Postpartale Blutung

In den meisten Fällen einer postpartalen Blutung ist

• Uterusatonie

Risikofaktoren für Uterusatonie beinhalten

• Uterine Überblähung (verursacht durch Mehrlingsschwangerschaft, Polyhydramnion, Anomalie des Fetus oder einen ungewöhnlich großen Feten)

• Verlängerung der Wehentätigkeit oder Störungen der Wehentätigkeit

• Grand-Multiparität (Entbindung von ≥ 5 lebensfähigen Föten)

• relaxante Anästhetika

• Schnelle Wehen

• Intraamniale Infektion (Chorioamnionitis)

Zu anderen Ursachen für eine postpartale Blutung gehören

• Verletzungen des Genitaltrakts

• Weiterreißen einer Episiotomie

• Uterusruptur

• Gerinnungsstörungen

• Retention von Plazentagewebe

• Hämatom

• Uterusinversion

• Intraamniale Infektion

• Subinvolution (unvollständige Rückbildung) der Plazentahaftfläche (die gewöhnlich früh auftritt, sich aber auch bis zu einem Monat nach der Geburt ereignen kann).

Uterusmyome können zur Entstehung von postpartalen Blutungen beitragen. Eine postpartale Blutung in der Vorgeschichte kann auf ein erhöhtes Risiko hinweisen.

• Klinische Untersuchung

Die Diagnose einer postpartalen Blutung wird klinisch gestellt (z. B. durch Feststellung der verlorenen Blutmenge, Überwachung der Vitalparameter).

Es gibt verschiedene Assessment-Tools (z. B. Checklisten), die Geburtshelfer und Gesundheitseinrichtungen dabei unterstützen, Wege zu entwickeln, um postpartale Blutungen schnell zu erkennen und zu behandeln (1, 2). Diese Instrumente sind weithin verfügbar und können an die Bedürfnisse der jeweiligen Patientengruppe angepasst werden.

• Volumenersatz und manchmal Transfusion

• Uterusmassage

• Entfernung zurückgehaltenen Plazentagewebes und Versorgung genitaler Verletzungen

• Uterotonika (z. B. Oxytocin, Prostaglandine, Methylergonovin)

• Gelegentlich chirurgische Eingriffe

Das intravasale Volumen wird mit bis zu 2 l 0,9%iger NaCl-Lösung IV wieder aufgefüllt. Wenn dieses Volumen an NaCl-Lösung unzureichend ist, erfolgt eine Bluttransfusion.

Behandlung von postpartalen Blutungen

Behandlung der postpartalen Blutung

Verfahren von Kate Barrett, MD und Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; und Shad Deering, COL, MD, Vorsitzender, Department of Obstetrics and Gynecology, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; unterstützt von Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT und Jamie Bradshaw am Val G. Hemming Simulation Center an der Uniformed Services University.

Reparatur einer zervikalen Risswunde

Verfahren von Kate Leonard, MD, und Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; und Shad Deering, COL, MD, Vorsitzender, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. Unterstützt von Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT und Jamie Bradshaw im Val G. Hemming Simulation Center an der Uniformed Services University.

Reparatur eines Vaginalrisses zweiten Grades

Verfahren von Kate Barrett, MD und Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; und Shad Deering, COL, MD, Vorsitzender, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University und Walter Reed National Military Medical Center. Unterstützt von Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT und Jamie Bradshaw am Val G. Hemming Simulation Center an der Uniformed Services University.

Behandlung der postpartalen Blutung

Verfahren von Kate Barrett, MD und Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; und Shad Deering, COL, MD, Vorsitzender, Department of Obstetrics and Gynecology, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; unterstützt von Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT und Jamie Bradshaw am Val G. Hemming Simulation Center an der Uniformed Services University.

Reparatur einer zervikalen Risswunde

Verfahren von Kate Leonard, MD, und Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; und Shad Deering, COL, MD, Vorsitzender, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. Unterstützt von Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT und Jamie Bradshaw im Val G. Hemming Simulation Center an der Uniformed Services University.

Reparatur eines Vaginalrisses zweiten Grades

Verfahren von Kate Barrett, MD und Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; und Shad Deering, COL, MD, Vorsitzender, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University und Walter Reed National Military Medical Center. Unterstützt von Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT und Jamie Bradshaw am Val G. Hemming Simulation Center an der Uniformed Services University.

Blutstillung wird über eine bimanuelle Massage des Uterus und eine Oxytocininfusion IV zu erreichen versucht. Eine Oxytocinlösung als Infusion (10 oder 20 [bis zu 80] I.E./1000 ml der Infusionslösung) in 125–200 ml/h gegeben. Das Medikament wird so lange gegeben, bis der Uterus fest ist, dann reduziert oder abgesetzt. Oxytocin sollte nicht als IV Bolus verabreicht werden, da es zu schwerer Hypertonie führen kann.

Zudem muss der Uterus auf Verletzungen und zurückgehaltenes Plazentagewebe untersucht werden. Zervix und Vagina werden ebenfalls untersucht; Verletzungen sind zu versorgen. Blasendrainage via Katheter kann gelegentlich eine Uterusatonie reduzieren.

15-Methylprostaglandin F2-Alpha (250 mcg i.m. alle 15–90 Minuten bis zu 8-mal) oder alle 2–4 Stunden Methylergonovin (0,2 mg i.m., evtl. gefolgt von 0,2 mg p.o., 3–4-mal/Tag über insgesamt 1 Woche), wenn während der Oxytocininfusion eine exzessive Blutung fortbesteht. Während eines Kaiserschnittes können diese Medikamente direkt in das Myometrium injiziert werden. 10 Einheiten Oxytocin können auch direkt in das Myometrium injiziert werden. Wenn kein Oxytocin verfügbar ist, kann stattdessen hitzestabiles Carbetocin i. m. verabreicht werden. Frauen mit Asthma sollten keine Prostaglandine erhalten, Frauen mit Bluthochdruck kein Methylergonovin. In einigen Fällen kann mit Misoprostol (800–1000 mcg rektal) der Uterustonus erhöht werden.

Durch Auffüllung oder Platzierung eines Bakri-Ballons im Uterus kann manchmal eine Tamponade erreicht werden. Dieser Silikon-Ballon kann bis zu 500 ml aufnehmen und einem inneren und äußeren Druck von bis zu 300 mmHg widerstehen. Kann keine Blutstillung erreicht werden, können chirurgische Platzierung einer B-Lynch-Naht (Naht zur Kompression des unteren Uterussegments über mehrere Insertionen), Ligatur der A. hypogastrica oder Hysterektomie erforderlich werden. Eine Uterusruptur muss chirurgisch versorgt werden.

Ein Gerät zur intrauterinen Blutstillung durch Vakuum ist jetzt verfügbar. Es wird ein schwacher Sog erzeugt, um Gebärmutterkontraktionen auszulösen, wodurch die Gebärmutter in sich zusammenfällt; infolgedessen verengen sich die Blutgefäße in der Gebärmutterschleimhaut und die Blutung wird schnell gestoppt (1). Das Gerät besteht aus einer Intrauterinschlinge, einer dehnbaren Dichtung, die mit steriler Flüssigkeit gefüllt ist und die Zervix blockiert, um das Vakuum aufrechtzuerhalten, und einem Vakuumanschluss, der an einem Schlauch befestigt ist, der mit einer Vakuumquelle verbunden ist. Die Absaugung wird 1 Stunde lang durchgeführt, nachdem die Blutung gestillt ist.

Blutprodukte werden bei Bedarf, abhängig vom Grad des Blutverlusts und klinischer Anzeichen eines Schocks, transfundiert. Massive Transfusion von gefüllten Erythrozyten, frischem gefrorenem Plasma und Blutplättchen im Verhältnis 1: 1: 1 kann nach Rücksprache mit erfahrenen Hämatologen und der Blutbank in Betracht gezogen werden (2). Medizinische Zentren sollten Protokolle für massive Transfusionen entwickeln.

Tranexamsäure kann auch eingesetzt werden, wenn die anfängliche medizinische Behandlung unwirksam ist.

Prädisponierende Faktoren (z. B. Leiomyome des Uterus, Polyhydramnion, Mehrlingsschwangerschaft, eine mütterliche Blutungsstörung, purerperale Blutung oder postpartale Blutung in der Anamnese) müssen vor der Geburt erkannt und, soweit möglich, therapiert werden.

Wenn Frauen eine ungewöhnliche Blutgruppe haben, ist die Blutgruppe im Vorfeld zur Verfügung stehen. Ziel sollte immer eine sorgfältige, ruhige Geburt mit einem Minimum an Interventionen sein.

Mit Oxytocin 10 I.E. i.m. oder in einer Infusion gelöst (10–20 I.E. in 1000 ml einer IV Lösung, 125–200 ml/h über 1–2 h) sind nach der Lösung der Plazenta normalerweise eine gute Uteruskontraktion und ein verminderter Blutverlust zu erreichen.

Nach ihrer Ausstoßung muss die Plazenta sorgfältig auf Vollständigkeit untersucht werden. Ist sie unvollständig, wird der Uterus manuell ausgetastet, und zurückgehaltene Teile der Plazenta werden entfernt. Selten muss eine Kürettage erfolgen.

Der Uterustonus und die Menge des vaginalen Blutverlustes müssen bis 1 h nach Beendigung der 3. Geburtsphase beobachtet werden.