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Präeklampsie und Eklampsie

Von

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Inhalt zuletzt geändert Okt 2020
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Eine Präeklampsie ist eine neu auftretende oder sich verschlimmernde bestehende Hypertonie mit Proteinurie nach der 20. Schwangerschaftswoche. Eklampsie ist das ungeklärte Auftreten generalisierter Krampfanfälle bei vorbestehender Präeklampsie. Die Diagnose ergibt sich aus klinischen Befunden und der Bestimmung des Eiweißes im Urin. Die Behandlung besteht meist in der Gabe von Magnesiumsulfat und Geburt am Termin.

Präeklampsie betrifft 3–7% der schwangeren Frauen. Präeklampsie und Eklampsie entwickeln sich nach der 20. SSW; bis zu 25% der Fälle entwickeln sie sich erst im Wochenbett, meistens in den ersten 4 Tagen, aber manchmal auch bis zu 6 Wochen nach der Geburt.

Eine unbehandelte Präeklampsie mag für eine unbestimmte Zeit vor sich hin schwelen, bis aus ihr ganz plötzlich, wie es in 1/200 Fällen einer Präeklampsie geschieht, eine Eklampsie entsteht. Eine unbehandelte Eklampsie endet meist tödlich.

Ätiologie

Die Ätiologie der Präeklampsie ist unbekannt.

Zu den Risikofaktoren gehören jedoch:

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie von Präeklampsie und Eklampsie werden nur unzureichend werden. Wesentliche Faktoren könnten kümmerlich entwickelte Spiralarterien der Plazenta (die den uteroplazentaren Blutfluss während der Spätschwangerschaft vermindern), eine genetische Anomalie auf Chromosom 13, immunologische Anomalien oder eine Ischämie oder Infarzierung der Plazenta sein. Auch eine Peroxidation von Zellmembranlipiden, die durch freie Radikale ausgelöst wird, könnte zu einer Präeklampsie beitragen.

Komplikationen

Eine fetale Retardierung SGA-Kinder Säuglinge, deren Gewicht in Bezug auf das Gestationsalter der 10. Perzentile liegt, werden als klein für das Gestationsalter klassifiziert. Komplikationen sind perinatale Asphyxie, Mekoniumaspiration... Erfahren Sie mehr oder fetaler Tod Totgeburt Eine Totgeburt ist die Geburt eines toten Feten in einem Schwangerschaftsalter > 20. SSW. Um die Ursache zu ermitteln, werden mütterliche und fetale Tests durchgeführt. Die Behandlung ist gleich... Erfahren Sie mehr ist möglicherweise die Folge. Allgemeine diffuse oder fokale Vasospasmen können sich in Ischämien bei der Mutter auswirken und einige Organe, vor allem Gehirn, Nieren und Leber, schädigen. Zu den Faktoren, die die Vasospasmen begünstigen können, gehören ein vermindertes Prostacyclin (ein endothelialer Vasodilatator), erhöhtes Endothelin (ein endothelialer Vasokonstriktor) und ein erhöhtes lösliches Flt-1 (ein zirkulierender Rezeptor für den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor [VEGF]). Frauen mit Präeklampsie besitzen das Risiko einer Plazentalösung Vorzeitige Plazentalösung Als Abruptio placentae bezeichnet man gwöhnlich nach der 20. Schwangerschaftswoche (SSW) die vorzeitige Lösung einer normal implantierten Plazenta von der Uteruswand. Es kann eine geburtshilfliche... Erfahren Sie mehr bei der aktuellen und bei zukünftigen Schwangerschaften, möglicherweise, weil beide Störungen im Zusammenhang mit uteroplazentarer Insuffizienz stehen.

Wahrscheinlich sekundär infolge einer Fehlfunktion endothelialer Zellen, die zur Aktivierung der Thrombozyten führt, ist das Gerinnungssystem aktiviert. Das HELLP-Syndrom (Hämolyse, erhöhte Leberwerte und niedrige Thrombozytenzahl) entwickelt sich in 10–20% der Frauen mit schwerer Präeklampsie oder Eklampsie; diese Inzidenz ist etwa 100-mal gegenüber der Gesamtzahl der Schwangerschaften (1–2/1000) erhöht. Die meisten schwangeren Frauen mit HELLP-Syndrom haben Bluthochdruck und Proteinurie, aber einige haben keine.

Symptome und Beschwerden

Eine Präeklampsie kann asymptomatisch sein oder zu Ödemen und massiver Gewichtszunahme führen. Ödeme in den nicht abhängigen Partien, wie etwa Schwellungen von Gesicht oder Händen (der Fingerring der Patientin passt nicht mehr), sind spezifischer als Ödeme in den abhängigen Partien.

Eine gesteigerte Reflexreaktivität kann auftreten, die auf eine neuromuskuläre Irritabilität hinweist und sich möglicherweise zu Krampfanfällen weiterentwickelt (Eklampsie).

Petechien können sich wie andere Anzeichen einer Gerinnungsstörung entwickeln.

Tipps und Risiken

  • Es sollte auf Schwellungen an den Händen (z. B. ein nicht mehr passender Ring) oder im Gesicht und auf Hyperreflexie geachtet werden, die zu den spezielleren Befunden bei einer Präeklampsie gehören können.

Eine Präeklampsie mit schweren Merkmalen kann Organschäden verursachen; diese können Folgendes enthalten

  • Schwere Kopfschmerzen

  • Sehstörungen

  • Verwirrtheit

  • Epigastrischer oder rechter Oberbauchschmerz (Reflux hepatische Ischämie oder Kapseldehnung)

  • Übelkeit und/oder Erbrechen

  • Dyspnoe (reflektives Lungenödem, akutes Atemnotsyndrom [ARDS] oder kardiale Dysfunktion nach erhöhter Nachgeburt)

  • Schlaganfall (selten)

  • Oligurie (reflektiertes verringertes Plasmavolumen oder ischämische akute tubuläre Nekrose)

Diagnose

  • Neu auftretende Hypertonie (Blutdruck > 140/90 mmHg) sowie neue ungeklärte Proteinurie > 300 mg/24 Stunden nach der 20. SSW oder ein Urin-Protein/Kreatinin-Verhältnis von ≥ 0,3)

Die Verdachtsdiagnose einer Präeklampsie erfolgt anhand der Symptomatik oder einer etwaigen Hypertonie gestellt, definiert als systolischer Blutdruck > 140 mmHg und/oder diastolischer Blutdruck > 90 mmHg. Außer in Notfällen sollte die Hypertonie in > 2 Messungen im Abstand von mindestens 4 Stunden nachgewiesen werden. Die Eiweißausscheidung über den Urin wird über einen 24-Stunde-Sammelurin bestimmt.

Proteinurie als > 300 mg/24 Stunden definiert. Alternativ wird die Proteinurie auf Basis des Protein:Kreatinin-Quotienten ≥ 0,3 oder einer Dipstick-Messung von 1+ diagnostiziert. Der Peilstabtest wird nur verwendet, wenn andere quantitative Methoden nicht zur Verfügung stehen). Wird anhand weniger genauer Tests (z. B. Urinstäbchen, Routineurinuntersuchung) keine Proteinurie festgestellt, kann eine Präeklampsie nicht ausgeschlossen werden.

In Abwesenheit von Proteinurie, wird Präeklampsie auch diagnostiziert, wenn schwangere Frauen neu einsetzenden Bluthochdruck sowie neuen Ausbruch von einem der folgenden haben:

  • Thrombozytopenie (Thrombozytenzahlen < 100.000/mcl)

  • Niereninsuffizienz (Serum-Kreatinin >1,1 mg/dl oder Verdoppelung des Serum-Kreatinins bei Frauen ohne Nierenerkrankung)

  • Leberfunktionsstörung (Aminotransferasen & gt; 2 mal normal)

  • Lungenödem

  • Zerebrale oder visuelle Symptome

Die folgenden Kriterien sind bei der Differenzierung hypertensiver Erkrankungen in der Schwangerschaft hilfreich:

  • Eine chronische Hypertonie liegt vor, wenn eine Hypertonie der Schwangerschaft vorausgeht, bereits in der < 20. Schwangerschaftswoche vorhanden ist oder für > 6 Wochen (in der Regel > 12 Wochen) postpartal bestehen bleibt (auch, wenn die Hypertonie erstmals in der > 20. Schwangerschaftswoche dokumentiert wurde). Eine chronische Hypertonie kann während der frühen Schwangerschaft durch die physiologische Abnahme des Blutdrucks maskiert werden.

  • Eine schwangerschaftsbedingte Hypertonie ist ein Bluthochdruck ohne Proteinurie oder andere Befunde einer Präeklampsie; sie tritt erstmals > 20. SSW bei Frauen ohne bekanntem Bluthochdruck vor der Schwangerschaft auf und verschwindet 12 Wochen (in der Regel 6 Wochen) nach der Geburt.

  • Eine Präeklampsie ist eine neu einsetzende Hypertonie (Blutdruck > 140/90 mmHg) sowie neue ungeklärte Proteinurie (> 300 mg/24 Stunden oder Urin-Protein/Kreatinin-Verhältnis ≥ 0,3) nach der 20. Schwangerschaftswoche oder andere Kriterien (siehe oben).

  • Eine durch chronische Hypertonie überlagerte Präeklampsie wird diagnostiziert, wenn sich eine neue ungeklärte Proteinurie entwickelt oder die Proteinurie sich nach 20 Wochen bei einer Frau mit bekannter Hypertonie mit Blutdruckerhöhungen über dem Ausgangswert verschlimmert oder wenn sich nach 20 Wochen bei einer Frau mit bekannter Hypertonie und Proteinurie eine Präeklampsie mit schweren Merkmalen entwickelt.

Weitere Abklärung

Zu den erforderlichen Laboruntersuchungen bei diagnostizierter Präeklampsie gehören ein großes Blutbild, Harnsäure, Lebertests sowie die Bestimmung der Serum-Elektrolyte, des Blut-Harnstoff-Stickstoffs, des Kreatinins und, wenn das Kreatinin abnormal ist, Kreatin-Clearance. Der Fetus wird mit Hilfe eines Nonstress-Tests oder eines biophysikalischen Profils (einschließlich Bewertung des Fruchtwasservolumens) und Tests zur Abschätzung des fetalen Gewichts bewertet.

Ein HELLP-Syndrom wird durch mikroangiopathische Befunde (z. B. Schistozyten, Fragmentozyten) in einem peripheren Blutausstrich, erhöhte Leberenzyme und niedrige Thrombozytenzahl vermutet.

Eine Präeklampsie mit schweren Merkmalen unterscheidet sich von milden Formen durch eine oder mehrere der folgenden Eigenschaften:

  • Störungen des zentralen Nervensystems (z. B. verschwommenes Sehen, Skotomata, veränderter mentaler Status, starke Kopfschmerzen, die nicht durch Paracetamol gelindert werden können)

  • Symptome einer Spannung der Leberkapsel (z. B. Schmerzen im rechten oberen Quadranten oder in der Magengegend)

  • Übelkeit und Erbrechen

  • Aspartataminotransferase (AST) oder Alaninaminotransferase (ALT) im Serum > 2-mal normal

  • Systolischer Blutdruck > 160 mmHg oder diastolischer Blutdruck > 110 mmHg bei 2 Messung im Abstand 4 Stunden

  • Thrombozytenzahl < 100.000/mcl

  • Urinausscheidung < 500 ml/24 h

  • Lungenödem oder Zyanose

  • Schlaganfall

  • Progressive Niereninsuffizienz (Serum-Kreatinin >1,1 mg/dl oder Verdoppelung des Serum-Kreatinins bei Frauen ohne Nierenerkrankung)

Behandlung

  • Gewöhnlich stationärer Aufenthalt und gelegentlich antihypertensive Behandlung

  • Entbindung, abhängig von Faktoren wie Gestationsalter und Schweregrad der Präeklampsie

  • Manchmal Magnesiumsulfat zur Vorbeugung oder Behandlung neuer Anfälle oder zur Verhinderung des Wiederauftretens von Anfällen

Grundsätzliche Vorgehensweise

Die entscheidende Therapie bei Präeklampsie ist die Entbindung. Allerdings muss das Risiko einer zu frühen Geburt gegen das Gestationsalter, die Bedrohung durch die Präeklampsie und die Reaktion auf andere Behandlungen abgewogen werden.

In der Regel ist die sofortige Entbindung nach Stabilisierung der Mutter (z. B. Kontrolle von Anfällen, beginnende Kontrolle des Blutdrucks) in folgenden Fällen indiziert:

  • Schwangerschaft von 37 Wochen

  • Eklampsie

  • Präeklampsie mit schweren Symptomen bei einer Schwangerschaft ≥ 34 Schwangerschaftswoche

  • Verschlechterung der Nieren-, Lungen-, Herz- oder Leberfunktion (z. B. HELLP-Syndrom)

  • Keine Besserung in der fealen Überwachung oder in den Tests

Andere Therapien haben das Ziel, das Beste für die mütterliche Gesundheit zu tun, was meistens auch das Beste für den Fetus ist. Wenn die Entbindung bei Schwangerschaften von < 34 Schwangerschaftswoche sicher verzögert werden kann, werden Kortikosteroide für 48 Stunden verabreicht, um die fetale Lungenreife zu beschleunigenBeschleunigung der fetalen Lungenreife gegeben. Einige stabile Patientinnen können nach der 34. und vor der 36. Schwangerschaftswoche (späte Frühgeburt) mit Kortikosteroiden behandelt werden, wenn sie nicht schon früher in der Schwangerschaft Kortikosteroide benötigt haben.

Die meisten Patientinnen werden stationär aufgenommen. Patientinnen mit Eklampsie oder Präeklampsie mit schweren Merkmalen kommen oft auf eine Spezialstation für Mütter oder eine Intensivstation.

Präeklampsie ohne schwere Symptome

Wenn die Präeklampsie keine schwere Symptome aufweist und vor der 37. Woche auftritt, ist eine ambulante Behandlung möglich. Sie beinhaltet modifizierte Aktivität (modifizierte Ruhephase), Blutdruck-Messungen, Laborüberwachung, fetale Nichtbelastungstests, und Arztbesuche mindestens einmal pro Woche.

Die meisten Patienten, die an einer Präeklampsie ohne schwerwiegende Symptome leiden, benötigen jedoch zumindest anfänglich einen Krankenhausaufenthalt. Solange keine Kriterien für eine Präeklampsie mit schweren Merkmalen zutreffen, kann die Entbindung (z. B. durch Einleitung) in der 37. Schwangerschaftswoche erfolgen.

Überwachung

Ambulante Patientinnen werden in der Regel mindestens einmal pro Woche auf Anfälle, Präeklampsie mit schweren Merkmalen und vaginale Blutungen untersucht; Blutdruck, Reflexe und der Zustand des fetalen Herzens (mit Non-Stress-Test oder biophysikalischem Profil) werden ebenfalls untersucht. Thrombozytenzahl, Serum-Kreatinin und Serum-Leberenzyme werden häufig bis zur Stabilisierung bestimmt, dann mindestens einmal wöchentlich gemessen.

Alle stationären Patientinnen werden durch einen Geburtshelfer oder einen Spezialisten für Pränatalmedizin betreut und untersucht wie ambulante Patientinnen (wie oben beschrieben); eine Untersuchung erfolgt bei schwerer Präeklampsie mit schweren Merkmalen oder bei Schwangerschaften < 34. SSW häufiger.

Magnesiumsulfat

Sobald eine Eklampsie diagnostiziert wird, muss Magnesiumsulfat verabreicht werden, um ein Wiederauftreten der Anfälle zu verhindern. Bei Patientinnen mit schwerer Präeklampsie kann Magnesiumsulfat verabreicht werden, um Krampfanfälle zu verhindern. Magnesiumsulfat wird 24 Stunden lang nach der Entbindung verabreicht. Ob Patientinnen mit einer Präeklampsie ohne schwere Merkmale immer Magnesiumsulfat vor der Entbindung benötigen, ist umstritten.

Nach der Gabe von Magnesium-Sulfat 4 g IV über 20 Minuten folgt eine kontinuierliche Infusion von 1–3 g/Stunde und zusätzlichen Dosen nach Bedarf. Basierend auf Reflexstatus der Patientin wird die Dosis angepasst. Patientinnen mit massiv erhöhten Magnesium-Spiegeln (z. B. mit einem Magnesium-Spiegel von > 10 mEq/l oder einer plötzlichen Abnahme der Reflexreaktivität), kardialen Störungen (z. B. mit Atemnot oder Schmerzen in der Brust) oder Hypoventilation nach der Behandlung mit Magnesium-Sulfat werden mit Kalzium-Gluconat 1 g IV therapiert.

Magnesium-Sulfat kann zu Apathie, Hypotonie und vorübergehender Atemdepression des Neugeborenen führen. Dennoch sind ernsthafte neonatale Komplikationen selten.

Unterstützende Behandlungen

Wenn die orale Einnahme untersagt ist, erhalten stationäre Patienten Ringer-Lactat-Lösung oder 0,9%ige Kochsalz-Lösung IV beginnend in einer Dosis von 125 ml/Stunde (um die Urinausscheidung zu erhöhen). Eine anhaltende Oligurie wird mit einer sorgfältig überwachten, erhöhten Flüssigkeitsbelastung behandelt. Diuretika werden in der Regel nicht gegeben. Eine Überwachung mit einem Lungenarterienkatheter ist selten notwendig und, falls notwendig, wird in Absprache mit einem Spezialisten und Intensivmedizin in einer Intensivstation durchgeführt. Normovolämische, anurische Patientinnen benötigen in manchen Fällen Substanzen zur Verstärkung der Nierendurchblutung oder eine Dialyse.

Wenn die Krämpfe trotz Magnesium-Therapie auftreten, kann Diazepam oder Lorazepam IV zur Unterbrechung der Anfälle gegeben werden. Zur Senkung des systolischen Blutdrucks auf 140–155 und des diastolischen Blutdrucks auf 90–105 mmHg gibt man Hydralazin oder Labetalol IV in titrierter Dosis.

Geburtsmodus

Der am besten geeignete Geburtsmodus sollte angewandt werden. Wenn der Zervixbefund günstig ist und eine vaginale Entbindung durchführbar erscheint, sollte zur Beschleunigung der Geburt eine Oxytocininfusion gegeben werden; bei guter Wehentätigkeit wird dann die Fruchtblase gesprengt. Sollte der Befund der Zervix unreif und eine rasche vaginale Entbindung eher unwahrscheinlich sein, kann eine Entbindung durch Kaiserschnitt in Erwägung gezogen werden. Auch wenn Präeklampsie und Eklampsie vor der Geburt nicht völlig beherrscht wurden, so klingen sie danach meist schnell ab, oft innerhalb von 6 bis 12 Stunden.

Kontrolluntersuchung

Im Wochenbett sollte der Blutdruck dieser Patientinnen alle 1–2 Wochen regelmäßig kontrolliert werden. Besteht 6 Wochen nach der Geburt weiterhin ein erhöhter Blutdruck, können die Patientinnen eine chronische Hypertonie haben und sollten an ihren Hausarzt zur Behandlung überwiesen werden.

Niedrig dosiertes Aspirin (81 mg/Tag) wird für Patientinnen mit hohem Präeklampsie-Risiko empfohlen; es sollte in der 12. bis 28. Schwangerschaftswoche (idealerweise vor der 16. Woche) begonnen und bis zur Entbindung eingenommen werden. Diese Behandlung kann das Risiko einer Präeklampsie bei nachfolgenden Schwangerschaften verringern. Eine niedrig dosierte Aspirinprophylaxe sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Patientinnen mehr als einen moderaten Risikofaktor für Präeklampsie aufweisen ( 1 Literatur zur Therapie Eine Präeklampsie ist eine neu auftretende oder sich verschlimmernde bestehende Hypertonie mit Proteinurie nach der 20. Schwangerschaftswoche. Eklampsie ist das ungeklärte Auftreten generalisierter... Erfahren Sie mehr ).

Literatur zur Therapie

Wichtige Punkte

  • Präeklampsie entwickelt sich nach der 20. SSW; sie tritt postpartal in 25% der Fälle auf.

  • Schwellung des Gesichts oder der Hände und Hyperreflexie sind relativ spezifische Befunde für Präeklampsie.

  • Es liegt eine schwere Präeklampsie vor, wenn sie signifikante Organstörungen (klinisch oder durch Tests nachgewiesen) verursacht.

  • Ein HELLP-Syndrom tritt bei 10–20% der Frauen mit schwerer Präeklampsie oder Eklampsie auf.

  • Mutter und Fetus sollten engmaschig, in der Regel in einem Krankenhaus mit einer Spezialstation für Mütter oder auf einer Intensivstation, überwacht werden.

  • Sobald eine Eklampsie diagnostiziert wird, behandeln Sie mit Magnesiumsulfat, um ein Wiederauftreten der Anfälle zu verhindern.

  • Wenn eine Präeklampsie mit schweren Symptomen diagnostiziert wird, ist eine Behandlung mit Magnesiumsulfat zur Anfallsprophylaxe in Betracht zu ziehen; die Behandlung mit Magnesiumsulfat sollte 24 Stunden nach der Entbindung fortgesetzt werden.

  • Bei leichter Präeklampsie ist der Einsatz von Magnesiumsulfat weniger eindeutig.

  • Die Geburt ist in der Regel angezeigt, wenn die Schwangerschaft ≥ 37 Schwangerschaftswoche beträgt, aber wenn jedoch eine Präeklampsie mit schweren Symptomen diagnostiziert wird, muss die Geburt um die 34 Schwangerschaftswoche erfolgen. Wenn das HELLP-Syndrom diagnostiziert wird, sofortige Entbindung.

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