Als Placenta accreta bezeichnet man eine ungewöhnlich fest anhaftende Plazenta, die zu einer verzögerten Geburt der Plazenta führt. Die Plazentafunktion ist normal, aber die Trophoblastinvasion erstreckt sich über die normale Grenze (so genannte Nitabuch-Schicht). In solchen Fällen führt die manuelle Ablösung der Plazenta, außer bei gewissenhaftem Vorgehen, zu massiven postpartalen Blutungen. Die pränatale Diagnostik erfolgt mittels Ultraschall. Die Behandlung besteht in der Regel aus einer geplanten Sectio caesarea mit Hysterektomie.
ei Placenta accreta enthalten die Plazentazotten nicht uterine Deziduazellen, wie dies normalerweise ist, sondern dringen in das Myometrium ein.
Zu den verwandten Anomalien gehören
Placenta increta (Invasion von Chorionzotten in das Myometrium)
Plazenta increta (Eindringen der Chorionzotten in oder durch die Uterusserosa).
Alle drei Anomalien verursachen ähnliche Probleme.
Ätiologie
Der wichtigste Risikofaktor für eine Placenta accreta ist
Frühere Gebärmutteroperation
In den USA tritt eine Placenta accreta am häufigsten bei Frauen auf, die
Haben eine Placenta praevia und hatten einen Kaiserschnitt in einer früheren Schwangerschaft.
Die Inzidenz der Placenta accreta hat zugenommen; sie trat bei etwa
1/30,000 in the 1950s
1/500 to 2000 in the 1980s and 1990s
3/1000 in den 2000er Jahren auf
In den Vereinigten Staaten zwischen 1998 und 2011 bei 1 von 272 (1)
Bei Frauen mit Placenta praevia steigt der Risiko von Placenta accreta von etwa 10%, wenn sie einen Kaiserschnitt hatten, auf > 60%, wenn sie > 4 Kaiserschnitt-Entbindungen hatten. Für Frauen ohne Placenta praevia, nachdem zuvor einen Kaiserschnitt erhöht das Risiko sehr gering (< 1% für bis zu 4 Kaiserschnittentbindungen).
Weitere Risikofaktoren sind die folgenden:
Mütterliches Alter > 35 Jahre
Multiparität (Risiko steigt als mit zunehmender Parität)
Submuköse Myome
Frühere Gebärmutteroperation, einschließlich Myomektomie
Endometriumläsionen wie das Asherman-Syndrom
Hinweis zur Ätiologie
1. Mogos MF, Salemi JL, Ashley M, et al: Recent trends in placenta accreta in the United States and its impact on maternal–fetal morbidity and healthcare-associated costs, 1998–2011. J Matern Fetal Neonatal Med 29 (7):1077–1082, 2016, 2016. doi: 10.3109/14767058.2015.1034103
Symptome und Beschwerden
Normalerweise kommt es zu einer starken vaginalen Blutungen während der manuellen Trennung der Plazenta nach der Geburt des Fetus. Allerdings kann die Blutungen minimal sein oder fehlen, aber die Plazenta kann nicht innerhalb von 30 Minuten nach der Entbindung des Kindes entwickelt werden.
Diagnose
Sonographie bei Frauen mit erhöhtem Risiko
Eine gründliche Untersuchung der uteroplazentaren Verbindung mittels Ultraschall (transvaginal oder transabdominal) ist bei Frauen mit erhöhtem Risiko indiziert; sie kann in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden, beginnend mit der 20.–24. SSW. Liefert die Sonographie im B-Modus (Grauskala) keinen eindeutigen Befund, kann ein MRT oder eine Doppler-Untersuchungen hilfreich sein.
Im Geburtsverlauf wird Placenta accreta vermuten, wenn
Die Plazenta nicht innerhalb von 30 Minuten nach der Geburt des Kindes entwickelt worden ist.
Versuche zur manuellen Entfernung keine Trennung herbeigeführt werden kann.
Zug auf die Plazenta eine massive Blutung bewirkt.
Wenn eine Placenta accreta vermutet wird, ist es erforderlich, sich auf eine Laparotomie mit hohem Blutverlust vorzubereiten.
Behandlung
Geplanter Kaiserschnitt mit Hysterektomie
Wenn der Verdacht auf eine Plazenta accreta besteht, sollte der Arzt in Erwägung ziehen, die Frau an ein Zentrum zu überweisen, das sich auf die Behandlung dieser Erkrankung spezialisiert hat.
Vorbereitung zur Geburt ist am besten. Normalerweise, es sei denn die Frau hat Einwände, wird ein Kaiserschnitt mit Hysterektomie in der 34. Woche durchgeführt, dieses Vorgehen scheint am besten sowohl für die Mutter als auch den Fötus zu sein.
Wird ein Kaiserschnitt mit Hysterektomie durchgeführt (vorzugsweise von einem erfahrenen Beckenchirurgen), kann eine Fundusinzision gefolgt von sofortiger Abklemmung der Nabelschnur nach der Entbindung bei der Minimierung des Blutverlusts hilfreich sein. Die Plazenta wird während der Hysterektomie in situ belassen. Ein Ballonverschluss der Aorta oder interner Iliakalgefäße kann präoperativ durchgeführt werden, erfordert aber einen in Angiographie erfahrenen Experten und kann schwerwiegende thromboembolische Komplikationen zur Folge haben.
In seltenen Fällen (z. B. wenn eine Placenta accreta lokal, posterior oder im Fundus vorliegt) wird versucht, den Uterus zu retten, aber nur wenn keine akute Blutung vorliegt. Zum Beispiel kann der Uterus an Ort und Stelle belassen werden und eine hohe Dosis Methotrexat kann verabreicht werden, um die Plazenta aufzulösen. Dieses Verfahren wird nur in bestimmten Zentren durchgeführt. Gelegentlich werden auch Embolisation der Uterusarterien, arterielle Ligation und Ballontamponade angewandt.
Wichtige Punkte
Die Placenta accreta tritt zunehmend häufiger auf, am häufigsten bei Frauen, die Placenta praevia haben und einen Kaiserschnitt in einer früheren Schwangerschaft hatten.
Zur Untersuchung sollte ein regelmäßiger Ultraschall bei Frauen im Alter von > 35 Jahren oder bei Mehrgebärenden (insbesondere, wenn sich zuvor eine Placenta praevia entwickelt hat oder ein früherer Kaiserschnitt vorliegt) in Betracht gezogen werden, die submuköse Myome oder Endometriumläsionen haben oder einen operativen Eingriff am Uterus gehabt hatten.
Eine Placenta accreta wird angenommen, wenn sich die Plazenta nicht innerhalb von 30 Minuten nach der Geburt des Kindes entwickelt, wenn Versuche zur manuellen Entfernung keine Trennung herbeiführen oder wenn Zug auf die Plazenta zu einer massiven Blutung führt.
Wenn Plazenta accreta diagnostiziert wird, führen Sie eine Kaiserschnitthysterektomie in der 34. SSW durch, es sei denn, die Frau widerspricht.
Erwägen Sie die Überweisung an ein Zentrum mit Erfahrung in der Behandlung von Plazenta accreta.