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Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft

Von

Geeta K. Swamy

, MD, Duke University Medical Center;


R. Phillip Heine

, MD, Duke University Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Aug 2018
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Quellen zum Thema

Übelkeit und Erbrechen tritt bei bis zu 80% der schwangeren Frauen auf. Die Symptome sind während des 1. Trimesters am häufigsten und am stärksten. Im allgemeinen Sprachgebrauch meint morgendliche Übelkeit, dass Übelkeit und/oder Erbrechen in der Regel zu jedem Tageszeitpunkt auftreten kann. Die Symptome variieren von leicht bis schwer (Hyperemesis gravidarum).

Eine Hyperemesis gravidarum ist anhaltendes, starkes schwangerschaftsinduziertes Erbrechen, das eine deutliche Exsikkose, oft begleitet von Elektrolytstörungen, Ketose und Gewichtsverlust, verursacht.

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie von Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft ist unbekannt, obwohl wahrscheinlich metabolische, endokrine, gastrointestinale und psychische Faktoren eine Rolle spielen. Östrogen kann beteiligt sein, weil die Östrogen -Spiegel bei Patientinnen mit Hyperemesis gravidarum erhöht sind.

Ätiologie

Die häufigsten Ursachen von komplikationsloser Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft (siehe Tabelle Ursachen von Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft) sind

  • Morgendliche Übelkeit (am häufigsten)

  • Hyperemesis gravidarum

Gelegentlich bewirken eisenhaltige Schwangerschafts-Vitaminpräparate Übelkeit. Seltener wird ein bedrohliches anhaltendes Erbrechen durch eine Blasenmole ausgelöst.

Erbrechen kann auch durch zahlreiche schwangerschaftsunabhängige Erkrankungen bedingt sein. Häufige Ursachen für ein akutes Abdomen (z. B. Appendizitis, Cholezystitis) können während der Schwangerschaft auftreten und von Erbrechen begleitet sein, aber die Hauptbeschwerde sind in der Regel Schmerzen und nicht Erbrechen. Ebenso können einige ZNS-Störungen (z. B. Migräne, ZNS-Blutungen, erhöhter Hirndruck) von Erbrechen begleitet sein, aber Kopfschmerzen oder andere neurologische Symptome sind meist die dominierenden Beschwerden.

Tabelle
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Ursachen von Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft

Ursache

Verdachtsbefunde

Diagnostisches Vorgehen

Schwangerschaftsabhängig

Morgendliche Übelkeit (komplikationslose Übelkeit und Erbrechen)

Leichte, intermittierende Symptome zu unterschiedlichen Tageszeiten, vor allem während des ersten Trimesters

Normale Vitalzeichen und körperliche Untersuchung

Ausschlussdiagnose

Häufige, anhaltende Übelkeit und Erbrechen mit der Unfähigkeit, oral eine ausreichende Menge von Flüssigkeit und/oder Nahrung zu sich zu nehmen

Gewöhnlich Anzeichen von Dehydratation (z. B. Herzrasen, Mundtrockenheit, Durst), Gewichtsverlust

Ketonkörper im Urin, Serum-Elektrolyte, Magnesium, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin

Bei anhaltendem Zustand ggf. Leberwerte, Beckensonographie

Uterus größer als erwartet, fehlende fetale Herztöne und Bewegungen

Gelegentlich erhöhter Blutdruck, vaginale Blutungen, generalisiertes Ödem, traubenartiges Gewebe aus der Zervix

Blutdruckmessung, quantitatives hCG, Beckensonographie, Biopsie

Schwangerschaftsunabhängig

Akut, nicht chronisch; häufig von Durchfall begleitet

Normales (benignes) Abdomen (weich, nicht schmerzhaft, nicht aufgetrieben)

Klinische Untersuchung

Akut, häufig bei Patienten mit chirurgischem Eingriff am Abdomen

Kolikartige Schmerzen mit Obstipation und aufgetriebenem, tympanischem Abdomen

Kann durch Appendizitis verursacht werden oder bei Patienten mit Appendizitis auftreten

Abdomenübersichtsaufnahmen im Liegen und Stehen, Ultraschall und ggf. CT (bei unklaren Röntgen- und Ultraschallbefunden)

Harnwegsinfekt oder Pyelonephritis

Häufiges Wasserlassen, Harndrang oder Harnverhalten, mit oder ohne Flankenschmerzen und Fieber

Urinanalyse und Urinkultur

hCG = humanes Choriongonadotropin.

Abklärung

Schwere oder lebensbedrohliche Ursachen von Übelkeit und Erbrechen müssen aufgeschlossen werden. Morgendliche Übelkeit (komplikationslose Übelkeit und Erbrechen) und Hyperemesis gravidarum sind Ausschlussdiagnosen.

Anamnese

In der Anamnese der aktuellen Erkrankung sollte insbesondere folgendes berücksichtigt werden:

  • Beginn und Dauer des Erbrechens

  • Auslösende und lindernde Faktoren

  • Art (z. B. blutig, wässrig, gallig) und Menge des Erbrechens

  • Häufig (intermittierend oder anhaltend)

Wichtige Begleitsymptome sind Durchfall, Verstopfung und Bauchschmerzen. Bei auftretendem Schmerz sollte dessen Lokalisation, Ausstrahlung und Schwere erfragt werden. Es sollte auch erfragt, welche sozialen Auswirkungen die Symptome auf die Patientin und ihre Familie hatten (z. B. ob sie in der Lage ist, zu arbeiten oder für ihre Kinder zu sorgen).

Die Überprüfung der Organysteme sollte Symptome schwangerschaftsunabhängiger Ursachen von Übelkeit und Erbrechen beinhalten, einschließlich Fieber oder Schüttelfrost, insbesondere bei Assoziation mit Flankenschmerzen oder Miktionssymptomen (Harnwegsinfekt oder Pyelonephritis), und neurologische Symptome wie Kopfschmerzen, Schwäche, fokale Defizite und Verwirrung (Migräne oder ZNS-Blutungen).

Während der Anamnese werden Fragen zur morgendlichen Übelkeit oder Hyperemesis in vorausgegangenen Schwangerschaften gefragt. Hinsichtlich vergangener chirurgischer Eingriffe werden insbesondere abdominale Eingriffe abgeklärt, die das Risiko für einen mechanischen Darmverschluss erhöhen würden.

Arzneimittel, die von der Patientin eingenommen werden, werden darauf hin untersucht, ob sie eine Rolle spielen könnten (z. B. eisenhaltige Verbindungen, Hormontherapie) und ob sie in der Schwangerschaft sicher sind.

Körperliche Untersuchung

Die Untersuchung beginnt mit Überprüfung der Vitalfunktionen bei Fieber, Tachykardie und anomalem Blutdruck (zu niedrig oder zu hoch).

Während der allgemeinen Beurteilung wird auf Anzeichen einer Vergiftung (z. B. Lethargie, Verwirrtheit, Unruhe) geachtet. Eine vollständige körperliche Untersuchung, einschließlich einer gynäkologischen Untersuchung, wird durchgeführt, um Symptome schwerer oder potenziell lebensbedrohlicher Ursachen von Übelkeit und Erbrechen zu erkennen (siehe Tabelle Relevante körperliche Untersuchungsbefunde bei einer schwangeren Patientin mit Erbrechen).

Tabelle
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Relevante körperliche Untersuchungsbefunde bei einer schwangeren Patientin mit Erbrechen

Organsystem

Befunde

Allgemein

Lethargie, Unruhe

HEENT

Trockene Schleimhäute, ikterische Sklera

Nacken

Steifheit bei passiver Flexion (Meningismus)

Gastrointestinal

Aufdehnung mit Tympanie

Fehlende oder hoch klingende Darmgeräusche

Fokale Empfindlichkeit

Peritonealzeichen (Abwehrspannung, verhärtete Bauchdecke, Loslassschmerz)

Urogenital

Flankenschmerzen beim Klopfen

Uterus größer als erwartet

Fehlende fetale Herztöne

Traubenartiges Gewebe aus dem Uterus

Neurologisch

Verwirrung, Photophobie, fokale Schwäche, Nystagmus

HEENT = Kopf, Augen, Ohren, Nase und Rachen (head, eyes, ears, nose, and throat).

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Bauchschmerzen

  • Anzeichen von Dehydratation (z. B. orthostatische Hypotonie, Tachykardie)

  • Fieber

  • Blutiges oder galliges Erbrechen

  • Keine Kindsbewegung oder fetalen Herztöne

  • Anomale neurologische Befunde

  • Anhaltende oder sich verschlechternde Symptome

Interpretation der Befunde

Die Unterscheidung von schwangerschaftsabhängigem Erbrechen und Erbrechen aufgrund anderer Ursachen ist wichtig. Klinische Manifestationen helfen (siehe Tabelle Ursachen von Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft).

Wenn das Erbrechen nach dem 1. Trimester beginnt oder von Bauchschmerzen und/oder Diarrhö begleitet ist, ist es weniger wahrscheinlich in der Schwangerschaft begründet. Abdominale Empfindlichkeit könnte auf ein akutes Abdomen hindeuten. Meningismus und/oder neurologische Anomalien deuten auf eine neurologische Ursache hin.

Erbrechen liegt eher in der Schwangerschaft begründet, wenn es während des ersten Trimesters beginnt, es über mehrere Tage bis Wochen andauert oder wiederkehrt, Bauchschmerzen fehlen und keine Anzeichen oder Symptome für eine Beteiligung anderer Organsysteme vorliegen.

Wenn das Erbrechen schwangerschaftsabhängig zu sein scheint und schwerwiegend verläuft (d. h. häufig ist, länger andauert, von Dehydratation begleitet ist), sollten Hyperemesis gravidarum und Blasenmole berücksichtigt werden.

Tests

Bei Patientinnen mit erheblichem Erbrechen und/oder Anzeichen einer Dehydratation sind in der Regel Tests erforderlich. Wenn Verdacht auf eine Hyperemesis gravidarum besteht, werden die Ketonkörper im Urin bestimmt. Sind die Symptome besonders ernst oder anhaltend, sind auch die Serum-Elektrolyte zu kontrollieren. Wenn fetale Herztöne nicht deutlich hörbar oder durch fetale Doppleruntersuchung nachzuweisen sind, sollte mit einer Beckensonographie eine Blasenmole ausgeschlossen werden.

Auf der Grundlage klinischer Verdachtsdiagnosen schwangerschaftsunabhängiger Erkrankungen werden weitere Untersuchungen veranlasst (s. (siehe Tabelle Ursachen von Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft).

Behandlung

Schwangerschaftsinduziertes Erbrechen kann durch häufiges Trinken oder Essen (5-6 kleine Mahlzeiten/Tag) gelindert werden, aber es sollten nur milde Nahrungsmittel (z. B. Kekse, alkoholfreie Getränke, BRAT-Diät [Bananen, Reis, Apfelmus, trockener Toast]) aufgenommen werden. Vor dem Aufstehen zu essen kann hilfreich sein.

Bei Verdacht auf Exsikkose (z. B. auf dem Boden einer Hyperemesis gravidarum) werden 1–2 l 0,9%ige NaCl- oder Ringer-Laktat-Lösung i.v. verabreicht, und festgestellte Elektrolytstörungen sind auszugleichen.

Bestimmte Arzneimittel (siehe Tabelle Empfohlene Arzneimittel gegen Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft), die keine Hinweise auf unerwünschte Wirkungen beim Fetus besitzen, können zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen während des 1. Trimesters gegeben werden.

Tabelle
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Empfohlene Arzneimittel gegen Übelkeit und Erbrechen in der Frühschwangerschaft

Arzneimittel

Dosierung

Vitamin B6 (Pyridoxin)

25 mg p.o. 3-mal täglich

Doxylamin

25 mg p.o. vor dem Schlafengehen

Promethazin

12,5–25 mg p.o., i.m. oder rektal alle 6 h nach Bedarf

Metoclopramid

5–10 mg alle 8 h p.o. oder i.m.

Ondansetron

8 mg p.o. oder i.m. alle 12 h nach Bedarf

Vitamin B6 wird als Monotherapie eingesetzt; bessern sich die Symptome nicht, werden andere Arzneimittel gegeben.

Ingwer (z. B. Ingwerkapseln 250 mg p.o. 3-mal oder 2-mal täglich, Gingerbonbons) Akupunktur, Pflaster gegen Reisekrankheit und Hypnose können, wie auch ein Wechsel von Schwangerschaftsvitaminen zu Kinder-Vitaminkaubonbons mit Folsäure, hilfreich sein.

Wichtige Punkte

  • Erbrechen während der Schwangerschaft bessert sich in der Regel von selbst und spricht auf Nahrungsumstellung an.

  • Hyperemesis gravidarum ist seltener, aber schwerwiegend, was zu Dehydratation, Ketose, und Gewichtsverlust führt.

  • Schwangerschaftsunabhängige Ursachen sollten in Betracht gezogen werden.

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