Eine Präeklampsie ist eine neu auftretende oder sich verschlimmernde bestehende Hypertonie mit Proteinurie nach der 20. Schwangerschaftswoche. Eklampsie ist das ungeklärte Auftreten generalisierter Krampfanfälle bei vorbestehender Präeklampsie. Die Diagnose erfolgt durch Messung des Blutdrucks und des Urinproteins sowie durch Tests zur Feststellung von Endorganschäden (z. B. Lungenödem, eingeschränkte Leber- oder Nierenfunktion). Die Behandlung besteht in der Regel in der Verabreichung von Magnesiumsulfat und der Entbindung zum Geburtstermin oder früher bei mütterlichen oder fetalen Komplikationen.
Präeklampsie betrifft 3–7% der schwangeren Frauen. Präeklampsie und Eklampsie entwickeln sich nach der 20. SSW; bis zu 25% der Fälle entwickeln sie sich erst im Wochenbett, meistens in den ersten 4 Tagen, aber manchmal auch bis zu 6 Wochen nach der Geburt.
Eine unbehandelte Präeklampsie dauert unterschiedlich lange und kann dann plötzlich in eine Eklampsie übergehen, die bei 1/200 Patienten mit Präeklampsie auftritt. Eine unbehandelte Eklampsie endet meist tödlich.
Ätiologie der Präeklampsie und Eklampsie
Die Ätiologie der Präeklampsie ist unbekannt.
Es wurden jedoch Hoch- und moderate Risikofaktoren identifiziert (1).
Zu den Hochrisikofaktoren gehören
Frühere Schwangerschaft mit Präeklampsie
Mehrlingsschwangerschaft
Erkrankungen der Nieren
Autoimmunkrankheiten
Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2
Chronische Hypertonie
Zu den mäßigen Risikofaktoren gehören
Erste Schwangerschaft
Mütterliches Alter ≥ 35 Jahre
Body-Mass-Index > 30
Präeklampsie in der Familienanamnese
Soziodemographische Merkmale (afroamerikanische Herkunft, niedriger sozioökonomischer Status)
Persönliche Faktoren in der Anamnese (z. B. frühere Kinder mit niedrigem Geburtsgewicht oder kleinem Gestationsalter, frühere ungünstige Schwangerschaftsverläufe, > 10 Jahre zwischen den Schwangerschaften [2])
Literatur zur Ätiologie
1. Henderson JT, Whitlock EP, O'Conner E, et al: Table 8: Preeclampsia Risk Factors Based on Patient Medical History in Low-dose aspirin for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: A systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2014
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Pathophysiologie der Präeklampsie und Eklampsie
Die Pathophysiologie von Präeklampsie und Eklampsie werden nur unzureichend werden. Wesentliche Faktoren könnten kümmerlich entwickelte Spiralarterien der Plazenta (die den uteroplazentaren Blutfluss während der Spätschwangerschaft vermindern), eine genetische Anomalie, immunologische Anomalien oder eine Ischämie oder Infarzierung der Plazenta sein. Auch eine Peroxidation von Zellmembranlipiden, die durch freie Radikale ausgelöst wird, könnte zu einer Präeklampsie beitragen.
Komplikationen
Eine fetale Retardierung oder fetaler Tod ist möglicherweise die Folge. Allgemeine diffuse oder fokale Vasospasmen können sich in Ischämien bei der Mutter auswirken und einige Organe, vor allem Gehirn, Nieren und Leber, schädigen. Zu den Faktoren, die die Vasospasmen begünstigen können, gehören ein vermindertes Prostacyclin (ein endothelialer Vasodilatator), erhöhtes Endothelin (ein endothelialer Vasokonstriktor) und ein erhöhtes lösliches Flt-1 (ein zirkulierender Rezeptor für den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor [VEGF]). Bei Frauen mit Präeklampsie besteht das Risiko einer Abruptio placentae in der aktuellen Schwangerschaft, möglicherweise weil beide Erkrankungen mit einer uteroplazentaren Insuffizienz zusammenhängen.
Wahrscheinlich sekundär infolge einer Fehlfunktion endothelialer Zellen, die zur Aktivierung der Thrombozyten führt, ist das Gerinnungssystem aktiviert.
Das HELLP-Syndrom (Hämolyse, erhöhte Leberwerte und niedrige Thrombozytenzahl) entwickelt sich in 10–20% der Frauen mit schwerer Präeklampsie oder Eklampsie; diese Inzidenz ist etwa 100-mal gegenüber der Gesamtzahl der Schwangerschaften (1–2/1000) erhöht. Die meisten schwangeren Frauen mit HELLP-Syndrom haben Bluthochdruck und Proteinurie, aber einige haben keine.
Symptome und Anzeichen von Präeklampsie und Eklampsie
Eine Präeklampsie kann asymptomatisch sein oder Ödeme oder eine plötzliche übermäßige Gewichtszunahme (> 5 Pfund/Woche) verursachen. Ödeme in den nicht abhängigen Partien, wie etwa Schwellungen von Gesicht oder Händen (der Fingerring der Patientin passt nicht mehr), sind spezifischer als Ödeme in den abhängigen Partien.
Petechien können sich wie andere Anzeichen einer Gerinnungsstörung entwickeln.
Die Eklampsie manifestiert sich als generalisierte (tonisch-klonische) Anfälle.
Tipps und Risiken
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Eine Präeklampsie mit schweren Merkmalen kann Organschäden verursachen; diese können Folgendes enthalten
Schwere Kopfschmerzen
Sehstörungen
Verwirrtheit
Hyperreflexie
Epigastrischer oder rechter Oberbauchschmerz (Reflux hepatische Ischämie oder Kapseldehnung)
Übelkeit und/oder Erbrechen
Dyspnoe (reflektives Lungenödem, akutes Atemnotsyndrom [ARDS] oder kardiale Dysfunktion nach erhöhter Nachgeburt)
Oligurie (reflektiertes verringertes Plasmavolumen oder ischämische akute tubuläre Nekrose)
Schlaganfall (selten)
Diagnose von Präeklampsie und Eklampsie
Präeklampsie: Neuauftreten von Hypertonie (Blutdruck [BP] ≥ 140/90 mm Hg) nach nach der 20. Schwangerschaftswoche plus neue ungeklärte Proteinurie (> 300 mg/24 Stunden oder ein Protein/Kreatinin-Verhältnis im Urin von ≥ 0,3) und/oder Anzeichen von Endorganschäden (1)
Die Blutdruckkriterien für eine Präeklampsie sind folgende:
Systolischer Blutdruck ≥ 140 mmHg und/oder diastolischer Blutdruck ≥ 90 mmHg (zumindest 2 Messungen im Abstand von mindestens 4 Stunden)
Systolischer Blutdruck ≥ 160 mmHg und/oder diastolischer Blutdruck ≥ 110 mmHg (mindestens 1 Messung)
Proteinurie als > 300 mg/24 Stunden definiert. Alternativ wird die Proteinurie auf Basis des Protein:Kreatinin-Quotienten ≥ 0,3 oder einer Dipstick-Messung von 2+ diagnostiziert. Der Peilstabtest wird nur verwendet, wenn andere quantitative Methoden nicht zur Verfügung stehen). Wird anhand weniger genauer Tests (z. B. Urinstäbchen, Routineurinuntersuchung) keine Proteinurie festgestellt, kann eine Präeklampsie nicht ausgeschlossen werden.
Auch wenn keine Proteinurie vorliegt, wird eine Präeklampsie diagnostiziert, wenn die Schwangere die diagnostischen Kriterien für eine neu aufgetretene Hypertonie erfüllt und eines der folgenden Anzeichen für eine Schädigung der Endorgane neu aufgetreten ist:
Thrombozytopenie (Thrombozytenzahlen < 100.000/mcl)
Niereninsuffizienz (Serum-Kreatinin > 1,1 mg/dl oder Verdoppelung des Serum-Kreatinins bei Frauen ohne Nierenerkrankung)
Leberfunktionsstörung (Aminotransferasen & gt; 2 mal normal)
Lungenödem
Neu auftretende Kopfschmerzen (die auf Medikamente nicht ansprechen und nicht durch andere Diagnosen erklärt werden können)
Visuelle Symptome
Die folgenden Kriterien sind neben anderen bei der Differenzierung hypertensiver Erkrankungen in der Schwangerschaft hilfreich:
Eine chronische Hypertonie liegt vor, wenn eine Hypertonie der Schwangerschaft vorausgeht, bereits in der < 20. Schwangerschaftswoche vorhanden ist oder für > 6 Wochen (in der Regel > 12 Wochen) postpartal bestehen bleibt (auch, wenn die Hypertonie erstmals in der > 20. Schwangerschaftswoche dokumentiert wurde). Eine chronische Hypertonie kann während der frühen Schwangerschaft durch die physiologische Abnahme des Blutdrucks maskiert werden.
Gestationshypertonie ist eine neu auftretende Hypertonie nach > 20 Schangerschaftswochen ohne Proteinurie oder andere Befunde der Präeklampsie; sie verschwindet bis 12 Wochen (in der Regel bis 6 Wochen) nach der Geburt.
Eine durch chronische Hypertonie überlagerte Präeklampsie wird diagnostiziert, wenn sich eine neue ungeklärte Proteinurie entwickelt oder die Proteinurie sich nach 20 Wochen bei einer Frau mit bekannter Hypertonie mit Blutdruckerhöhungen über dem Ausgangswert verschlimmert oder wenn sich nach 20 Wochen bei einer Frau mit bekannter Hypertonie und Proteinurie eine Präeklampsie mit schweren Merkmalen entwickelt. Frauen mit chronischer Hypertonie haben ein hohes Risiko für eine Präeklampsie und sollten engmaschig überwacht werden.
Weitere Abklärung
Zu den erforderlichen Laboruntersuchungen bei diagnostizierter Präeklampsie gehören ein großes Blutbild, Harnsäure, Lebertests sowie die Bestimmung der Serum-Elektrolyte, des Blut-Harnstoff-Stickstoffs, des Kreatinins und, wenn das Kreatinin abnormal ist, Kreatinin-Clearance. Der Fetus wird mit Hilfe eines Nonstress-Tests oder eines biophysikalischen Profils (einschließlich Bewertung des Fruchtwasservolumens) und Tests zur Abschätzung des fetalen Gewichts bewertet.
Präeklampsie mit schweren Merkmalen
Eine Präeklampsie mit schweren Merkmalen unterscheidet sich von den leichten Formen durch das erneute Auftreten einer oder mehrerer der folgenden Erscheinungen:
Systolischer Blutdruck > 160 mmHg oder diastolischer Blutdruck > 110 mmHg bei 2 Messung im Abstand ≥ 4 Stunden
Thrombozytopenie, Thrombozytenzahl < 100.000/mcl
Aspartataminotransferase (AST) oder Alaninaminotransferase (ALT) im Serum > 2-mal normal
Symptome einer Spannung der Leberkapsel (z. B. Schmerzen im rechten oberen Quadranten oder in der Magengegend)
Progressive Niereninsuffizienz (Serum-Kreatinin > 1,1 mg/dl oder Verdoppelung des Serum-Kreatinins bei Frauen ohne Nierenerkrankung)
Lungenödem
Störungen des zentralen Nervensystems (z. B. verschwommenes Sehen, Skotome, veränderter mentaler Status, starke Kopfschmerzen, die nicht durch Paracetamol gelindert werden können)
Ein HELLP-Syndrom wird durch mikroangiopathische Befunde (z. B. Schistozyten, Fragmentozyten) in einem peripheren Blutausstrich, erhöhte Leberenzyme und niedrige Thrombozytenzahl vermutet.
Diagnosehinweis
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Behandlung von Präeklampsie und Eklampsie
Gewöhnlich stationärer Aufenthalt und gelegentlich antihypertensive Behandlung
Entbindung, abhängig von Faktoren wie Gestationsalter, fetaler Status und Schweregrad der Präeklampsie
Manchmal Magnesiumsulfat zur Vorbeugung oder Behandlung neuer Anfälle oder zur Verhinderung des Wiederauftretens von Anfällen
Grundsätzliche Vorgehensweise
Die entscheidende Therapie bei Präeklampsie ist die Entbindung. Das Risiko einer Frühgeburt wird jedoch gegen das Schwangerschaftsalter, die fetale Wachstumsrestriktion, die fetale Notlage, den Schweregrad der Präeklampsie und das Ansprechen auf andere Behandlungen abgewogen.
In der Regel ist die sofortige Entbindung nach Stabilisierung der Mutter (z. B. Kontrolle von Anfällen, beginnende Kontrolle des Blutdrucks) in folgenden Fällen indiziert:
Schwangerschaft von ≥ 37 Wochen
Präeklampsie mit schweren Symptomen bei einer Schwangerschaft ≥ 34 Schwangerschaftswoche
Verschlechterung der Nieren-, Lungen-, Herz- oder Leberfunktion (z. B. HELLP-Syndrom)
Keine Besserung in der fealen Überwachung oder in den Tests
Eklampsie
Andere Therapien haben das Ziel, das Beste für die mütterliche Gesundheit zu tun, was meistens auch das Beste für den Fetus ist. Wenn die Entbindung bei Schwangerschaften von < 34 Schwangerschaftswoche sicher verzögert werden kann, werden Kortikosteroide für 48 Stunden verabreicht, um die fetale Lungenreife zu beschleunigenBeschleunigung der fetalen Lungenreife gegeben. Einige stabile Patientinnen können nach der 34. und vor der 36. Schwangerschaftswoche (späte Frühgeburt) mit Kortikosteroiden behandelt werden, wenn sie nicht schon früher in der Schwangerschaft Kortikosteroide verabreicht bekommen haben.
Die meisten Patientinnen werden stationär aufgenommen. Patientinnen mit Eklampsie oder Präeklampsie mit schweren Merkmalen kommen oft auf eine Spezialstation für Mütter oder eine Intensivstation.
Präeklampsie ohne schwere Symptome
Die meisten Patientinnen, die vor der 37. Schwangerschaftswoche eine Präeklampsie ohne schwerwiegende Symptome haben, werden zumindest anfangs zur Untersuchung ins Krankenhaus eingewiesen.
Wenn der mütterliche und fetale Status ermutigend ist, ist eine ambulante Behandlung möglich; sie umfasst modifizierte Aktivität (modifizierte Ruhe), Blutdruckmessungen, Laborüberwachung, fetale Nicht-Stress-Tests und Arztbesuche mindestens einmal pro Woche.
Solange keine Kriterien für eine Präeklampsie mit schweren Merkmalen eintreten, kann die Entbindung (z. B. durch Einleitung) in der 37. Schwangerschaftswoche erfolgen.
Überwachung
Alle hospitalisierten Patienten mit Präeklampsie werden häufig auf Anzeichen von Krampfanfällen, Präeklampsie mit schwerwiegenden Merkmalen und vaginale Blutungen untersucht; außerdem werden Blutdruck, Reflexe und der fetale Herzstatus (mit Nicht-Stress-Tests oder einem biophysikalischen Profil) überprüft. Thrombozytenzahl, Serum-Kreatinin und Serum-Leberenzyme werden häufig bis zur Stabilisierung bestimmt, dann mindestens einmal wöchentlich gemessen.
Ambulante Patientinnen werden in der Regel von einem Geburtshelfer oder einem Facharzt für Geburtshilfe und Fötalmedizin betreut und mindestens einmal wöchentlich mit denselben Tests wie stationäre Patientinnen untersucht. Die Untersuchung erfolgt häufiger, wenn eine Präeklampsie mit schwerwiegenden Merkmalen diagnostiziert wird oder wenn das Gestationsalter < 34 Wochen ist.
Magnesiumsulfat
Sobald eine Eklampsie diagnostiziert wird, muss Magnesiumsulfat verabreicht werden, um ein Wiederauftreten der Anfälle zu verhindern. Bei Patientinnen mit schwerer Präeklampsie kann Magnesiumsulfat verabreicht werden, um Krampfanfälle zu verhindern. Magnesiumsulfat wird 12-24 Stunden lang nach der Entbindung verabreicht. Ob Patientinnen mit einer Präeklampsie ohne schwere Merkmale immer Magnesiumsulfat vor der Entbindung benötigen, ist umstritten.
Es werden 4 g Magnesiumsulfat i.v. über 20 Minuten verabreicht, gefolgt von einer konstanten i.v. Infusion von 2 g/Stunde. Die Dosis wird je nach den Symptomen des Patienten oder dem Vorliegen einer Niereninsuffizienz angepasst. Patientinnen mit massiv erhöhten Magnesium-Spiegeln (z. B. mit einem Magnesium-Spiegel von > 10 mEq/l oder einer plötzlichen Abnahme der Reflexreaktivität), kardialen Störungen (z. B. mit Atemnot oder Schmerzen in der Brust) oder Hypoventilation nach der Behandlung mit Magnesium-Sulfat werden mit Kalzium-Gluconat 1 g IV therapiert.
Magnesium-Sulfat kann zu Apathie, Hypotonie und vorübergehender Atemdepression des Neugeborenen führen. Dennoch sind ernsthafte neonatale Komplikationen selten.
Unterstützende Behandlungen
Wenn die orale Einnahme untersagt ist, erhalten stationäre Patienten Ringer-Lactat-Lösung oder 0,9%ige Kochsalz-Lösung IV beginnend mit einer Dosis von 125 ml/Stunde (zur Aufrechterhaltung des hämodynamischen Status). Eine anhaltende Oligurie wird mit einer sorgfältig überwachten, erhöhten Flüssigkeitsbelastung behandelt. Diuretika werden in der Regel nicht gegeben. Eine Überwachung mit einem Lungenarterienkatheter ist selten notwendig und, falls notwendig, wird in Absprache mit einem Spezialisten und Intensivmedizin in einer Intensivstation durchgeführt. Normovolämische, anurische Patientinnen benötigen in manchen Fällen Substanzen zur Verstärkung der Nierendurchblutung oder eine Dialyse.
Wenn die Krämpfe trotz Magnesium-Therapie auftreten, kann Diazepam oder Lorazepam IV zur Unterbrechung der Anfälle gegeben werden. Zur Senkung des systolischen Blutdrucks auf 140–155 und des diastolischen Blutdrucks auf 90–105 mmHg gibt man Hydralazin oder Labetalol IV in titrierter Dosis.
Geburtsmodus
Der am besten geeignete Geburtsmodus sollte angewandt werden. Wenn der Zervixbefund günstig ist und eine vaginale Entbindung durchführbar erscheint, sollte zur Beschleunigung der Geburt eine Oxytocininfusion gegeben werden; bei guter Wehentätigkeit wird dann die Fruchtblase gesprengt. Sollte der Befund der Zervix unreif und eine rasche vaginale Entbindung eher unwahrscheinlich sein, kann eine Entbindung durch Kaiserschnitt in Erwägung gezogen werden. Auch wenn Präeklampsie und Eklampsie vor der Geburt nicht völlig beherrscht wurden, so klingen sie danach meist schnell ab, oft innerhalb von 6 bis 12 Stunden.
Kontrolluntersuchung
Im Wochenbett sollte der Blutdruck dieser Patientinnen mindestens alle 1–2 Wochen regelmäßig kontrolliert werden. Besteht 6 Wochen nach der Geburt weiterhin ein erhöhter Blutdruck, können die Patientinnen eine chronische Hypertonie haben und sollten an ihren Hausarzt zur Behandlung überwiesen werden.
Literatur zur Therapie
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Vorbeugung
Metaanalysen randomisierter Studien haben gezeigt, dass eine niedrig dosierte Aspirintherapie bei Frauen mit bestimmten Risikofaktoren die Rate schwerer Präeklampsie und fetaler Wachstumsrestriktion reduziert (1, 2).
Niedrig dosiertes Aspirin (81 mg/Tag) wird für Patientinnen mit Hochrisikofaktoren für Präeklampsie empfohlen (vorangegangene Schwangerschaft mit Präeklampsie, Mehrlingsschwangerschaft, Nierenerkrankungen, Autoimmunerkrankungen, Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2, chronische Hypertonie). Sie wird auch für Frauen mit mehr als einem moderaten Risikofaktor empfohlen (erste Schwangerschaft, Alter der Mutter ≥ 35 Jahre, Body-Mass-Index > 30, Präeklampsie in der Familienanamnese, soziodemographische Merkmale wie afroamerikanische Rasse oder niedriger sozioökonomischer Status, persönliche Faktoren wie niedriges Geburtsgewicht oder kleine Kinder im Gestationsalter, frühere ungünstige Schwangerschaftsergebnisse oder ein Schwangerschaftsintervall von mehr als 10 Jahren [3]).
Die Aspirin-Prophylaxe sollte in der 12. bis 28. Schwangerschaftswoche (idealerweise vor der 16. Woche) begonnen und bis zur Entbindung fortgesetzt werden.
Hinweise zur Prävention
1. Roberge S, Nicolaides K, Demers S et al: The role of aspirin dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: Systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):110–120.e6, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2016.09.076
2. Meher S, Duley L, Hunter K, Askie L: Antiplatelet therapy before or after 16 weeks’ gestation for preventing preeclampsia: An individual participant data meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):121–128.e2, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2016.10.016
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Wichtige Punkte
Präeklampsie ist ein neu aufgetretener Bluthochdruck mit Proteinurie nach der 20. Schwangerschaftswoche, und Eklampsie sind ungeklärte generalisierte Anfälle bei Patientinnen mit Präeklampsie; Präeklampsie entwickelt sich in 25% der Fälle postpartal.
Die Präeklampsie unterscheidet sich von der chronischen Hypertonie und der Schwangerschaftshypertonie durch das Vorhandensein einer neu auftretenden Proteinurie und/oder Endorganschäden.
Eine Präeklampsie ist schwerwiegend, wenn sie zu erheblichen Organfunktionsstörungen führt (z. B. Niereninsuffizienz, eingeschränkte Leberfunktion, Lungenödem, visuelle Symptome), auch wenn keine Proteinurie vorliegt.
Das HELLP-Syndrom (Hämolyse, erhöhte Leberenzyme, niedrige Thrombozyten) ist eine verwandte Erkrankung, die bei 10–20% der Frauen auftritt, die eine Präeklampsie mit schweren Merkmalen oder eine Eklampsie haben.
Untersuchung und engmaschige Überwachung von Mutter und Fetus, in der Regel auf einer Spezialstation für Mütter im Krankenhaus, aber manchmal ist auch eine ambulante Überwachung möglich.
Die Geburt ist in der Regel angezeigt, wenn die Schwangerschaft ≥ 37 Schwangerschaftswoche beträgt, aber wenn jedoch eine Präeklampsie mit schweren Symptomen diagnostiziert wird, muss die Geburt um die 34 Schwangerschaftswoche erfolgen. Wenn das HELLP-Syndrom oder eine Eklampsie diagnostiziert wird, sofortige Entbindung.
Behandeln Sie die Eklampsie sofort mit Magnesiumsulfat, um das Wiederauftreten von Anfällen zu verhindern. Ziehen Sie Magnesiumsulfat zur Anfallsprophylaxe bei Frauen mit schwerer Präeklampsie in Betracht, aber normalerweise nicht bei Frauen mit leichter Präeklampsie.
Wenn Magnesiumsulfat zur Anfallsprophylaxe verabreicht wird, sollte dies noch 12 bis 24 Stunden nach der Entbindung erfolgen.
Geben Sie Frauen mit bestimmten Risikofaktoren ab der 12. bis 28. Woche niedrig dosiertes Aspirin, um das Risiko einer Präeklampsie zu verringern, idealerweise vor der 16.