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Ovarielle Funktionsstörung

Von

Robert W. Rebar

, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Eine ovarielle Funktionsstörung bedeutet eine anomale, unregelmäßige (mit ≤ 9 Menses/Jahr) oder ausbleibende Ovulation. Die Menstruationsblutungen sind oft unregelmäßig oder fehlen ganz. Die Diagnose lässt sich meistens durch die Anamnese erstellen oder kann durch Messung der Hormonspiegel oder wiederholte Unterbauchsonographien bestätigt werden. Die Therapie besteht meistens aus einer Ovulationsinduktion mit Clomifen oder anderen Medikamenten.

Ätiologie

Chronische ovulatorischen Dysfunktion bei prämenopausalen Frauen wird am häufigsten verursacht durch

Aber sie hat viele andere Ursachen, einschließlich

Symptome und Beschwerden

Eine ovarielle Funktionsstörung muss angenommen werden, wenn Menstruationsblutungen fehlen, unregelmäßig auftreten oder nicht durch Symptome wie Spannungsgefühl der Brust, geblähten Unterbauch oder Stimmungsschwankungen angekündigt werden (zusammenfassend als Molimina bezeichnet).

Diagnose

  • Blutungsanamnese

  • Gelegentlich Überwachung der Basaltemperatur

  • Bestimmung von Hormonen im Urin oder Serum oder Sonographie

Eine Anovulation ist häufig auf Basis der Blutungsanamnese offensichtlich.

Die tägliche Messung der Morgentemperatur kann erkennen helfen, ob und wann eine Ovulation stattfindet. Diese Methode ist jedoch oft ungenau.

Genauere Methoden sind

  • Testsets für zu Hause, , die einen Anstieg in der Urinausscheidung des luteinisierenden Hormons (LH) 24–36 Stunden vor der Ovulation (erfordert täglichen Messung über mehrere Tage um die Mitte des Zyklus herum, in der Regel ab etwa oder nach dem 9. Zyklustag) anzeigen.

  • Becken- Sonografie,, um den Durchmesser der Eierstockfollikel und der Ruptur zu überwachen (und sollte auch in der späten follikulären Phase begonnen werden

  • Messung von Serum- Progesteron und Pregnandiolglucuronid im Urin (ein Metabolit im Urin von Progesteron)

Serum- Progesteronspiegel 3 ng/ml ( 9,75 nmol/l) oder erhöhte Spiegel von Pregnandiolglukuronid im Urin (wenn möglich, 1 Woche vor Beginn der nächsten Menstruationsblutung gemessen), bestätigen, dass die Ovulation stattgefunden hat.

Intermittierende oder fehlende Ovulationen sollten zur Abklärung von Erkrankungen der Hypophyse, des Hypothalamus oder der Ovarien (z. B. PCO) veranlassen.

Behandlung

  • Clomifen oder Letrozol

  • Möglicherweise Metformin bei einem Body-Mass-Index 35

  • Gonadotropine bei Clomifenversagen

Die Ovulation kann normalerweise mit Medikamenten induziert werden.

Clomifen

Gewöhnlich wird die chronische Anovulation, die nicht durch eine Hyperprolaktinämie verursacht ist, primär mit dem Antiöstrogen Clomifencitrat behandelt.

Clomifen ist bei PCOS als Ursache am wirksamsten. Zwischen dem 3. und 5. Tag nach Einsetzen der Blutung wird Clomifen 50 mg p.o. 1-mal/Tag begonnen; die Blutung kann spontan eingesetzt haben oder induziert worden sein (z. B. durch Rückgang von Progesteron). Clomiphen wird 5 Tage fortgesetzt. Die Ovulation tritt dann meistens 5–10 Tage (im Mittel 7 Tage) nach der letzten Clomifendosis ein. Wenn es zur Ovulation kommt, folgt eine Blutung innerhalb von 35 Tagen nach der induzieren Periodenblutung.

Je nachdem, wie viel für eine Ovulationsinduktion benötigt wird, kann die tägliche Dosis bei jedem Zyklus um bis zu 50 mg auf bis zu maximal 200 mg/Dosis erhöht werden. Nach Erfordernis wird die Behandlung über bis zu 4 ovulatorische Zyklen fortgeführt. Bei 75–80% der mit Clomifen behandelten Frauen kommt es zu einem Eisprung, aber die Schwangerschaftsrate beträgt höchstens 40–50%.

Zu den unerwünschten Nebenwirkungen von Clomifen gehören vasomotorisches Erröten (10%), Blähungen (6%), Spannungsgefühl in der Brust (2%), Übelkeit (3%), Sehstörungen (1–2%) und Kopfschmerzen (1–2%). Eine Mehrlingsschwangerschaft (in erster Linie Zwillinge) tritt in ca. 5% und ein ovarielles Überstimulationssyndrom in 1% der Fälle auf. Ovarialzysten sind häufig. Ein früher angenommener Zusammenhang zwischen der Anwendung von > 12 Clomifenzyklen und dem Auftreten eines Ovarialkarzinoms hat sich nicht bestätigt.

Clomifen sollte nicht an Frauen vergeben werden, die schwanger sind, weil theoretisch kann es Genitalgeburtsfehler verursachen.

Letrozol

Nachweis zeigt an, dass bei adipösen Frauen mit PCOS, Letrozol (einem Aromatasehemmer) wahrscheinlicher den Eisprung induziert als Clomifen (1). Die jüngsten Daten zeigen, dass dieser Effekt auch bei dünnen Frauen mit PCOS auftreten kann. Es existieren keine Beweise dafür, dass Letrozol effektiver als Clomifen ist für Ursachen von Anovulationandere außer bei PCOS . Letrozol hat eine viel kürzere Halbwertszeit als Clomiphen.

Mit Letrozol wird wie mit Clomophen zwischen dem 3. und 5. Tag nach Einsetzen der Blutung begonnen. Zunächst werden Frauen 2,5 mg p.o. einmal/Tag für 5 Tage. Wenn die Ovulation nicht eintritt, kann die Dosis von 2,5 mg pro Zyklus bis zu einem Maximum von 7,5 mg/Dosis erhöht werden.

Die häufigsten unerwünschten Wirkungen von Letrozol sind Müdigkeit und Schwindel.

Letrozol sollte nicht an Frauen vergeben werden, die schwanger sind, weil es theoretisch einen Genitalgeburtsfehler verursachen kann.

Metformin

Für Frauen mit PCOS kann Metformin (750–1000 mg p.o. 2-mal/Tag) eine sinnvolle Ergänzung zur Ovulationsauslösung sein, vor allem bei der häufig bei PCOS-Patientinnen vorkommenden Insulinresistenz. Allerdings ist Clomifen allein wirksamer als Metformin allein und genauso wirksam wie Metformin und Clomifen zusammen. Metformin ist keine First-Line-Therapie bei Frauen, die PCOS haben und schwanger werden wollen.

Metformin kann bei Frauen mit einem Body-Mass-Index > 35 hilfreich sein und sollte bei Frauen mit PCOS und Glukoseintoleranz in Erwägung werden.

Exogene Gonadotropinen

Bei allen Frauen mit ovarieller Funktionsstörung, die nicht auf Clomifen (oder Letrozol, falls verwendet) ansprechen, kann humanes Gonadotropin (d. h. ein Präparat, das gereinigtes oder rekombinantes FSH]und unterschiedliche Mengen an LH enthält) angewandt werden. Es sind mehrere i.m. und s.c. zu verabreichende Präparate mit vergleichbarem Wirksamkeitsprofil im Handel; typischerweise enthalten sie 75 I.E. FSH-Aktivität mit oder ohne LH-Aktivität. Sie werden normalerweise 1-mal/Tag gegeben, beginnend am 3.–5. Tag einer induzierten oder spontanen Blutung. Im Idealfall stimulieren sie die Ausreifung von 1–3 Follikeln, die innerhalb von 7–14 Tagen sonographisch dokumentiert werden.

Nach der Follikelreifung wird die Ovulation typischerweise mit humanem Choriongonadotropin (hCG) 5000–10.000 I.E. i.m. ausgelöst. Die Kriterien zur Verwendung von hCG variieren, aber üblicherweise sollte wenigstens 1 Follikel > 16 mm im Durchmesser betragen. Alternativ kann ein Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) -Agonist verwendet werden, um den Eisprung auszulösen, insbesondere bei Frauen mit einem hohen Risiko für ein ovarielles Hyperstimulationssyndrom.

Obwohl das Risiko für ein ovarielles Hyperstimulationssyndrom bei Frauen mit hohem Risiko niedriger ist, wenn ein GnRH-Agonist zur Ovulationsauslösung verwendet wird, ist es sicherer, keinen Eisprung auszulösen, wenn Frauen ein hohes Risiko für ein ovarielles Hyperstimulationssyndrom oder eine multifetale Schwangerschaft haben. Risikofaktoren für diese Probleme sind

  • Vorhandensein von> 3 Follikel> 16 mm Durchmesser

  • Präovulatorische Serum- Estradiolspiegel > 1500 pg/ml oder auch > 1000 pg/ml bei Frauen mit mehreren kleinen Ovarialfollikeln.

Bei korrekter Anwendung exogener Gonadotropine kommt es bei > 95% der behandelten Frauen zu einem Eisprung, aber die Schwangerschaftrate beträgt nur 50–75%.

Nach einer Behandlung mit Gonadotropinen sind 10–30% der erfolgreichen Schwangerschaften Mehrlingsschwangerschaften.

Ein ovarielles Überstimulationssyndrom tritt in 10–20% der Fälle auf; die Ovarien können dabei massiv vergrößert sein und durch den Übertritt des intravasalen Flüssigkeitsvolumens in den Peritonealraum können sich ein lebensbedrohlicher Aszites und eine Hypovolämie entwickeln. (Siehe auch die Leitlinie der American Society for Reproductive Medicine Ovarian hyperstimulation syndrome.)

Behandlung der zugrunde liegenden Störung

Zugrunde liegende Erkrankungen (z. B. Hyperprolaktinämie) müssen behandelt werden.

Wenn die Ursache eine hypothalamische Amenorrhoe ist, kann Gonadorelinacetat, ein synthetischer GnRH-Agonist, der als pulsierende IV-Infusion verabreicht wird, den Eisprung auslösen. Am effektivsten sind Bolusdosen von 2,5–5,0 μg (Pulsdosis) regelmäßig alle 60–90 Minuten. Unter Gonadorelinacetat ist eine Mehrlingsschwangerschaft eher unwahrscheinlich.

Da Gonadorelin nicht mehr in den USA verfügbar ist, ist Clomifencitrat das bevorzugte Arzneimittel zur Behandlung von hypothalamischer Amenorrhö, gefolgt von exogenen Gonadotropinen, wenn eine Ovulationsauslösung mit Clomiphen erfolglos ist.

Behandlungshinweise

Wichtige Punkte

  • Die häufigste Ursache für ovulatorische Dysfunktion bei prämenopausalen Frauen ist PCOS. Andere Ursachen sind hypothalamische und hypophysäre Dysfunktion.

  • Diagnose der ovulatorischen Dysfunktion basierend auf der Menstruationsgeschichte, den Ergebnissen der Becken-Ultraschalluntersuchung und/oder der Messung von Serumprogesteron und Pregnanediolglucuronid im Urin.

  • induzieren den Eisprung bei den meisten Frauen, meist mit Clomiphencitrat oder Letrozol.

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