Die weibliche Beckenhöhle enthält den oberen weiblichen Fortpflanzungstrakt (Zervix, Uterus, Eierstöcke, Eileiter); die Adnexe beziehen sich auf die Eierstöcke, Eileiter und das umgebende Bindegewebe. In der Beckenhöhle befinden sich auch die Eingeweide, die Blase und die unteren Harnleiter. Eine Beckenmasse kann von jeder dieser Strukturen ausgehen.
Ein raumfordernder Prozess im kleinen Becken kann bei einer gynäkologischen Routineuntersuchung oder einer bildgebenden Untersuchung entdeckt werden. Eine Beckenmasse kann nicht krebsartig sein oder krebsartig.
Ätiologie der pelvinen Raumforderung
Beckenmassen können aus dem oberen weiblichen Fortpflanzungstrakt (Zervix, Uterus, Eileiter, Eierstöcke) oder aus anderen Beckenstrukturen (Darm, Blase, Harnleiter) stammen.
Die Art der Raumforderung im weiblichen Fortpflanzungstrakt variiert je nach Altersgruppe:
Bei Säuglingen können die mütterlichen Hormone in utero die Entwicklung von follikulären Ovarialzysten beim Fetus oder in den ersten Lebensmonaten anregen. Dies kommt in selten Fällen vor.
Bei Kindern sind präpubertäre Raumforderungen selten. Bei den Raumforderungen an den Ovarien kann es sich um follikuläre Ovarialzysten oder, selten, um benigne oder maligne Tumoren handeln.
Bei Frauen im gebärfähigen Alter ist die häufigste Ursache einer symmetrischen Uterusvergrößerung eine Schwangerschaft,. Eine weitere häufige uterine Raumforderung ist ein Uterusmyom, das sich manchmal bis zur Zervix oder zum Gebärmuttergewebe erstreckt. Adnextumoren hängen oft mit dem Menstruationszyklus zusammen; dazu gehören follikuläre Ovarialzysten (Follikel, die sich normal entwickeln, aber keine Eizelle freisetzen) und Corpus-luteum-Zysten. Solche Zysten verschwinden oft spontan nach einigen Monaten. Adnextumoren können auch durch eine Eileiterschwangerschaft, Eierstockkrebs, Eileiterkrebs, gutartige Tumoren (z. B. benigne zystische Teratome), Endometriose, Hydrosalpinges oder einen Tuboovarialabszess entstehen.
In postmenopausale Frauen, eine neue oder wachsende Beckenmasse ist eher krebsartig. Viele gutartige Raumforderungen der Ovarien oder des Uterus (z. B. Endometriome, Adenome, Myome) hängen von der ovarialen Hormonsekretion ab und entwickeln sich daher nicht nach der Menopause. Metastasierender Krebs der Brust, des Dickdarms oder des Magens kann sich zunächst als Adnextumor manifestieren.
Untersuchung einer Raumforderung im Becken
Historie
Es werden allgemeine medizinische und vollständige geburtshilfliche und gynäkologische Anamnesen erhoben.
Symptome oder Befunde können auf eine Ursache für die Beckenmasse hindeuten:
Vaginale Blutungen und Beckenschmerzen mit einem positiven Schwangerschaftstest: Eileiterschwangerschaft, eine weitere geburtshilfliche Komplikation, oder, selten, gestationsbedingte Trophoblasttumoren
Dysmenorrhö: Endometriose, Adenomyose oder Uterusmyome
Fieber und Beckenschmerzen: Tuboovarialabszess
Postmenopausale Blutungen: Erhöhter Verdacht auf Gebärmutterkrebs
Hormonelle Effekte, wie vorzeitige Pubertät, Virilisierung oder abnorme Gebärmutterblutung: Ein maskuliner oder feminisierender Ovarialtumor
Untersuchung
Während der allgemeinen Untersuchung sollte auf Zeichen von nichtgynäkologischen Erkrankungen (z. B. Magen-Darm-, urologische oder endokrine Erkrankungen) und Aszites geachtet werden. Besteht der Verdacht auf eine bösartige Erkrankung, ist eine Untersuchung auf Leisten- oder supraklavikuläre Lymphadenopathie angezeigt.
Es wird eine komplette gynäkologische Untersuchung durchgeführt. Die Unterscheidung, ob ein Tumor vom Uterus oder von den Adnexen ausgeht, kann schwierig sein. Besteht der Verdacht auf eine Eileiterschwangerschaft, wird während der Untersuchung übermäßiger Druck vermieden, um eine Ruptur zu verhindern. Eine fortgeschrittene Endometriose kann sich als nicht bewegliche Masse im Douglas-Raum manifestieren. Zervikale Bewegungsschmerzhaftigkeit tritt bei Beckeninfektionen (und Appendizitis) auf. Nicht bewegliche Raumforderungen können entzündlich (z. B. aufgrund eines Endometrioms, einer Hydrosalpinx oder eines tubo-ovariellen Abszesses) oder maligne sein. Eine Hydrosalpinx ist gewöhnlich fluktuierend, druckempfindlich, nicht beweglich und mitunter bilateral vorhanden.
In der Frühschwangerschaft oder bei jungen Mädchen können pelvine Organmassen im Abdomen tastbar sein, weil der Raum im Becken zu klein ist, um eine große Masse aufzunehmen.
Testung
Wenn Frauen im gebärfähigen Alter eine Beckenmasse haben, sollte ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden, unabhängig von der Menstruations- oder Sexualanamnese. Bei einem positiven Schwangerschaftstest ist nicht immer eine Sonographie oder eine andere bildgebender Untersuchung erforderlich; eine Bildgebung ist notwendig, wenn Beckenschmerzen oder vaginale Blutungen vorliegen.
Wenn eine vermutete Raumforderung bei der Untersuchung nicht entdeckt wird oder die Ursache nicht festgestellt werden kann, wird eine bildgebende Untersuchung durchgeführt. Gewöhnlich wird zuerst die Sonographie des kleinen Beckens eingesetzt.
In dieser Altersgruppe sind einfache, dünnwandige zystische Adnextumoren von 3–10 cm meistens Follikelzysten und müssen nicht weiter untersucht werden, es sei denn, sie persistieren über > 3 Menstruationszyklen oder wird von mäßigen bis starken Schmerzen begleitet (1).
Die International Ovarian Tumor Analysis (IOTA)-Gruppe hat die sogenannten "Simple Rules" entwickelt, um das Krebsrisiko von Frauen mit Eierstock- oder anderen Adnex-Tumoren, die operiert werden müssen, präoperativ zu beurteilen. Die Klassifizierung basiert auf dem Vorhandensein oder Fehlen von 10 Ultraschallmerkmalen und hat eine höhere Sensitivität und Spezifität als andere Klassifizierungsscores. Im Jahr 2016 wurden die IOTA Simple Rules aktualisiert und um ein Tool zur Risikoberechnung (SRrisk) ergänzt, das auf mobilen Geräten genutzt werden kann (2).
Wenn die Sonographie Größe, Lokalisation und Konsistenz des Tumors nicht klar darstellt, ist dies oft mit Hilfe anderer Verfahren möglich. Die MRT wird in der Regel zur weiteren Beurteilung der Raumforderung eingesetzt; die CT ist für die Beurteilung vermuteter Metastasen nützlich.
By permission of the publisher. Aus Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Radiologische Merkmale, die auf Krebs hindeuten, sind eine solide Komponente (insbesondere solche mit einer Blutversorgung), dicke Septen, Oberflächenwucherungen, Aszites und zusätzliche intraabdominelle Raumforderungen. Verdächtige Raumforderungen der Adnexe werden mittels chirurgischer Exploration untersucht, da durch eine Biopsie maligne Zellen verbreitet werden können. Tumormarker können bei der Diagnose bestimmter Tumoren hilfreich sein. Bei Verdacht auf uterine Raumforderungen kann eine Endometriumbiopsie und/oder eine chirurgische Exploration durchgeführt werden.
By permission of the publisher. Aus Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Literatur zur Evaluierung
1. Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, et al: O-RADS US Risk Stratification and Management System: A consensus guideline from the ACR [American College of Radiology] Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. Radiology 294 (1):168–185, 2020. doi: 10.1148/radiol.2019191150 Epub 2019 Nov 5.
2. International Ovarian Tumor Analysis: IOTA Simple Rules and SRrisk calculator to diagnose ovarian cancer. Aufgerufen am 22.01.22.
Wichtige Punkte
Die Art der Raumforderung im weiblichen Fortpflanzungstrakt variiert je nach Altersgruppe.
Bei Frauen im reproduktiven Alter ist die häufigste Ursache für eine symmetrische Gebärmuttervergrößerung die Schwangerschaft; andere häufige Ursachen für Raumforderungen im Becken sind Uterusmyome und funktionelle Ovarialzysten.
Bei Frauen in der Postmenopause ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass ein raumfordernder Prozess bösartig ist.
Führen Sie bei Frauen im gebärfähigen Alter einen Schwangerschaftstest durch.
Wenn die klinische Bewertung nicht eindeutig ist, führen Sie einen bildgebenden Test durch. Gewöhnlich wird zuerst die Sonographie des kleinen Beckens eingesetzt.