Eine Wehentätigkeit (Kontraktionen, die zu zervikalen Veränderungen führen), die vor der 37. SSW beginnt, wird als vorzeitig bezeichnet. Zu den Risikofaktoren zählen vorzeitiger Blasensprung, Uterusanomalien, Infektion, Zervixinsuffizienz, frühere Frühgeburt, Mehrlingsschwangerschaft und fetale Anomalien oder Plazentaanomalien. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Ursachen werden identifiziert und wenn möglich behandelt. Die Behandlung beinhaltet meist Bettruhe, Tokolytika (bei anhaltender Wehentätigkeit), Kortikosteroide (z. B. bei einem Schwangerschaftsalter 34 Wochen---siehe unten) und möglicherweise Magnesiumsulfat (bei einem Schwangerschaftsalter von < 32 Wochen). Bei noch nicht vorliegenden negativen anovaginalen bakteriologischen Untersuchungsbefunden sind Streptokokken-wirksame Antibiotika anzuwenden.
Vorzeitige Wehen können ausgelöst werden durch
Intraamniale Infektion (Chorioamnionitis)
Eine andere aufsteigende Gebärmutterentzündung (allgemein durch Streptokokken der Gruppe B)
Fetale oder Plazentaanomalien
Uterusanomalien
Pyelonephritis
Einige sexuell übertragbare Infektionen (STI)
Eine Ursache kann nicht offensichtlich sein.
Vorausgegangene Frühgeburt und Zervixinsuffizienz erhöhen das Risiko.
Vorzeitige Wehen können das Risiko von intraventrikulären Blutungen bei Neugeborenen erhöhen; intraventrikuläre Blutungen können eine neurodevelomentale Behinderung zur Folge haben (z. B. Zerebralparese).
Diagnose
Klinische Untersuchung
Die Diagnose von Frühwehen basiert auf Zeichen der Wehen und die Länge der Schwangerschaft.
Anovaginale Kulturen auf Streptokokken der Gruppe B werden angelegt, und eine geeignete Prophylaxe wird eingeleitet. Üblicherweise werden Urinbefund und -kultur eingesetzt, um auf Cystitis und Pyelonephritis zu untersuchen. Ein bakteriologischer Abstrich wird entnommen, um auf sexuell übertragbare Infektionen zu untersuchen, wenn dies aufgrund der klinischen Untersuchungsbefunde notwendig ist.
Bei den meisten Frauen mit der Verdachtsdiagnose vorzeitige Wehentätigkeit kommt es nicht zu einer Geburt.
Behandlung
Antibiotika gegen Streptokokken der Gruppe B, abhängig vom Ergebnis der anovaginalen Kultur
Tokolytika
Gelegentlich Kortikosteroide (z. B. zwischen der 24. und 34. Schwangerschaftswoche)
Berücksichtigung von Gestagen bei zukünftigen Schwangerschaften
Zunächst werden häufig Bettruhe und Flüssigkeitszufuhr verordnet.
Die Behandlung von Frühgeburten kann auch Antibiotika, Tokolytika und Kortikosteroide (1) umfassen.
Antibiotika
Solange negative anovaginale Kulturen ausstehen, werden Streptokokken-B-wirksame Medikamente angewandt (2). Zur Auswahl für Antibiotika gehören die folgenden:
Bei Frauen ohne Penicillinallergie: Penicillin G 5 Mio. I.E. IV, anschließend 2,5 Mio. I.E. alle 4 Stunden oder Ampicillin 2 g IV gefolgt von 1 g alle 4 Stunden
Bei Frauen mit Penicillinallergie, aber mit geringem Risiko für Anaphylaxie (z. B. makulopapulöser Ausschlag bei früherer Anwendung): Cefazolin 2 g IV gefolgt von 1 g alle 8 Stunden
Für Frauen mit Penicillinallergie und erhöhtem Anaphylaxierisiko (z. B. Bronchospasmus, angioneurotisches Ödem oder Hypotonie bei vorheriger Anwendung, insbesondere innerhalb von 30 Minuten nach der Exposition): Clindamycin 900 mg i.v. alle 8 Stunden, wenn Anovaginalkulturen Empfänglichkeit zeigen; wenn Kulturen Resistenz dokumentieren oder Ergebnisse nicht verfügbar sind, Vancomycin 20 mg/kg i.v. alle 8 Stunden (Höchstdosis von 2 g)
Tokolytika
Sollte sich der Muttermund öffnen, können Tokolytika (Medikamente, die die Uteruskontraktionen zum Sistieren bringen) die Geburt normalerweise für mindestens 48 Stunden hinauszögern, sodass Kortikosteroide zur Verringerung des fetalen Risikos gegeben werden können. Tokolytika umfassen
Magnesiumsulfat
Ein Kalziumantagonist
Prostaglandin-Hemmer
Kein Tokolytikum stellt ein eindeutiges Mittel der ersten Wahl dar; die Wahl sollte individuell getroffen werden, um die unerwünschten Wirkungen zu minimieren.
Magnesiumsulfat wird häufig verwendet und ist in der Regel gut verträglich.
IV Magnesiumsulfat sollte bei Schwangerschaften < 32 SSW in Betracht gezogen werden. In utero Exposition gegenüber dem Medikament scheint das Risiko von schweren neurologischen Funktionsstörungen (z. B. aufgrund von intraventrikulären Blutungen), einschließlich Zerebralparese, bei Neugeborenen zu reduzieren.
Prostaglandin-Hemmer können zu vorübergehendem Oligohydramnion. Sie sind nach 32. SSW kontraindiziert, da sie zu einer vorzeitige Verengung oder einem Verschluss des Ductus arteriosus führen können.
Corticosteroide
Wenn der Fötus ≥ 24 Wochen und < 34 Wochen werden den Frauen Kortikosteroide verabreicht, sei denn, die Entbindung steht unmittelbar bevor. Ein anderer Verlauf von Kortikosteroiden kann in Betracht gezogen werden, wenn alle folgenden Stoffe vorhanden sind:
Die Schwangerschaft ist < 34. SSW
Frauen laufen Gefahr innerhalb von 7 Tagen zu entbinden.
Kortikosteroide sollten auch in den folgenden Fällen in Betracht gezogen werden:
Bei einem Gestationsalter von 34 Schwangerschaftswochen 0 Tagen bis 36 Schwangerschaftswochen 6 Tagen, wenn bei der Frau das Risiko besteht, dass sie innerhalb von 7 Tagen entbindet, und wenn sie zuvor keine Kortikosteroide erhalten hat (2, 3).
Ab einem Gestationsalter von 23 Wochen 0 Tagen, wenn das Risiko einer Frühgeburt innerhalb von 7 Tagen besteht (2, 3).
Eines der Folgenden Kortikosteroide kann angewendet werden:
Betamethason 12 mg i. m. alle 24 h für 2 Dosen
Dexamethason 6 mg i.m. alle 12 h für 4 Dosen
Diese Kortikosteroide beschleunigen die fetale Lungenreifung und vermindern das Risiko eines neonatalen Atemnotsyndroms, einer intrakraniellen Blutung oder eines tödlichen Ausgangs.
Gestagene
Ein Gestagen wird Frauen mit vorzeitigen Wehen während zukünftiger Schwangerschaften empfohlen, um das Risiko eines erneuten Auftretens zu reduzieren. Diese Behandlung wird im 2. Trimester begonnen und bis kurz vor der Entbindung fortgesetzt.
Die Beweise sind jedoch nicht endgültig. Frühere Studien haben gezeigt, dass bei Frauen, die eine Frühgeburt hatten und 17-alpha-Hydroxyprogesteron-Caproat (17-OHPC; 4) erhielten, die Zahl der Frühgeburten und die Morbidität der Neugeborenen deutlich zurückging. In einer kürzlich durchgeführten internationalen Studie mit Frauen, die eine Frühgeburt hatten, war 17-OHPC jedoch nicht wirksamer als Placebo (5). Diese widersprüchlichen Ergebnisse haben eine gewisse Kontroverse ausgelöst. Die Society for Maternal-Fetal Medicine wies darauf hin, dass diese Diskrepanzen möglicherweise auf Unterschiede bei den untersuchten Frauen zurückzuführen sind (z. B. überwiegend kaukasische Frauen mit niedrigem Risiko [6]). Die Gesellschaft hat zusätzliche Studien gefordert, hält es aber für sinnvoll, Frauen mit einem sehr hohen Risiko für eine spontane Frühgeburt mit 17-OHPC zu behandeln. Derzeit hat das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) seine früheren Empfehlungen für die Verwendung eines Gestagens bei künftigen Schwangerschaften bekräftigt, wenn bei Frauen das Risiko einer spontanen, wiederkehrenden Frühgeburt besteht (7). Die Ärzte sollten die Risiken und Vorteile einer Behandlung mit den gefährdeten Frauen besprechen; die Entscheidung über die Behandlung wird dann gemeinsam getroffen.
Literatur zur Behandlung
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol 128(4):e155-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000001711
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797. Obstet Gynecol 135 (2):e51–e72, 2020.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130(2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231
4. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al: Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 348(24):2379–2385, 2003.
5. Blackwell SC, Gyamfi-Bannerman C, Biggio JR Jr, et al: 17-OHPC to prevent recurrent preterm birth in singleton gestations (PROLONG Study): A multicenter, international, randomized double-blind trial. Am J Perinatol Oct 25, 2019. doi: 10.1055/s-0039-3400227 [Epub ahead of print]
6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee: SMFM Statement: Use of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate for prevention of recurrent preterm birth. Aufgerufen am 23.04.21.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG statement on FDA proposal to withdraw 17p hydroxyprogesterone caproate. 2020. Aufgerufen am 03.07.21.
Wichtige Punkte
Es sollten anovaginale Kulturen auf Streptokokken der Gruppe B und weitere Kulturen angelegt weitere, um anhand der Klinik auf vermutete Infektionen, die vorzeitige Wehen auslösen könnten (z. B. Pyelonephritis, sexuell übertragbare Infektionen), zu testen.
Es wird, abhängig vom Ergebnis der Kultur, mit Streptokokken-B-wirksame Antibiotika behandelt.
Wenn sich die Zervix erweitert, sollte eine Tokolyse mit Magnesiumsulfat, einem Kalziumkanalblocker oder in der ≤ 32. SSW mit einem Prostaglandin-Inhibitor in Betracht gezogen werden.
Es sollte ein Kortikosteroid verabreicht werden, wenn der Fetus ≥ 24 Wochen und < 34 Wochen (in einigen Fällen < 37 Wochen) ist.
Erwägen Sie die Gabe von Kortikosteroiden ab einem Gestationsalter von 23 Wochen, wenn das Risiko einer Frühgeburt innerhalb von 7 Tagen besteht.
Ziehen Sie Magnesiumsulfat in Betracht, wenn der Fötus < 32 SSW ist.
In zukünftigen Schwangerschaften sollte ein Gestagen zur Verhinderung eines erneuten Auftretens erwogen werden.