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Thromboembolische Erkrankungen in der Schwangerschaft

Von

Lara A. Friel

, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

Inhalt zuletzt geändert Apr 2020
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In den USA sind thromboembolische Erkrankungen – tiefe Venenthrombose (TVT) oder Lungenembolie (LE) – die führende Ursache mütterlicher Sterblichkeit.

Während der Schwangerschaft ist das Risiko erhöht, weil

  • Die venöse Kapazität und der venöse Druck in den unteren Extremitäten steigen, was zu einer verlangsamten Strömungsgeschwindigkeit des Blutes (Stase) führt.

  • Die Schwangerschaft verursacht einen Grad der Hyperkoagulabilität.

Dennoch entwickeln sich die meisten Thromboembolien post partum durch Gefäßverletzungen unter der Geburt. Das Risiko, eine thromboembolische Erkrankung zu entwickeln, kann für etwa 6 Wochen nach der Geburt erhöht sein. Ein Kaiserschnitt erhöht ebenfalls das Risiko.

Die Symptome einer Thrombophlebitis oder ihr Fehlen erlauben keine sichere Aussage zur Diagnose, zur Schwere der Erkrankung oder zur Gefahr der Entwicklung einer Embolie. Thromboembolische Erkrankungen können ohne Symptome, mit nur geringfügigen oder mit ausgeprägten Symptomen einhergehen. Ödeme, Krämpfe und Druckschmerzhaftigkeit im Bereich der Waden, die normalerweise in der Schwangerschaft auftreten, können das Homans’sche Zeichen vortäuschen.

Diagnose

  • Dopplersonographie oder gelegentlich kontrastmittelverstärkte Computertomographie für tiefe Venenthrombose

  • Spiral-CT für Lungenembolie

Die Diagnose einer tiefen Venenthrombose wird meistens durch Dopplersonographie gestellt. Wenn im Wochenbett bei unauffälligen dopplersonographischen und plethysmographischen Befunden dennoch der Verdacht auf eine Thrombose der Iliakal-, Ovarial- oder anderer Beckenvenen besteht, wird eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CT) durchgeführt.

Die Diagnose einer Lungenembolie wird immer häufiger durch ein Spiral-CT als durch eine Ventilations-Perfusions-Szintigraphie gestellt, da die Strahlenbelastung geringer und die diagnostische Sensitivität vergleichbar ist. Wenn die Diagnose einer Lungenembolie unsicher ist, muss eine pulmonale Angiographie erfolgen.

Behandlung

  • Ähnlich wie bei nicht schwangeren Patientinnen, außer die Vermeidung von Warfarin

  • Bei Frauen mit einem erhöhten Risiko prophylaktisches niedermolekulares Heparin während der Schwangerschaft und für 6 Wochen nach der Geburt

Wird eine tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie während der Schwangerschaft festgestellt, ist das Antikoagulans der Wahl ein niedermolekulares Heparin (NMH), weil dieses aufgrund seiner Molekülgröße nicht plazentagängig ist. Es verursacht keine mütterliche Osteoporose oder vermutlich keine Thrombozytopenie, wie sie durch längere Anwendung ( 6 Monate) von unfraktioniertem Heparin entstehen kann. Warfarin passiert die Plazenta und kann zu fetalen Anomalien oder intrauterinem Fruchttod führen (siehe Tabelle Einige Medikamente mit unerwünschten Wirkungen während der Schwangerschaft).

Die Indikationen für eine Thrombolyse während der Schwangerschaft gleichen denen nichtschwangerer Patientinnen.

Falls eine Lungenembolie trotz effektiver Antikoagulation rezidiviert, ist ein chirurgischer Eingriff indiziert, meistens die Platzierung eines Filters (z. B. Greenfield-Schirmchen) in der Vena cava inferior direkt distal der Nierengefäße.

Wenn Frauen während einer vorausgegangenen Schwangerschaft eine tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie entwickeln oder eine zugrunde liegende Thrombophilie hatten, werden sie prophylaktisch mit niedermolekularem Heparin (z. B. Enoxaparin 40 mg s.c. 1-mal täglich), beginnend am Tag der Schwangerschaftsdiagnose und fortlaufend bis 6 Wochen post partum behandelt.

Wichtige Punkte

  • Während der Schwangerschaft ist das Risiko für thromboembolische Erkrankungen erhöht, aber die meisten Thromboembolien entwickeln sich postpartal und resultieren aus einem vaskulären Trauma während der Geburt.

  • Die Symptome einer Thrombophlebitis oder ihr Fehlen erlauben keine sichere Aussage zur Diagnose, zur Schwere der Erkrankung oder zur Gefahr der Entwicklung einer Embolie.

  • Diagnostizieren Sie tiefe Venenthrombose mittels Doppler-Ultraschall, aber postpartal, wenn Doppler-Ultraschall und Plethysmographiebefunde normal sind, aber führen sie eine CT mit Kontrast durch, wenn eine Beckenvenenthrombose vermutet wird.

  • Diagnostizieren Sie eine Lungenembolie mit Spiral-CT oder, falls erforderlich, Lungenangiographie.

  • Niedermolekulares Heparin (LMWH) ist die Behandlung der Wahl; Warfarin sollte vermieden werden.

  • Behandeln Sie Risiko-Patientinnen prophylaktisch mit LMWH, sobald eine Schwangerschaft diagnostiziert wird, und fahren sie bis 6 Wochen nach der Geburt fort.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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