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Intraamniale Infektion

(Chorioamnionitis)

Von

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Inhalt zuletzt geändert Okt 2017
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Intraamniale Infektion ist eine Infektion von Chorion, Amnion, Fruchtwasser oder/und Plazenta. Die Infektion erhöht das Risiko für geburtshilfliche Komplikationen und Problemen beim Fetus und Neugeborenen. Symptome sind Fieber, Empfindlichkeit des Uterus, übelriechende Amnionflüssigkeit, eitrige Halswirbelsäulenausfluss und mütterliche oder fetale Tachykardie. Die Diagnose wird anhand spezifischer klinischer Kriterien oder, bei subklinischer Infektion, durch Analyse von Fruchtwasser gestellt. Zur Behandlung gehören Breitspektrumantibiotika, Antipyretika und Entbindung.

Eine intraamniale Infektion geht typischerweise von einer Infektion aus, die durch den Genitaltrakt aufsteigt.

Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren für eine intraamnotische Infektion gehören unter anderem

  • Kinderlosigkeit

  • Mekonium-gefärbtes Fruchtwasser

  • Interne Überwachung des Fetus oder Uterus

  • Vorhandensein von Pathogenen im Genitaltrakt (z. B. Streptokokken der Gruppe B)

  • Mehrere digitale Untersuchungen während der Wehen bei Frauen mit Blasensprung

  • Längerer Blasensprung (Verzögerung von ≥ 18 bis 24 h zwischen Ruptur und Geburt)

Komplikationen

Intraamnotische Infektionen können sowohl die Ursache als auch die Folge einer frühzeitigen PROM oder Frühgeburt sein. Diese Infektionen sind für 50% der Geburten vor der 30. SSW verantwortlich. Sie treten bei 33% der Frauen auf, die eine Frühgeburt mit intakter Fruchtblase haben, bei 40% der Frauen, die PROM und – sofern zugelassen – Wehen haben, und bei 75% der Frauen, bei denen es zur Geburt nach Einweisung aufgrund eines vorzeitigen Blasensprungs kommt.

Die fetalen Komplikationen beinhalten ein erhöhtes Risiko für folgende Umstände:

  • Frühgeburt

  • APGAR-Score < 3

  • Neonatale Infektion (z. B. Sepsis, Pneumonie, Meningitis)

  • Krampfanfälle

  • Zerebralparese

  • Tod

Die mütterlichen Komplikationen beinhalten ein erhöhtes Risiko für folgende Umstände:

  • Bakteriämie

  • Notwendigkeit eines Kaiserschnitts

  • Uterusatonie

  • postpartale Blutung

  • Pelviner Abszess

  • Thromboembolie

  • Wundkomplikationen

  • Vorzeitige Plazentalösung

Septischer Schock, Gerinnungsstörungen und akutes Atemnotsyndrom sind auch Risiken, sind aber nach Behandlung der Infektion selten auftreten.

Symptome und Beschwerden

Eine intraamniale Infektion verursacht typischerweise Fieber. Andere Befunde sind mütterliche Tachykardie, fetale Tachykardie, Empfindlichkeit des Uterus und übelriechendes Fruchtwasser und/oder eitriger zervikaler Ausfluss. Die Infektion muss jedoch nicht typische Symptome verursachen (d. h. subklinische Infektion).

Diagnose

  • Klinische Kriterien

  • Amniozentese bei Verdacht auf subklinische Infektion

(Siehe auch American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 712: Intrapartum management of intraamniotic infection.)

Bei der Diagnose einer intra-amniotischen Infektion können die Befunde wie folgt kategorisiert werden (1):

  • Isoliertes mütterliches Fieber: Eine einmalige orale Temperatur von ≥ 39 ° C oder eine orale Temperatur von ≥ 38 bis 39 ° C, die auch nach 30 min bei Messung der Temperatur noch vorhanden ist (isoliertes Mutterfieber führt nicht automatisch zur Diagnose einer Infektion)

  • Verdacht auf intraamniotische Infektion basierend auf mütterlichem Fieber und klinischen Kriterien (erhöhte maternale Leukozytenzahl, fetale Tachykardie, eitrige Gebärmutterhalsentzündung)

  • Bestätigte intra-amniotische Infektion: Verdacht auf intra-amniotische Infektion, die durch Ergebnisse von Fruchtwassertests (Gram-Färbung, Kultur, Glukosespiegel - siehe unten) oder histologische Anzeichen einer Plazentainfektion oder -entzündung bestätigt wird

Präsenz eines einzelnen Symptoms oder Zeichens, das eine andere Ursache haben kann, ist weniger zuverlässig. Zum Beispiel kann eine fetale Tachykardie aufgrund von mütterlicher Verwendung von Medikamenten oder fetaler Arrhythmie auftreten. Wenn allerdings keine intraamniale Infektion vorliegt, kehrt die Herzfrequenz mit Besserung auf den Normalwert zurück.

Eine intraamnotische Infektion wird in der Regel nach der Entbindung bestätigt.

Subklinische Infektion

Resistente vorzeitige Wehen (persistierend trotz Tokolyse) könnten auf eine subklinische Infektion hindeuten. Kommt es zu einem Blasensprung vor dem Termin, sollte auch auf eine subklinische Infektion getestet werden, sodass abgeklärt werden kann, ob eine Einleitung der Geburt indiziert ist.

Amniozentese mit Anlegen einer Fruchtwasserkultur ikann helfen, um eine subklinische Infektion zu diagnostizieren. Die folgenden Fruchtwasser-Befunde deuten auf eine Infektion hin:

  • Präsenz von Bakterien oder Leukozyten in der Gram-Färbung

  • Positive Kultur

  • Glukose-Wert < 15 mg/dl

  • Leukozytenzahl > 30 Zellen/μl

Andere diagnostische Tests für subklinische Infektion werden derzeit untersucht.

Diagnosehinweis

  • 1. Higgins RD, Saade G, Polin RA, et al: Evaluation and management of women and newborns with a maternal diagnosis of chorioamnionitis: Summary of a workshop. Obstet Gynecol 127 (3):426–436, 2016. doi: 10.1097/AOG.0000000000001246.

Behandlung

  • Breitspektrumantibiotika, Antipyretika plus Entbindung

(Siehe auch American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 712: Intrapartum management of intraamniotic infection.)

Die Behandlung der intra-amniotischen Infektion wird empfohlen, wenn

  • Eine intraamnotische Infektion wird vermutet oder bestätigt.

  • Frauen in Wehen haben eine isolierte Temperatur von ≥ 39 ° C und keine anderen klinischen Risikofaktoren für Fieber.

Wenn Frauen eine Temperatur von 38 bis 39 ° C und keine Risikofaktoren für Fieber haben, kann eine Behandlung erwogen werden.

Eine geeignete antibiotische Behandlung reduziert die Morbidität der Mutter und des Neugeborenen.

Intraamnotische Infektionen werden mit Breitbandantibiotika plus Verabreichung behandelt.

Eine typische Intrapartum-Antibiotika-Therapie besteht aus beiden der Folgenden:

  • Ampicillin 2 g i.v. alle 6 h

  • Gentamicin 2 mg/kg i. v. (Beladungsdosis), gefolgt von 1,5 mg/kg i. v. alle 8 h oder Gentamicin 5 mg/kg i. v. alle 24 h

Bei Kaiserschnitt kann eine zusätzliche Dosis des gewählten Therapieschemas plus eine Dosis von 900 mg Clindamycin i. v. oder 500 mg i. v. Metronidazol gegeben werden, nachdem die Nabelschnur festgeklemmt wurde.

Frauen mit einer leichten Penicillinallergie kann Folgendes gegeben werden

  • Cefazolin plus Gentamicin

Frauen mit einer schweren Penicillin-Allergie können eine der folgenden Substanzen erhalten:

  • Clindamycin plus Gentamicin

  • Vancomycin plus Gentamicin

Vancomycin sollte bei Frauen angewendet werden, die mit Streptokokken der Gruppe B (GBS) besiedelt sind, wenn

  • GBS ist gegenüber Clindamycin oder Erythromycin resistent, sofern der Clindamycin-induzierbare Resistenztest nicht negativ ist.

  • Antibiotika-Empfindlichkeiten sind nicht verfügbar.

Die Dauer der Antibiotikatherapie hängt von individuellen Faktoren ab (z. B. wie hoch das Fieber war, als das Fieber letztmals sein Maximum in Bezug zur Entbindung hatte).

Antibiotika sollten nach der Entbindung nicht automatisch weiterverabreicht werden. Die Anwendung sollte auf klinischen Befunden (z. B. Bakteriämie, andauerndem Fieber) und auf Risikofaktoren für eine postpartale Endometritis unabhängig vom Verabreichungsweg beruhen. Frauen, die eine vaginale Geburt haben, entwickeln seltener eine Endometritis und benötigen möglicherweise keine postpartalen Antibiotika. Nach Kaiserschnitt wird mindestens eine zusätzliche Dosis Antibiotika empfohlen.

Antipyretika, vorzugsweise Acetaminophen vor der Entbindung, sollte zusätzlich zu Antibiotika verabreicht werden.

Eine Intra-amniotische Infektion allein ist selten eine Indikation für einen Kaiserschnitt. Die Aufklärung des neonatologischen Betreuungsteams bei Verdacht auf oder Bestätigung einer intra-amniotischen Infektion und die Frage, welche Risikofaktoren vorliegen, sind für die Optimierung der Beurteilung und Behandlung des Neugeborenen wichtig.

Prävention

Das Risiko einer intraamnotischen Infektion wird durch die Vermeidung oder Minimierung von digitalen Beckenuntersuchungen bei Frauen mit Frühgeborenen unter PROM verringert.

Breitspektrumantibiotika werden Frauen mit vorzeitigem Blasensprung gegeben, um die Latenzzeit bis zur Entbindung zu verlängern und das Risiko für Morbidität und Mortalität des Säugling zu reduzieren.

Wichtige Punkte

  • Eine intraamniale Infektion kann subklinisch und relativ asymptomatisch verlaufen.

  • Die Diagnose sollte sowohl bei fetaler oder mütterlicher Tachykardie oder refraktärer Frühgeburt, als auch bei Frauen mit typischen Symptomen einer Infektion (z. B. Fieber, vaginaler Ausfluss, Schmerzen, Druckempfindlichkeit) in Betracht gezogen werden.

  • Bei Frauen mit refraktärer Frühgeburt oder vorzeitigem Blasensprung sollte eine Analyse und Kultur des Fruchtwasser erfolgen.

  • Behandeln Sie vermutete oder bestätigte intraamnotische Infektionen mit Breitbandantibiotika, Antipyretika und Entbindung.

  • Behandeln Sie auch Frauen in Wehen, die eine isolierte Temperatur von ≥ 39 ° C und keine anderen klinischen Risikofaktoren für Fieber haben.

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