Lemos A, Amorim MM, Dornelas de Andrade A, et al: Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 3:CD009124, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD009124.pub3

Gelegentlich springt die Fruchtblase (Amnion und Chorion), ehe die Geburt beginnt, und Fruchtwasser sickert durch Zervix und Vagina. Ein Blasensprung, egal zu welcher Zeit vor Beginn der Geburt, wird als vorzeitiger Blasensprung bezeichnet (PROM). Manche Schwangere mit PROM spüren einen Schwall von Flüssigkeit aus der Vagina kommen, gefolgt von einem kontinuierlichen Heraussickern.

Wenn während der Untersuchung aus der Zervix sickernde Flüssigkeit beobachtet wird, ist eine weitere Bestätigung nicht erforderlich. In weniger eindeutigen Fällen ist zur Bestätigung eventuell ein Test erforderlich. Zum Beispiel wird der pH der Vaginalflüssigkeit mit Lackmuspapier getestet, das sich bei einem pH von > 6,5 (pH des Fruchtwassers: 7,0–7,6) tiefblau färbt; falsch-positive Ergebnisse können vorkommen, wenn die Vaginalflüssigkeit Blut oder Sperma enthält oder bestimmte Infektionen bestehen. Man kann auch eine Sekretprobe aus dem hinteren Scheidengewölbe oder von der Zervix auf einen Objektträger auftragen, an der Luft trocknen und mikroskopisch nach dem Farnkrautphänomen untersuchen. Das Farnkrautphänomen (Kristallisation von Natriumchlorid in einem palmblattartigen Muster im Fruchtwasser) bestätigt meist den Blasensprung.

Falls ein Blasensprung immer noch unbestätigt ist, liefert eine Sonographie, die das Bild eines Oligohydramnions (Mangel an Fruchtwasser) zeigt, einen weiteren Nachweis, der den Verdacht auf Blasensprung erhärtet. Selten wird zur Bestätigung eines Blasensprunges eine Amniozentese mit Instillation eines Farbstoffs durchgeführt. Der Blasensprung gilt als bestätigt, wenn der Farbstoff in der Vagina oder auf einem Tampon wiedergefunden wird.

Wenn die Fruchtblase springt, sollte die Schwangere umgehend Kontakt mit ihrem Arzt aufnehmen. Etwa 80–90% der Schwangeren mit PROM am Termin (≥ 37 Wochen) und ca. 50% der Schwangeren mit frühem PROM (< 37 Wochen) beginnen spontan mit Wehen innerhalb von 24 Stunden; > 90% der Schwangeren mit PROM beginnen mit Wehen innerhalb von 2 Wochen. Je eher vor der 37. SSW die Fruchtblase springt, desto länger dauert die Verzögerung zwischen Blasensprung und Geburtsbeginn. Falls der Blasensprung am Termin stattfindet, aber die Geburt nicht innerhalb weniger Stunden beginnt, wird die Geburt üblicherweise eingeleitet, um das Risiko einer mütterlichen oder fetalen Infektion zu reduzieren.

Die meisten Frauen ziehen eine Krankenhausgeburt vor, und die meisten Gesundheitspraktiker (in Deutschland Fachärzte) empfehlen sie, weil während der Wehentätigkeit und der Geburt oder nach der Geburt unerwartete mütterliche und fetale Komplikationen auftreten können, selbst bei Frauen ohne Risikofaktoren. Ca. 30% aller Krankenhausgeburten gehen mit einer geburtshilflichen Komplikation einher (z. B. Verletzung, postpartale Blutung). Zu den anderen Komplikationen zählen Abruptio placentae, abnormale fetale Herzfrequenzmuster, Schulterdystokie, Notwendigkeit einer notfallmäßigen Kaiserschnittentbindung, Asphyxie und Depression oder Fehlbildung des Neugeborenen.

Nichtsdestoweniger wünschen sich viele Schwangere für die Entbindung eine eher häusliche Atmosphäre; als Antwort darauf halten einige Krankenhäuser weniger förmliche Gebäreinrichtungen mit weniger starren Vorschriften, aber Notfallausrüstung und ständig verfügbarem Personal bereit. Geburtszentren können entweder in eigenen Häusern oder in Hospitälern untergebracht sein; die Pflege ist an beiden Orten ähnlich oder gleich. In manchen Krankenhäusern erfolgt die Betreuung risikoarmer Schwangerschaften zum großen Teil durch examinierte Hebammen. Die Hebammen arbeiten mit einem Arzt zusammen, der für Konsultationen und operative Entbindungen (z. B. durch Zange, Saugglocke oder Kaiserschnitt) kontinuierlich verfügbar ist. Alle Gebärmöglichkeiten sollten besprochen werden.

Für viele Schwangere ist die Anwesenheit des Partners oder einer anderen Bezugsperson während der Geburt hilfreich und sollte empfohlen werden. Moralische Unterstützung und Ermutigung und der Frau entgegengebrachte Zuneigung vermindern die Angst und lassen sie die Geburt weniger furchterregend und unerfreulich empfinden. Kurse zur Geburtsvorbereitung können die Eltern sowohl auf einen normalen als auch komplizierten Geburtsverlauf vorbereiten. Die Belastungen der Geburt und den Anblick sowie den ersten Schrei des eigenen Kindes miteinander zu teilen, scheint starke Bande zwischen den Eltern und zwischen Eltern und Kind zu schaffen.

Die Eltern sollten über alle Komplikationen vollständig in Kenntnis gesetzt werden.

Üblicherweise wird der Schwangeren geraten, zum Krankenhaus zu gehen, wenn sie glaubt, dass ihre Fruchtblase gesprungen ist, oder wenn sie Kontraktionen verspürt, die wenigstens 30 Sekunden dauern und regelmäßig in Abständen von ca. 6 Minuten oder weniger auftreten. Innerhalb einer Stunde nach der Vorstellung in einem Krankenhaus kann anhand der folgenden Angaben festgestellt werden, ob eine Frau in den Wehen liegt:

• Auftreten von regelmäßigen und anhaltenden schmerzhaften Gebärmutterkontraktionen

• "Bloody show"

• Membranruptur

• Vollständige zervikale Auslöschung

Sind diese Kriterien nicht erfüllt, können Vorwehen eine vorläufige Diagnose sein. Die Schwangere wird für eine gewisse Zeit in üblicher Weise beobachtet und, falls die Geburt nicht innerhalb einiger Stunden beginnt, nach Hause entlassen.

Bei Aufnahme einer Schwangeren werden Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz, Temperatur und Gewicht aufgezeichnet und das Vorhandensein oder Fehlen von Ödemen notiert. Es wird sowohl eine Urinprobe zur Protein- und Glukosebestimmung abgegeben als auch Blut für ein großes Blutbild, eine Blutgruppenbestimmung und ein Antikörper-Screening abgenommen. Wenn während der vorgeburtlichen Besuche keine routinemäßigen Labortests durchgeführt wurden, sollten diese durchgeführt werden. Diese Tests umfassen das Screening auf HIV, Hepatitis B, Syphilis und Streptokokkeninfektion der Gruppe B.

Dann erfolgt eine körperliche Untersuchung. Während der Untersuchung des Abdomens beurteilt der Arzt Größe, Lage und Einstellung des Feten unter Anwendung der Leopoldschen Handgriffe (siehe Abbildung Leopoldschen Handgriffe). Der Arzt registriert das Vorhandensein und die Frequenz der fetalen Herztöne sowie die Stelle für die Auskultation. Erste Einschätzungen der Stärke, Häufigkeit und Dauer der Wehen werden ebenfalls notiert.

Ein hilfreiches Gedächtnismittel zur Bewertung sind die 3 Ps:

• Kräfte (Kontraktionsstärke, -frequenz und -dauer)

• Passage (Beckenmessungen)

• Passagier (z. B. Größe, Position, Herzfrequenzmuster)

Die Leopoldschen Handgriffe

(A) Der Uterusfundus wird palpiert, um festzustellen, welcher Teil des Feten den Fundus ausfüllt. (B) Das mütterliche Abdomen wird beidseitig getastet, um zu erkennen, auf welcher Seite sich die Wirbelsäule und auf welcher sich die Extremitäten befinden. (C) Oberhalb der Symphyse wird getastet, um den vorangehenden Teil des Feten zu lokalisieren und somit zu erkennen, wie tief der Fetus deszendiert und ob er tief und fest im Becken eingestellt ist. (D) Eine Hand übt Druck auf den Fundus aus, während Zeigefinger und Daumen der anderen Hand den vorangehenden Teil ertasten, um Einstellung und Bezug zum Becken zu bestätigen.

Wenn die Wehen aktiv sind und die Schwangerschaft am Termin ist, untersucht ein Arzt mit zwei Fingern einer durch Handschuh bewehrten Hand die Cervix uteri, um den Geburtsfortschritt zu beurteilen. Bei bestehender (insbesondere bei starker) Blutung wird die Untersuchung verschoben, bis die Lokalisation der Plazenta sonographisch nachgewiesen ist. Wenn die Blutung Folge einer Placenta praevia ist, kann die vaginale Untersuchung eine bedrohliche Blutung auslösen.

Ist keine aktive Wehentätigkeit vorhanden, die Fruchtblase aber gesprungen, wird zuerst eine Spiegeleinstellung durchgeführt, um Öffnung und Verkürzung der Zervix zu dokumentieren und den Höhenstand (Position des vorangehenden Teiles) einzuschätzen. Digitale Untersuchungen werden jedoch hinausgezögert, bis es zur aktiven Wehentätigkeit oder zu Problemen (z. B. abfallende fetale Herztöne) kommt. Wenn die Fruchtblase gesprungen ist, sollte auf mögliches fetales Mekonium (das zu einer grün-braunen Verfärbung des Fruchtwassers führt) geachtet werden, da dies Zeichen für eine fetale Belastungssituation sein kann. Falls frühzeitige (< 37. SSW) Wehen auftreten oder noch nicht begonnen haben, erfolgt nur eine sterile Spekulumeinstellung, bei der bakteriologische Abstriche auf Gonokokken, Chlamydien und Streptokokken der Gruppe B gewonnen werden sollten.

Die Öffnung des Muttermunds wird, wie der Durchmesser eines Kreises, in Zentimetern angegeben; 10 cm werden als vollständig angesehen.

Das Aufbrauchen wird in Prozentzahlen geschätzt, von null bis 100%. Durch das Aufbrauchen wird die Zervix verkürzt und verdünnt, dies kann in Zentimetern angegeben werden, wobei man sich an der normalen, nicht ausgedünnten, durchschnittlichen Zervixlänge von 3,5–4,0 cm orientiert.

Der Höhenstand wird in Zentimetern über oder unter der Ebene der mütterlichen Spinae ischiadicae angegeben. Die Interspinalebene entspricht einem Höhenstand von 0; Ebenen oberhalb (+) oder unterhalb (−) der Spinae werden in zunehmenden Zentimetern beschrieben. Fetale Lage, Position und Einstellung sind zu beschreiben.

• Lie beschreibt das Verhältnis der Längsachse des Fötus zu der der Mutter (längs, schräg, quer).

• Stellung beschreibt die Beziehung des eingestellten Teils zum mütterlichen Becken (z. B. vordere Hinterhauptslage [vHHL] oder hintere Hinterhauptslage [hHHL] den Schädel betreffend oder Beckenendlage [BEL] den Steiß betreffend).

• Die Lage beschreibt den Teil des Fötus an der Halsöffnung (z. B. Verschluss, Scheitel, Schulter).

Die Schwangere wird zur engmaschigen Beobachtung bis zur Geburt in den Kreißsaal aufgenommen. Bei aktiver Wehentätigkeit sollte sie nichts oder nur wenig oral aufnehmen, um möglichem Erbrechen oder einer Aspiration während der Geburt vorzubeugen oder für den Fall, dass eine notfallmäßige Entbindung in Vollnarkose durchgeführt werden muss.

Rasieren oder Schneiden von Vulva- und Schamhaaren ist nicht indiziert und es erhöht die Gefahr von Wundinfektionen.

Unter Verwendung einer bevorzugt großlumigen Verweilkanüle, die in eine Vene auf der Hand oder auf dem Unterarm gelegt wird, kann mit der IV Infusion einer Ringer-Laktat-Lösung begonnen werden. Während einer normalen Geburt von 6–10 Stunden Dauer sollte die Schwangere 500–1000 ml dieser Lösung erhalten. Diese Infusion beugt einer Exsikkose während der Geburt und der dann folgenden Hämokonzentration vor und hält ein adäquates zirkulierendes Blutvolumen aufrecht. Bei Bedarf ermöglicht der Venenkatheter auch einen sofortigen Zugang für die Gabe von Medikamenten oder Blut. Eine Volumensubstitution ist für den Fall einer geplanten Epidural- oder Spinalanästhesie von großem Wert. Wenn eine instrumentelle oder Kaiserschnitt-Entbindung unwahrscheinlich erscheint, dürfen Frauen klare Flüssigkeiten trinken.

Analgetika können während der Geburt nach Bedarf gegeben werden, aber es sollte nur die minimale Dosis, die dafür sorgt, dass es der Mutter gut geht, verabreicht werden, da sie die Plazenta passieren und eine Atemdepression des Neugeborenen verursachen können. In manchen Fällen treten Vergiftungserscheinungen beim Neugeborenen auf, das die übertragenen Medikamente nach Durchtrennung der Nabelschnur sehr viel langsamer über Leberstoffwechsel und Urinausscheidung abbaut, weil seine Stoffwechsel- und Ausscheidungsprozesse noch unreif sind. Vorbereitung und Aufklärung über die Geburt verringern die Angst.

Immer häufiger bieten Ärzte als Schmerztherapie der ersten Wahl während der Geburt eine epidurale Injektion (die zu einer regionalen Anästhesie führt) an. Üblicherweise wird ein Lokalanästhetikum (z. B. Ropivacain 0,2%, Bupivacain 0,125%) kontinuierlich in den lumbalen Epiduralraum infundiert, oft zusammen mit einem Opiat (z. B. Fentanyl, Sufentanil). Anfangs wird das Anästhetikum sehr vorsichtig gegeben, um nicht die Wahrnehmung des Druckes zu überdecken, der ein Reiz für den Pressdrang ist, und um eine Blockierung der motorischen Impulse zu vermeiden. Frauen sollten sicher sein, dass eine epidurale Analgesie das Risiko einer Kaiserschnittentbindung nicht erhöht (1).

Reicht eine epidurale Injektion nicht aus oder wird eine IV Gabe bevorzugt, verwendet man häufig Fentanyl (100 mcg) oder Morphinsulfat (≤ 10 mg), das alle 60–90 Minuten IV gegeben wird. Diese Opiate führen bei einer nur geringen Gesamtdosis zu einer guten Analgesie. Falls Zeichen einer toxischen Wirkung beim Neugeborenen auftreten, wird die Atmung unterstützt und man kann dem Neugeborenen Naloxon 0,01 mg/kg i.m., IV, subkutan oder endotracheal als spezifischen Antagonisten geben. In Abhängigkeit von der Reaktion des Neugeborenen ist es möglich, Naloxon bei Bedarf nach 1–2 Minuten erneut zu geben. Ärzte sollten die Neugeborenen 1–2 Stunden nach der ersten Gabe von Naloxon untersuchen, weil die Wirkung der früheren Dosis nachlässt.

Ist die analgetische Wirkung von Fentanyl oder Morphin unzureichend, kann eine zusätzliche Dosis des Opioid-Analgetikum oder ein anderes analgetisches Verfahren anstelle eines so genannten synergistischen Arzneimittels (z. B. Promethazin), das kein Antidot hat, gewählt werden. (Diese Arzneimittel wirken eigentlich additiv, nicht synergistisch.) Synergistisch wirkende Arzneimittel werden manchmal noch verwendet, da sie die durch das Opiat verursachte Übelkeit vermindern; es sollten niedrige Dosierungen angewandt werden

1. 1. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology*. Anesthesiology 124:270–300, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000935