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Untersuchung des älteren Patienten

Von

Richard W. Besdine

, MD, Warren Alpert Medical School of Brown University

Inhalt zuletzt geändert Apr 2019
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Quellen zum Thema

In der Regel unterscheidet sich die Beurteilung von älteren Menschen von einer ärztlichen Standardabklärung. Bei älteren Patienten, insbesondere sehr alten oder gebrechlichen, können Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung zu unterschiedlichen Zeitpunkten durchgeführt werden, und die körperliche Untersuchung kann 2 Sitzungen erfordern, weil die Patienten müde werden.

Ältere Menschen haben außerdem unterschiedliche, oft komplizierte Gesundheitsprobleme, wie z. B. Mulitmorbidität, die den Gebrauch vieler Medikamente (gelegentlich Polypharmazie genannt) erfordern können, und daher eine höhere Wahrscheinlichkeit für die Verschreibung eines Medikaments mit hohem Risiko (siehe Tabelle Potenziell unangemessene Arzneimittel bei älteren Erwachsene). Die Diagnose kann kompliziert sein, was zu verzögerten, versäumten oder fehlerhaften Diagnosestellungen führt, und so zu sachwidriger Verwendung von Arzneimitteln.

Frühzeitiges Aufdecken von Problemen führt zu einer frühzeitigen Intervention, die manchmal durch relativ einfache, kostengünstige Maßnahmen (wie z. B. die Änderung von Lebensgewohnheiten) eine Verschlechterung verhindern und die Lebensqualität verbessern kann. So lassen sich einige ältere Patienten, insbesondere gebrechliche oder chronisch kranke, am besten mithilfe eines umfassenden geriatrischen Assessments beurteilen, welches die Funktionsfähigkeit und die Lebensqualität untersucht; am besten geleitet durch ein interdisziplinäres Team.

Mulitmorbidität

Der durchschnittliche ältere Patient hat 6 diagnostizierbare Störungen, wobei einige davon vom Hausarzt oft nicht erkannt werden. Eine Störung in einem Organsystem kann ein anderes in Mitleidenschaft ziehen, wodurch sich beide verschlechtern und zu Funktionsminderung oder Hilfsbedürftigkeit und ohne Intervention zum Tod führen. Mulitmorbidität kompliziert Diagnose und Behandlung, und die Auswirkungen der Erkrankungen werden noch verstärkt durch soziale Benachteiligung (z. B. Isolation) und Armut (da die Patienten länger leben, als ihre Ressourcen ausreichen, oder weil sie ihr soziales Umfeld überleben) und durch funktionelle und finanzielle Schwierigkeiten.

Einige allgemeine geriatrische Symptome (z. B. Delirium, Schwindel, Synkope, Sturz, Mobilitätsprobleme, Gewichtsabnahme und Appetitlosigkeit, Harninkontinenz) müssen von den Ärzten besonders beachtet werden, da sie durch Erkrankungen mehrerer Organsysteme bedingt sein können.

Bei multimorbiden Patienten müssen die Behandlungen (z. B. Bettruhe, chirurgischer Eingriff, Medikation) gut aufeinander abgestimmt werden; eine Erkrankung isoliert und ohne die damit zusammenhängenden Störungen zu behandeln, kann die Hinfälligkeit beschleunigen. Außerdem ist eine sorgfältige Überwachung notwendig, um iatrogene Folgen zu vermeiden. Bei völliger Bettruhe können z. B. ältere Patienten pro Tag 1–3% ihrer Muskelmasse und -kraft verlieren (was zu Sarkopenie und stark eingeschränkter Mobilität führt), und allein die Auswirkungen der Bettruhe können letztlich zum Tod führen.

Versäumte oder verzögerte Diagnose

Störungen, die häufig bei älteren Menschen vorkommen, werden häufig übersehen, oder die Diagnose wird verzögert gestellt. Ärzte sollten die Anamnese, die körperliche Untersuchung und einfache Labortests nutzen, um aktiv nach Störungen zu suchen, die nur bei älteren Patienten auftreten oder häufiger auftreten (siehe Tabelle); wenn sie früh diagnostiziert werden, lassen sich diese Störungen oft leichter behandeln. In vielen Fällen hängt eine frühzeitige Diagnose davon ab, ob der Arzt mit dem Verhalten und der Anamnese seines Patienten, inkl. seines mentalen Status, vertraut ist. Für gewöhnlich sind die ersten Zeichen einer körperlichen Erkrankung Störungen des Verhaltens, mentale oder emotionale Störungen. Ist sich der Arzt dieser Möglichkeit nicht bewusst und hält er diese Zeichen für einen Ausdruck von Demenz, können Diagnose und Behandlung verzögert werden.

Tabelle
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Polypharmazie

Der Einsatz sowohl verschreibungspflichtiger als auch rezeptfreier Präparate sollte, besonders im Hinblick auf Arzneimittelwechselwirkungen und auf eine für ältere Patienten inadäquate Medikation, häufig überprüft werden. Wenn mehrere Medikamente verwendet werden, gestaltet sich die Handhabung mit einem elektronischen Medikamentendosierer effizienter.

Probleme mit Pflegekräften

Gelegentlich hängen Probleme älterer Patienten mit Vernachlässigung oder Missbrauch durch ihre Pflegekraft zusammen. Lassen die Umstände und Befunde darauf schließen, sollten die Ärzte die Möglichkeit von Patientenmissbrauch und Medikamentenabusus durch die Betreuungsperson prüfen. Bestimmte Verletzungsmuster oder Verhaltensweisen von Patienten haben besonderen Hinweischarakter, sie umfassen

  • Häufige Blutergüsse, v. a. in schwer zugänglichen Bereichen (z. B. Mitte des Rückens)

  • Griffprellungen der Oberarme

  • Quetschungen der Genitalien

  • Eigenartige Verbrennungen

  • Unerklärliche Ängstlichkeit des Patienten vor einer Pflegeperson

Anamnese

Oft wird für das Anamnesegespräch und die Beurteilung älterer Patienten mehr Zeit benötigt, zum Teil deshalb, weil sie Eigenschaften aufweisen können, die damit interferieren können: Folgende Punkte sollten beachtet werden:

  • Sensorische Defizite: Werden normalerweise Zahnersatz, Brillen oder Hörgeräte eingesetzt, so sollten sie auch getragen werden, um die Kommunikation während des Gesprächs zu erleichtern. Ausreichende Beleuchtung und Beseitigung von visueller oder auditiver Ablenkung sind ebenfalls von Nutzen.

  • "Underreporting" von Symptomen: Ältere Patienten können Symptome nicht erwähnen, weil sie glauben, diese seien Teil des normalen Alterungsprozesses (z. B. Dyspnoe, eingeschränktes Hör- oder Sehvermögen, Gedächtnisprobleme, Inkontinenz, Gangstörungen, Verstopfung, Schwindel, Stürze). Allerdings sollte kein Symptom auf die normale Alterung zurückgeführt werden, sofern nicht eine gründliche Abklärung erfolgt ist und andere mögliche Ursachen eliminiert wurden.

  • Ungewöhnliche Manifestationen einer Störung: Bei älteren Menschen können typische Symptome einer Erkrankung fehlen. Stattdessen können sich ältere Menschen mit nichtspezifischen Symptomen (z. B. Müdigkeit, Verwirrtheit, Gewichtsabnahme) vorstellen.

  • Funktioneller Abbau als einzige Manifestation: Erkrankungen können sich lediglich in Form von funktionellem Abbau äußern. In solchen Fällen können Standardfragen keine Gültigkeit haben. Auf die Frage nach Gelenkbeschwerden kann es z. B. sein, dass Patienten mit schwerer Arthritis nicht über Schmerzen, Schwellungen oder Steifigkeit berichten, werden sie aber nach Veränderungen in ihren Aktivitäten gefragt, können sie z. B. erzählen, dass sie nicht mehr spazierengehen oder ehrenamtlich im Krankenhaus tätig sind. Fragen zur Dauer des funktionellen Rückgangs (z. B. "Wie lange können Sie schon nicht mehr selbst Ihre Einkäufe erledigen?") können nützliche Informationen entlocken. Personen dann zu identifizieren, wenn ihre Schwierigkeiten bei der Ausführung der grundlegenden Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) oder der instrumentellen ADL (IADL) gerade begonnen haben, kann mehr Möglichkeiten für Interventionen eröffnen, die die Funktionsfähigkeit wiederherstellen oder einem weiteren Rückgang vorbeugen, und damit die Selbstständigkeit erhalten.

  • Erinnerungsprobleme: Patienten können sich nicht mehr genau an frühere Krankheiten, Krankenhausaufenthalte, Operationen und Medikamentengebrauch erinnern; die Ärzte müssen diese Angaben dann woanders beschaffen (z. B. von Familienmitgliedern, einem Heimmitarbeiter oder aus Patientenakten).

  • Angst: Ältere Patienten können ihre Symptome nur widerstrebend berichten, weil sie Angst vor einem Krankenhausaufenthalt haben, den sie möglicherweise mit dem Sterben verbinden.

  • Altersbedingte Erkrankungen und Probleme: Depression (häufig bei Älteren, die verwundbar und krank sind), der kumulierte Abbau im hohen Alter und Beschwerden aufgrund einer Erkrankung führen dazu, dass ältere Menschen Ärzten weniger angemessene gesundheitsbezogene Informationen liefern. Für Patienten mit eingeschränkter Kognition kann es schwierig sein, Probleme zu beschreiben, was die ärztliche Beurteilung erschwert.

Gespräch

Weiß ein Arzt über die alltäglichen Belange, die sozialen Umstände, die psychische Verfassung, den emotionalen Zustand und das subjektive Wohlbefinden eines älteren Patienten Bescheid, so hilt dies, das Gespräch zu stukturieren und zu führen. Werden die Patienten gebeten, einen typischen Tag zu beschreiben, bringt dies Informationen über ihre Lebensqualität und ihre psychische und physische Verfassung hervor. Dieser Ansatz ist besonders nützlich beim ersten Treffen. Den Patienten sollte Zeit gegeben werden, über Dinge mit persönlicher Bedeutung zu sprechen. Die Ärzte sollten auch danach fragen, ob die Patienten spezifische Anliegen haben, wie etwa Angst vor Stürzen. Das resultierende harmonische Verhältnis kann zur besseren Kommunikation mit den Patienten und ihren Angehörigen beitragen.

Eine Erhebung des mentalen Status kann früh in im Gespräch notwendig sein, um die Verlässlichkeit der Angaben des Patienten zu ermitteln; diese Untersuchung sollte taktvoll erfolgen, damit der Patient nicht in Verlegenheit gebracht oder gekränkt wird oder sich angegriffen fühlt. Ein Routine-Screening auf physische und psychologische Störungen (siehe Tabelle Screening-Empfehlungen) sollte jährlich durchgeführt werden, beginnend im Alter von 70 Jahren.

Oft können verbale und nonverbale Hinweise (z. B. wie eine Geschichte erzählt wird, Sprechtempo, Stimmlage, Blickkontakt) Auskunft geben über Folgendes:

  • Depression: Ältere Patienten können Symptome von Angst oder Depression übergehen oder leugnen, sie verraten sich aber durch eine leise Stimme, gedämpfte Begeisterung oder sogar Tränen.

  • Physische und psychische Gesundheit: Was Patienten über Schlaf und Appetit sagen, kann aufschlussreich sein.

  • Gewichtszu- oder -abnahme: Jede Änderung in der Passform von Kleidung oder Zahnersatz sollte durch den Arzt beachtet werden.

Wenn der mentale Status nicht beeinträchtigt ist, sollte ein Patient allein befragt werden, um das Gespräch über persönliche Angelegenheiten zu fördern. Es kann auch nötig sein, dass Ärzte mit einem Angehörigen oder einer Pflegeperson ein Gespräch führen. Diese Personen haben oft eine andere Sicht auf die Funktionsfähigkeit, den mentalen Status und die emotionale Verfassung. Diese Gespräche können ohne oder mit dem Patienten stattfinden.

Der Arzt sollte die Zustimmung des Patienten einholen, bevor er einen Angehörigen oder eine Pflegeperson einlädt, und sollte ihm erklären, dass solche Gespräche routinemäßig stattfinden. Wird die Pflegeperson allein befragt, sollte der Patient immer sinnvoll beschäftigt werden (z. B. indem er einen standardisierten Fragebogen ausfüllt oder ein anderes Mitglied des interdisziplinären Teams mit ihm spricht).

Falls angezeigt, sollten die Ärzte die Möglichkeit von Medikamentenabusus durch den Patienten und Patientenmissbrauch durch die Pflegekraft in Betracht ziehen.

Medizinische Vorgeschichte

Werden Patienten zu ihrer medizinischen Vorgeschichte befragt, sollte der Arzt sich nach Erkrankungen, die damals häufiger waren (z. B. rheumatisches Fieber, Poliomyelitis), und nach veralteten Behandlungen (z. B. Pneumothorax-Therapie bei Tuberkulose, Quecksilber gegen Syphilis) erkundigen. Benötigt wird eine Vorgeschichte der Impfungen (z. B. Tetanus, Influenza, Pneumokokken), unerwünschten Impfreaktionen und Ergebnisse von Tuberkulose-Hauttests. Können sich Patienten zwar an eine Operation erinnern, wissen aber nichts mehr zum Vorgehen oder ihrem Zweck, sollten nach Möglichkeit Operationsprotokolle eingeholt werden.

Die Ärzte sollten Fragen stellen, die entwickelt wurden, um systematisch jeden Körperbereich oder jedes Organsystem zu überprüfen Überprüfung des Systems) und somit andere Erkrankungen und häufige Probleme erfassen, die die Patienten evtl. zu erwähnen vergessen hatten (siehe Tabelle).

Tabelle
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Hinweise auf Störungen bei älteren Patienten

Bereich oder Organsystem

Symptom

Mögliche Ursachen

Haut

Juckreiz

Allergische Reaktion, Krebserkrankung, trockene Haut, Hyperthyreose, Gelbsucht, Läuse, Krätze, Urämie

Kopf

Kopfschmerzen

Angst, zervikale Osteoarthritis, Depression, Riesenzellarteriitis, Subduralhämatom, Tumoren

Augen

Blendung durch Lichter in der Nacht

Grauer Star, Glaukom

Zentraler Visus-Verlust

Makuladegeneration

Verlust der Nahsicht (Presbyopie)

Verminderte Akkommodation der Linse

Peripherer Visus-Verlust

Glaukom, Netzhautablösung, Insult

Schmerzen

Riesenzellarteriitis, Glaukom

Ohren

Hörverlust

Akustikusneurinom, Ohrenschmalz, Fremdkörper im äußeren Gehörgang, Augentoxizität durch Arzneimittel (z. B. Aminoglykoside, Aspirin, Furosemid), M. Paget, Presbyakusis, Schalltrauma, Tumor des Kleinhirnbrückenwinkels, Virusinfektion

Verlust des Hochfrequenzbereichs

Presbyakusis (in der Regel verursacht durch altersbedingte Veränderungen in der Kochlea)

Mund

Brennen im Mund

Perniziöse Anämie, Stomatitis

Schmerzen durch Zahnersatz

Schlecht sitzender Zahnersatz, Mundkrebs

Mundtrockenheit (Xerostomie)

Autoimmunerkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis, Sjögren-Syndrom, systemischer Lupus erythematodes), Dehydrierung, Medikamente (z. B. Antidepressiva einschließlich trizyklischer Antidepressiva, Antihistaminika, Antihypertonika, Diuretika, psychoaktive Medikamente), Speicheldrüsenschäden durch Infektionen oder Strahlentherapie bei Kopf- und Halstumoren

Eingeschränkte Zungenbewegung

Mundkrebs, Insult

Geschmacksverlust

Nebenniereninsuffizienz, Medikamente (z. B. Antihistaminika, Antidepressiva), Infektion in Mund oder Nase, nasopharyngealer Tumor, Strahlentherapie, Rauchen, Mundtrockenheit

Rachen

Dysphagie

Angst, Krebserkrankung, Ösophagusstriktur, Fremdkörper, Insult im Schatzki-Ring, Zenker-Divertikel

Veränderungen der Stimme

Hypothyreose, rezidiveriende Dysfunktion N. laryngeus, Stimmbandtumor

Hals

Schmerzen

Zervikale Arthritis, Karotis- oder Vertebralisdissektion, Polymyalgia rheumatica

Brust

Atemnot bei Anstrengung

Krebserkrankung, chronische obstruktive Lungenerkrankung, funktioneller Abbau, Herzinsuffizienz, Infektion

Paroxysmale nächtliche Dyspnoe

Gastroösophageale Refluxkrankheit

Schmerzen

Angina pectoris, Angst, Aortendissektion, Kostochondritis, Motilitätsstörungen des Ösophagus, gastroösophagealer Reflux, Herpes Zoster, Myokardinfarkt, Myokarditis, Perikarditis, Pleuraerguss, Pleuritis, Pneumonie, Pneumothorax

Gastrointestinale

Obstipation ohne andere Symptome

Kolorektales Karzinom, Dehydrierung, Medikamente (z. B. Aluminium-haltige Antazida, Anticholinergika, Eisenpräparate, Opioide, Antidepressiva), Hyperkalzämie (z. B. aufgrund von Hyperparathyreoidismus), Hypokaliämie, Hypothyreose, unzureichende Bewegung, Missbrauch von Abführmitteln, ballaststoffarme Ernährung

Obstipation mit Schmerzen, Erbrechen, intermittierendem Durchfall

Stuhleinklemmung, Darmverschluss

Stuhlinkontinenz

Zerebrale Funktionsstörung, Koteinklemmung, Rektumkarzinom, Rückenmarkläsionen

Schmerzen im Unterleib (krampfartig, plötzlich)

Divertikulitis, Gastroenteritis, ischämische Kolitis, Verschluss

Postprandiale Bauchschmerzen (2-3 h nach dem Essen, Dauer 1–3 h)

Chronische intestinale Ischämie

Rektale Blutungen

Kolon-Angiodysplasie, Kolonkarzinom, Divertikulose, Hämorrhoiden, ischämische Kolitis

Urogenital

Frequenz, Tröpfeln, Zögern, schwacher Fluss

Benigne Prostatahyperplasie, Obstipation, Medikamente (z. B. Antihistaminika, Opioide), Prostatakarzinom, Harnverhalt, Harnwegsinfektion

Dysurie mit oder ohne Fieber

Prostatitis, Harnwegsinfektion

Polyurie

Diabetes insipidus (Abnahme der antidiuretischen Hormonwirkung), Diabetes mellitus, Diuretika

Inkontinenz

Blasenentzündung, funktionaler Abbau, Normaldruckhydrozephalus, Rückenmarkdysfunktion, Schlaganfall, Harnverhalt oder -überlauf, Harnwegsinfektion

Muskel-Skelett-System

Rückenschmerzen

Bauchaortenaneurysma, Kompressionsfrakturen, Infektion, metastasierender Tumor, multiples Myelom, Osteoarthritis, M. Paget, Pyelonephritis, spinale Stenose

Proximale Muskelschmerzen

Myopathien, Polymyalgia rheumatica, Statineinnahme

Extremitäten

Schmerzen in den Beinen

Schaufensterkrankheit, nächtliche Muskelkrämpfe, Osteoarthritis, Radikulopathie (z. B. Bandscheibenvorfall, Lumbalstenose), Restless-Legs-Syndrom

Geschwollene Knöchel

Herzinsuffizienz (bei beidseitieger Schwellung), Hypoalbuminämie, Nierenversagen, venöse Insuffizienz

Neurologisch

Veränderung des mentalen Status mit Fieber

Delir, Enzephalitis, Meningitis, Sepsis

Veränderung des mentalen Status ohne Fieber

Akute Erkrankung, kognitive Dysfunktion, Darmverstopfung, Delir, Depression, Medikamente, psychiatrische Störungen, Harnverhalt

Ungeschicklichkeit bei Aufgaben, die feinmotorische Koordination erfordern (z. B. ein Hemd zuknöpfen)

Arthritis, Parkinsonismus, spondylotische zervikale Myelopathie, Intentionstremor

Übermäßiges Schwitzen beim Essen

Autonome Neuropathie

Sturz ohne Verlust des Bewusstseins

Bradykardie, "Sturzattacke", Neuropathie, orthostatische Hypotonie, posturale Instabilität, Tachykardie, transitorische ischämische Attacke, Sehstörungen

Zögerlicher Gang mit Intentionstremor

M. Parkinson

Taubheit mit Kribbeln in den Fingern

Karpaltunnelsyndrom, periphere Neuropathie, spondylotische zervikale Myelopathie

Schlafstörungen

Angst, Störungen des zirkadianen Rhythmus, Depression, Medikamente, Schmerz, Parkinsonismus, Periodic-Limb-Movement-Disorder, Schlafapnoe, häufiger Harndrang

Synkope

Aortenstenose, karidale Arrhythmie, Hypoglykämie, orthostatische Hypotonie (insbesondere medikamentenabhängige), Krampfanfall

Vorübergehende Interferenz mit Sprache, Muskelkraft, Sensorik oder Visus

Transitorische ischämische Attacke

Tremor

Alkoholabusus, ZNS-Erkrankung (z. B. Störungen des Kleinhirns, Z. n. nach Schlaganfall), essenzieller Tremor, Hyperthyreose, Parkinsonismus

Medikamentenanamnese

Die Medikamentenanamnese sollte erfasst werden, und die Patienten oder ihre Pflegeperson sollten eine Kopie erhalten. Sie sollte beinhalten

  • Verwendete Arzneimittel

  • Dosis

  • Dosierungsschema

  • Verschreibender Arzt

  • Grund für die Verschreibung der Medikamente

  • Genauer Aufschluss über jegliche Medikamentenallergie

Alle verwendeten Medikamente sollten aufgenommen werden, einschließlich

  • Topische Medikamente (die systemisch absorbiert werden können)

  • Rezeptfreie Medikamente (die bei übermäßigem Gebrauch schwerwiegende Folgen haben können und Wechselwirkungen mit verschreibungspflichtigen Medikamenten hervorrufen können)

  • Nahrungsergänzungsmittel

  • Heilkrautpräparate (weil viele negativ mit verschreibungspflichtigen und freiverkäuflichen Medikamenten interagieren können)

Die Patienten oder Angehörige sollten gebeten werden, alle o. g. Medikamente und Ergänzungsmittel beim ersten Besuch und danach in regelmäßigen Abständen mitzubringen. Ärzte können sicherstellen, dass Patienten die verordneten Medikamente bekommen, aber allein der Besitz dieser Medikamente garantiert noch keine Adhärenz. Es kann nötig sein, die Anzahl der Tabletten in jeder Packung beim ersten und bei späteren Arztbesuchen nachzuzählen. Verabreicht eine andere Person als der Patient die Medikamente, wird diese befragt.

Die Patienten sollten aufgefordert werden zu zeigen, dass sie Etiketten (die oft in kleiner Schrift gedruckt sind) lesen, Behälter (insbesondere solche mit Kindersicherung) öffnen und die Medikamente erkennen können. Die Patienten sollten angewiesen werden, ihre Medikamente nicht in einem einzigen Behälter zu tun.

Vorgeschichte bzgl. Alkohol, Tabak und Freizeitdrogen

Patienten, die rauchen, sollte geraten werden, damit aufzuhören, und wenn sie weiterhin rauchen, dies nicht im Bett zu tun, weil ältere Menschen eher dabei einschlafen.

Die Patienten sollten auf Anzeichen von alkoholkonsumbedingten Störungen überprüft werden, die bei älteren Menschen unterdiagnostiziert sind. Solche Symptome sind Verwirrtheit, Wut, Feindseligkeit, Alkoholgeruch im Atem, Gleichgewichts- und Gangstörungen, Tremor, periphere Neuropathie und Ernährungsmängel. Screening-Fragebögen und Fragen zur Menge und Häufigkeit des Alkoholkonsums können hilfreich sein.

Die geriatrische Version des Short Michigan Alcohol Screening Test (oder SMAST-G) ist ein Test mit 10 Fragen, der für Personen ab 65 Jahren entwickelt wurde (siehe Screening auf Alkoholkonsum und -missbrauch bei älteren Menschen). Er wird in der Regel anderen Screening-Fragebögen (z. B. CAGE, AUDIT) vorgezogen, die nicht für ältere Erwachsene konzipiert wurden. Zwei oder mehr Antworten mit "Ja" weisen auf einen möglichen Alkoholmissbrauch hin.

  • Unterschätzen Sie im Gespräch mit anderen manchmal, wie viel Sie trinken?

  • Haben Sie nach ein paar Getränken manchmal nichts gegessen oder eine Mahlzeit ausgelassen, weil Sie sich nicht hungrig fühlten?

  • Tragen ein paar Drinks dazu bei, Ihre Zittrigkeit oder Ihr Zittern zu verringern?

  • Macht es Ihnen der Alkohol manchmal schwer, sich an Teile des Tages oder der Nacht zu erinnern?

  • Trinken Sie normalerweise etwas, um sich zu entspannen oder Ihre Nerven zu beruhigen?

  • Trinken Sie, um sich von Ihren Problemen abzulenken?

  • Haben Sie jemals mehr getrunken, nachdem Sie einen Verlust in Ihrem Leben erlebt haben?

  • Hat ein Arzt oder eine Krankenschwester jemals gesagt, sie seien besorgt oder besorgt über Ihren Alkoholkonsum?

  • Haben Sie jemals Regeln aufgestellt, um mit dem Trinken umzugehen?

  • Wenn Sie sich einsam fühlen, hilft es, etwas zu trinken?

Vorgeschichte bzgl. Ernährung

Art, Menge und Häufigkeit der verzehrten Lebensmittel werden bestimmt. Bei Patienten, die 2 Mahlzeiten pro Tag einnehmen, besteht die Gefahr von Unterernährung. Ärzte sollten nach Folgendem fragen:

  • Etwaige spezielle Diäten (z. B. salzarm, kohlenhydratarm) oder selbstverordnete Modediäten

  • Verzehr von Ballaststoffen und verschriebenen oder freiverkäuflichen Vitaminen

  • Gewichtsabhame und veränderte Passform der Kleidung

  • Geldbetrag, den die Patienten für Lebensmittel ausgeben müssen

  • Erreichbarkeit von Lebensmittelgeschäften und geeigneten Küchen

  • Vielfalt und Frische der Lebensmittel

Die Fähigkeit zu essen (z. B. zu kauen und zu schlucken) wird beurteilt. Sie kann durch Mundtrockenheit und/oder dentale Probleme, die bei älteren Menschen häufig vorkommen, beeinträchtigt sein. Eine verminderte Geschmacks- oder Geruchswahrnehmung kann die Freude am Essen verringern, sodass die Patienten vielleicht weniger essen. Patienten mit verminderter Sehfähigkeit, Arthritis, Immobilität oder Tremores können Schwierigkeiten mit der Zubereitung von Mahlzeiten haben und sich beim Kochen verletzen oder verbrennen. Patienten, die wegen Harninkontinenz besorgt sind, reduzieren möglicherweise ihre Flüssigkeitszufuhr; infolgedessen können sie evtl. auch weniger essen.

Vorgeschichte der psychischen Gesundheit

Psychische Probleme lassen sich bei älteren Patienten nicht leicht nachweisen. Symptome, die bei jüngeren Patienten eine psychische Störung anzeigen können (z. B. Schlaflosigkeit, Veränderungen im Schlafmuster, Obstipation, kognitive Dysfunktion, Anorexie, Gewichtsabnahme, Müdigkeit, Beschäftigung mit Körperfunktionen, erhöhter Alkoholkonsum), haben bei Älteren möglicherweise eine andere Ursache. Traurigkeit, Hoffnungslosigkeit und Weinen können eine Depression anzeigen. Reizbarkeit kann das primäre affektive Symptom einer Depression sein, oder die Patienten können kognitive Dysfunktionen aufweisen. Die generalisierte Angststörung ist die häufigste psychische Störung bei älteren Patienten und häufig von einer Depression begleitet.

Die Patienten sollten nach Wahnvorstellungen und Halluzinationen, früheren Behandlungen zur seelischen Gesundheit (inkl. Psychotherapie, Klinikeinweisung und Elektroschockbehandlung), dem Einsatz von Psychopharmaka und kürzlichen Änderungen der Umgebungsbedingungen gefragt werden. Viele Umstände (z. B. kürzlicher Verlust eines geliebten Menschen, Hörverlust, eine Änderung der Wohnsituation, Verlust der Selbstständigkeit) können zu einer Depression beitragen.

Spirituelle und religiöse Einstellungen der Patienten, ihre persönliche Betrachtungsweise des Alterns, abnehmende Gesundheit und Tod eingeschlossen, sollten geklärt werden.

Funktioneller Status

Als Teil des umfassenden geriatrischen Assessments wird festgestellt, ob die Patienten eigenständig leben können, Hilfe bei den grundlegenden Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) oder den instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL) brauchen oder total auf Hilfe angewiesen sind. Den Patienten können offene Fragen dazu gestellt werden, ob sie Tätigkeiten ausführen können, oder sie können gebeten werden, einen standardisierten Assessment-Fragebogen mit Fragen zu einzelnen ADL und IADL (siehe z. B. Tabekllen Katz-ADL-Skala und Lawton-IADL-Skala) auszufüllen.

Tabelle
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Richtline für Aktivitäten des täglichen Lebens nach Katz

Aktivität

Elemente

Score

Essen

Isst ohne Hilfe

2

Benötigt Hilfe nur beim Schneiden von Fleisch oder beim Brotschmieren

1

Benötigt Hilfe beim Essen oder muss intravenös ernährt werden

0

Ankleiden

Holt sich Kleider und zieht sie ohne Hilfe an

2

Benötigt beim Schuhbinden Hilfe

1

Benötigt Hilfe beim Holen von Kleidung oder beim Ankleiden oder bleibt ganz oder teilweise ausgezogen

0

Waschen (Waschen am Waschbecken oder mit dem Waschlappen, Wannenbad, Dusche)

Wäscht sich ohne Hilfe

2

Benötigt Hilfe nur beim Waschein eines bestimmten Körperteils (z. B. der Rückseite)

1

Benötigt beim Waschen Hilfe bei mehr als einem Teil des Körpers oder er wäscht sich nicht

0

*Transferieren

Bewegt sich in und aus dem Bett und auf den Stuhl ohne Hilfe (verwendet möglicherweise Stock oder Gehhilfe)

2

Benötigt Hilfe bei der Bewegung in und aus dem Bett oder auf den Stuhl

1

Kommt nicht allein aus dem Bett

0

Toilettengang

Geht ins Bad, benutzt die Toilette, putzt sich selbst ab, zieht sich selbst wieder an und kehrt ohne Hilfe zurück - möglicherweise mithilfe eines Stocks oder einer Gehhilfe; kann Bettpfanne oder Urinal in der Nacht allein verwenden

2

Benötigt Hilfe beim Toilettengang, der Reinigung, beim Wiederanziehen, bei der Rückkehr

1

Geht nicht auf die Toilette, um die Blase oder den Darm zu entleeren

0

Kontinenz

Kontrolliert Blase und Darm komplett (ohne gelegentliche Unfälle)

2

Verliert gelegentlich die Kontrolle über Blase und Darm

1

Braucht Hilfe bei der Kontrolle von Blase oder Darm, erfordert den Einsatz eines Katheters oder ist inkontinent

0

* Die Übertragung ist das einzige Maß für die Mobilität in der Katz ADL-Skala.

Abgeändert nach Katz S, Downs TD, Cash HR, et al: Progress in the development of the index of ADL. Gerontologist10:20-30, 1970. Mit Genehmigung der Altenheims Society of America.

Tabelle
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Lawton-Skala der instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens

Aktivität

Beschreibung

Score*

Benutzen des Telefons

Benutzt ein Telefon, einschließlich Nummern nachschlagen und wählen

1

Wählt einige bekannte Nummern

1

Nimmt einen Anruf entgegen, wählt aber nicht selbstständig

1

Benutzt nicht das Telefon

0

Einkaufen

Kauft alle Sachen selbstständig ein

1

Kauft kleine Sachen selbstständig ein

0

Muss beim Einkaufen begleitet werden

0

Unfähig zum Einkaufen

0

Zubereitung von Essen

Plant, kocht und serviert angemessene Mahlzeiten selbstständig

1

Wenn Zutaten vorbereitet werden, werden angemessene Mahlzeiten zubereitet

0

Erwärmt und serviert Fertiggerichte oder bereitet Mahlzeiten vor, die ernährungsphysiologisch nicht angemessen sind

0

Benötigt vorbereitete und servierte Mahlzeiten

0

Tätigkeiten im Haushalt erledigen

Erledigt Hausarbeit selbstständig oder gelegentlich mit Unterstützung bei körperlich anstrengenden Arbeiten (z. B. Fenster putzen)

1

Erledigt leichte Hausarbeit (z. B. Geschirr abwaschen, Abstauben)

1

Erledigt leichte Hausarbeit, kann aber das Haus nicht rein halten

1

Benötigt Hilfe bei allen Arbeiten im Haushalt

1

Übernimmt überhaupt keine Arbeiten im Haushalt

0

Wäsche waschen

Wäscht selbstständig die Wäsche

1

Wäscht kleine Sachen (z. B. Strümpfe)

1

Benötigt Unterstüzung beim Waschen der gesamten Wäsche

0

Fortbewegung mit Ausnahme des Gehens

Benutzt selbstständig öffentliche Verkehrsmittel oder fährt ein Auto

1

Ruft nach einem Taxi, benutzt aber keine anderen öffentlichen Verkehrsmittel

1

Benutzt öffentliche Verkehrsmittel in Begleitung

1

Benutzt nur ein Taxi oder ein Auto und nur in Begleitung

0

Reist überhaupt nicht

0

Einnahme von verschriebenen Medikamenten nach Anweisung

Nimmt verschriebene Medikamente in korrekter Dosierung und zum richtigen Zeitpunkt selbstständig ein

1

Nimmt verschriebene Medikamente ein, wenn sie vorab in getrennter Dosierung vorbereitet wurden

0

Kann die Einnahme der verschriebenen Medikamente nicht handhaben

0

Umgang mit Geld

Regelt finanzielle Angelegenheiten (z. B. Budget erstellen, Schecks ausstellen, Miete zahlen, Einnahmen überwachen) selbständig

1

Erledigt tägliche kleinere Ausgaben, benötigt aber Hilfe bei Bankgeschäften und größeren Anschaffungen

1

Is nicht fähig, mit Geld umzugehen

0

* Die Personen werden gebeten, die Beschreibung zu wählen, die ihrem höchsten funktionalen Level am ehesten entspricht. Die Aufgaben werden als entweder 1 (wenn sie eine Aufgabe tun können) oder 0 (wenn sie dies nicht können) eingeteilt.

Die Gesamt-Scores liegen zwischen 0 (nicht in der Lage sein, alle Aufgaben zu erledigen und auf Hilfe angewiesen sein) bis 8 (in der Lage sein, alle Aufgaben zu erledigen und unabhängig sein).

Adaptiert nach Lawton MP, Brody EM: Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. The Gerontologist 9:179–186, 1969.

Sozialanamnese

Die Ärzte sollten Informationen über die Wohnverhältnisse der Patienten erhalten, insbesondere wo und mit wem sie leben (z. B. allein in einem separaten Haus, in einem belebten Mehrparteien-Wohnhaus), wie ihre Wohnung zugänglich ist (z. B. in oberen Stockwerken oder auf einem Hügel) und welche Verkehrsmittel ihnen zur Verfügung stehen (siehe auch Soziale Aspekte bei älteren Menschen). Solche Faktoren beeinflussen ihre Möglichkeiten, an Lebensmittel, Gesundheitsversorgung und andere wichtige Ressourcen zu gelangen. Ein Hausbesuch ist zwar schwer zu vereinbaren, kann aber entscheidende Informationen liefern. Einen Einblick in die Ernährung gewährt den Ärzten z. B. der Inhalt des Kühlschranks, der Zustand des Badezimmers spiegelt mehrere ADL wider.

Die Anzahl der Zimmer, die Anzahl und Art der Telefone, die Anwesenheit von Rauch- und Kohlenmonoxid-Detektoren und der Zustand der Sanitär- und Heizungsanlage sowie das Vorhandensein von Aufzügen, Treppen und Klimaanlage werden festgestellt. Bei Überprüfungen der Wohnsicherheit können Merkmale, die zu Stürzen führen können (z. B. schlechte Beleuchtung, rutschige Badewannen, unbefestigte Vorleger), identifiziert und Lösungen vorgeschlagen werden.

Wertvolle Informationen lassen sich gewinnen, wenn man die Patienten einen typischen Tag beschreiben lässt, inkl. Aktivitäten wie Lesen, Fernsehen, Arbeiten, Sport, Hobbys und Kontakte mit anderen Menschen.

Ärzte sollten Fragen zu folgenden Themen stellen:

  • Häufigkeit und Art der sozialen Kontakte (z. B. Freunde, Seniorengruppen), Familienbesuche und religiöse oder spirituelle Beteiligung

  • Autofahren und Verfügbarkeit anderer Transportformen

  • Pflegepersonen und Unterstützungssysteme (z. B. Kirche, Seniorengruppen, Freunde, Nachbarn), die dem Patienten zur Verfügung stehen

  • Möglichkeiten von Familienmitgliedern, den Patienten zu unterstützen (z. B. ihre beruflichen Verhältnisse, ihre Gesundheit, ob sie ab und zu zum Patienten nach Hause fahren)

  • Die Haltung des Patienten gegenüber Familienangehörigen und umgekehrt (inkl. deren Interesse zur Unterstützung und Hilfsbereitschaft)

Der Familienstand der Patienten wird festgestellt. Fragen über sexuelle Praktiken und Zufriedenheit müssen sensibel und taktvoll, aber genau sein. Die Anzahl der sexuellen Kontakte und der Sex-Partner werden ermittelt, und das Risiko für sexuell übertragbare Krankheiten (STD) wird bewertet. Viele sexuell aktive ältere Personen sind sich nicht über die zunehmende Häufigkeit von sexuell übertragbaren Krankheiten bei älteren Menschen bewusst und befolgen nicht oder kennen sogar keine Safer-Sex-Praktiken.

Die Patienten sollten befragt werden zu ihrem Bildungsstand, den ausgeübten Berufen, bekannten Expositionen gegenüber Radioaktivität oder Asbest sowie zu aktuellen und früheren Hobbys. Wirtschaftliche Schwierigkeiten durch den Ruhestand, ein festes Einkommen oder der Tod eines Ehegatten oder Partner werden besprochen. Finanzielle oder gesundheitliche Probleme können zum Verlust der Wohnung, des gesellschaftlichen Status oder der Unabhängigkeit führen. Die Patienten sollten nach früheren Beziehungen zu Ärzten gefragt werden; eine langjährige Bindung an einen Arzt ist möglicherweise verlorengegangen, weil der Arzt in den Ruhestand gegangen oder verstorben oder weil der Patient umgezogen ist.

Patientenverfügungen

Patientwünsche in Bezug auf Maßnahmen zur Lebensverlängerung sind zu dokumentieren. Die Patienten werden danach gefragt, was sie zu Entscheidungen durch Stellvertreter bestimmt haben (Patientenverfügungen), falls sie diese nicht mehr selbst treffen können, und wenn nichts festgelegt wurde, werden die Patienten ermutigt, dies zu tun. Es ist wichtig, dass sich Patienten und ihre Vertreter aneinander gewöhnen, um die Ziele der Versorgung zu diskutieren; wenn dann die Umstände medizinische Entscheidungen erfordern und eine frühere Dokumentation nicht verfügbar oder nicht für den Umstand relevant ist (was sehr häufig vorkommt), können entsprechende Entscheidungen getroffen werden.

Wichtige Punkte

  • Nichtkorrigierte sensorische Defizite, v. a. Hörstörungen, können die Anamneseerhebung erschweren.

  • Viele Erkrankungen bei älteren Menschen zeigen sich lediglich als funktioneller Rückgang.

  • Als Bestandteil der Medikamentenanamnese sollte der Patient oder ein Familienmitglied gebeten werden, alle Medikamente des Patienten inkl. der freiverkäuflichen Präparate beim ersten Arztbesuch und danach in regelmäßigen Abständen mitzubringen.

  • Angehörige der Gesundheitsberufe müssen häufig Gespräche mit Pflegepersonen führen, um die Vorgeschichte der funktionell abhängigen älteren Patienten zu erheben.

Körperliche Untersuchung

Die Patienten und ihre Bewegungen zu beobachten, kann wertvolle Informationen über ihre Funktionsfähigkeit liefern (z. B. wie sie in den Untersuchungsraum kommen, wie sie sitzen oder von einem Stuhl aufstehen, wie sie auf eine Untersuchungsliege und wieder herunter gelangen, wie sie ihre Strümpfe und Schuhe aus- und anziehen). Ihre persönliche Hygiene (z. B. Zustand der Kleidung, Sauberkeit, Geruch) kann über den psychischen Zustand und die Fähigkeit, für sich selbst sorgen, informieren.

Wenn die Patienten müde werden, kann es nötig sein, die körperliche Untersuchung zu unterbrechen und bei einem weiteren Arztbesuch fortzusetzen. Ältere Patienten benötigen mehr Zeit, sich zu entkleiden und zur Untersuchungsliege zu kommen; sie sollten nicht gedrängt werden. Die Untersuchungsliege sollte auf eine Höhe eingestellt werden, die für die Patienten leicht zugänglich ist; eine Fußbank erleichtert das Hochsteigen. Gebrechliche Patienten dürfen auf der Liege nicht allein gelassen werden. Teile der Untersuchung können bequemer sein, wenn die Patienten in einem Stuhl sitzen.

Die Ärzte sollten das allgemeine Erscheinungsbild der Patienten beschreiben (z. B. behaglich, unruhig, unterernährt, unaufmerksam, blass, dyspnoisch, zyanotisch). Werden sie am Krankenbett untersucht, sollte der Einsatz von Schutzpolstern oder einer Inkontinenz-Matratzenauflage, Bettgeländern (teilweise oder vollständig), Fixierungen, eines Blasenkatheters oder einer Inkontinenz-Windel verzeichnet werden.

Vitalzeichen

Das Gewicht sollte bei jedem Arztbesuch aufgezeichnet werden. Während des Wiegens müssen Patienten mit Gleichgewichtsstörungen Haltegriffe nahe bei oder auf der Waage erreichen können. Die Körpergröße wird jährlich zur Überprüfung einer osteoporosebedingten Abnahme gemessen.

Die Körpertemperatur wird notiert. Eine Hypothermie kann übersehen werden, wenn das Thermometer nur Temperaturen messen kann, die mehr als ein paar Grad niedriger sind als normal. Fieberfreiheit schließt eine Infektion nicht aus.

Puls und Blutdruck werden an beiden Armen gemessen. Der Puls wird 30 Sekunden lang gefühlt, und jede Unregelmäßigkeit wird notiert. Da viele Faktoren den Blutdruck verändern können, wird dieser mehrmals gemessen, nachdem die Patienten > 5 Minuten ausgeruht haben.

Der Blutdruck kann bei älteren Patienten überschätzt werden, da ihre Arterien steif sind. Dieser seltene Zustand, die sog. Pseudohypertonie, sollte in Betracht gezogen werden, wenn sich nach Ansetzen oder Dosissteigerung von Antihypertensiva zur Behandlung eines erhöhten anhaltenden systolischen Blutdrucks ein Schwindel entwickelt.

Alle älteren Patienten werden auf orthostatische Hypotonie untersucht, da diese häufig vorkommt. Der Blutdruck wird am Patienten in Rückenlage gemessen und dann nach 3–5 Minuten langem Stehen. Bei Abfall des systolischen Blutdrucks um 20 mmHg im Stehen, oder wenn andere Symptome von Hypotonie festgestellt werden, wird eine orthostatische Hypotonie diagnostiziert. Vorsicht ist geboten bei der Untersuchung von hypovolämischen Patienten.

Eine normale Atemfrequenz bei älteren Patienten kann bis zu 25 Atemzüge/Minute betragen. Eine Frequenz > 25 Atemzüge/Minute kann das erste Anzeichen für eine Infektion der unteren Atemwege, für Herzinsuffizienz oder eine andere Störung sein.

Haut und Nägel

Die erste Inspektion bezieht sich auf die Farbe (normal gerötet, blass, zyanotisch). Die Untersuchung beinhaltet eine Suche nach Vorstufen von und nach bösartigen Läsionen, Gewebeischämie und Druckgeschwüren. Bei älteren Patienten sollten folgende Punkte beachtet werden:

  • Ekchymosen können leicht bei Hauttraumen, häufig am Unterarm, auftreten, weil die Dermis mit dem Altern dünner wird.

  • Ungleiche Bräunung kann normal sein, weil Melanozyten mit dem Altern fortschreitend untergehen.

  • Längsrillen auf den Nägeln und Fehlen der sichelförmigen Lunula sind normale altersbedingte Befunde.

  • Brüche der Nagelplatte können vorkommen, weil die Nagelplatte, mit dem Altern, dünner wird.

  • Schwarze Splitterblutungen in der Mitte oder im distalen Drittel des Fingernagels sind eher auf Traumen zurückzuführen als auf Bakteriämie.

  • Ein verdickter, gelber Zehennagel zeigt eine Onychomykose, eine Pilzinfektion, an.

  • Zehennagelränder, die nach innen und nach unten gebogen sind, zeigen einen eingewachsenen Zehennagel (Onychokryptose) an.

  • Weißliche Nägel, die leicht abplatzen und manchmal eine körnige Oberfläche haben, zeigen eine Psoriasis an.

  • Unerklärte Prellungen können auf Missbrauch hindeuten.

Kopf und Hals

Gesicht

Normale altersbedingte Befunde können sein:

  • Augenbrauen, die unter den oberen Orbitarand herabsinken

  • Senkung des Kinns

  • Verlust des Winkels zwischen Submandibularlinie und Hals

  • Falten

  • Trockene Haut

  • Dicke Terminalhaare an Ohren, Nase, Oberlippe und Kinn

Die Temporalarterien sollten auf Druckdolenz und Verdickung, was eine Riesenzellarteriitis anzeigen kann, Verdachtsmomente, die eine sofortige Untersuchung und Behandlung erfordern, palpiert werden.

Nase

Eine zunehmende Absenkung der Nasenspitze ist ein normaler altersbedingter Befund. Dies kann dazu führen, dass der obere und der untere seitliche Knorpel getrennt werden und die Nase größer und länger wird.

Augen

Normale altersbedingte Befunde sind:

  • Verlust von Fettgewebe in der Orbita: Dieser kann dazu führen, dass das Auge schrittweise rückwärts in die Orbita einsinkt (Enophthalmus). Somit ist ein Enophthalmos nicht unbedingt ein Zeichen von Dehydrierung bei älteren Menschen. Der Enophthalmus wird von einer Vertiefung der oberen Lidfalte und einer leichten Obstruktion des peripheren Sehens begleitet.

  • Pseudoptosis (verminderte Größe der Lidspaltenöffnung)

  • Entropium (Inversion der unteren Lidränder)

  • Ektropium (Eversion der unteren Lidränder)

  • Arcus senilis (weißer Ring am Limbus)

Mit zunehmendem Alter bildet sich eine Presbyopie aus; die Linse verliert an Elastizität und kann ihre Form bei der Fokussierung auf nahe Objekte schlechter ändern.

Die Augenuntersuchung sollte sich auf die Prüfung der Sehschärfe (z. B. mit einer Snellen-Tafel) konzentrieren. Gesichtsfelder können am Krankenbett mittels Konfrontation getestet werden, d. h., die Patienten werden gebeten, den Blick auf den Untersucher zu richten, sodass dieser Unterschiede zwischen ihrem und seinem Gesichtsfeld bestimmen kann. Ein solcher Test weist jedoch eine geringe Sensitivität für die meisten Sehstörungen auf. Die Tonometrie wird gelegentlich in der medizinischen Grundversorgung eingesetzt; sie wird jedoch üblicherweise von Augenärzten oder Augenoptikern als Teil der routinemäßigen Augenuntersuchungen durchgeführt oder von Augenärzten vorgenommen, wenn ihnen ein Patient mit V. a. Glaukom überwiesen wird.

Die Ophthalmoskopie dient der Überprüfung auf Katarakte, Sehnerven- oder Makuladegeneration, nachgewiesenes Glaukom, Hypertonie oder Diabetes. Solange keine Störung vorliegt, können die Befunde unauffällig sein, weil sich das Aussehen der Netzhaut mit dem Altern für gewöhnlich nicht wesentlich ändert. Bei älteren Patienten muss ein leicht bis mäßig erhöhter intrakranieller Druck nicht unbedingt zu einem Papillenödem führen, da eine kortikale Atrophie mit dem Altern verbunden ist; ein Papillenödem ist wahrscheinlicher, wenn der Druck deutlich erhöht ist. Bereiche mit schwarzem Pigment oder Blutungen in und um die Makula zeigen eine Makuladegeneration an.

Allen älteren Patienten ist eine Augenuntersuchung durch einen Augenarzt oder Augenoptiker alle 1–2 Jahre zu empfehlen, da eine solche Untersuchung viel sensitiver für bestimmte allgemeine Augenerkrankungen (z. B. Glaukom, Katarakt, Netzhauterkrankungen) ist.

Ohren

Der äußere Gehörgang wird auf Ohrenschmalz untersucht, insbesondere dann, wenn während des Gesprächs ein Hörproblem registriert wird. Trägt ein Patient ein externes Hörgerät, wird dieses entfernt und untersucht. Die Hohlschale im Ohr und der Kunststoffschlauch können mit Wachs verstopft sein, oder die Batterie kann leer sein, was durch das Fehlen eines Pfeiftons angezeigt wird (Feedback), wenn die Lautstärke des Hörgeräts hochgedreht sind.

Zur Beurteilung des Hörvermögens flüstern die Untersucher, ohne dass die Patienten ihr Gesicht sehen können, 3–6 zufällig gewählte Wörter oder Buchstaben in jedes Ohr des Patienten. Wiederholt ein Patient für jedes Ohr mindestens die Hälfte dieser Wörter richtig, wird das Gehör als funktionsfähig für Zweiergespräche angesehen. Patienten mit Presbyakusis (altersbedingte, graduelle, beidseitige, symmetrische und für überwiegend hohe Frequenzen geltende Defizite) berichten eher über Schwierigkeiten beim Verständnis von Sprache als beim Hören von Tonen. Die Beurteilung mit einem tragbaren Audioscope, sofern vorhanden, wird ebenfalls empfohlen, weil die Testtöne genormt sind; somit kann diese Beurteilung sinnvoll sein, wenn der Patient von mehreren Personen versorgt wird.

Patienten werden danach gefragt, ob der Hörverlust das soziale Umfeld, die Arbeit oder das familiäre Zusammenleben beeinträchtigt; oder es kann ihnen das Self-Assessment-Tool "Hearing Handicap Inventory for the Elderly"(HHIE) gegeben werden, um die Auswirkungen des Hörverlusts auf die emotionale und soziale Anpassung des älteren Menschen zu bestimmen. Wenn sich der Hörverlust als Beeinträchtigung erweist oder der HHIE-Score positiv ist, werden sie an einen Facharzt zur Durchführung eines Hörtests überwiesen.

Mund

Der Mund wird auf Blutungen oder geschwollenes Zahnfleisch, lockere oder abgebrochene Zähne, Pilzinfektionen und Anzeichen von Krebs (z. B. Leukoplakie, Erythroplakie, Ulzerationen, Raumforderungen) inspiziert. Befunde können sein

  • Dunkle Zähne: Durch mit dem Altern auftretende äußere Verfärbungen und weniger durchscheinenden Schmelz

  • Fissuren in Mund und Zunge und eine Zunge, die an der Mundschleimhaut anhaftet: Durch Xerostomie

  • Gerötetes, ödematöses Zahnfleisch, das leicht blutet: Zeigt für gewöhnlich eine gingivale oder parodontale Erkrankung an

  • Schlechter Atem: Zeigt möglicherweise Karies, Parodontitis, eine andere Erkrankung im Mund oder manchmal eine Lungenerkrankung an

Die dorsale und die ventrale Oberfläche der Zunge werden untersucht. Allgemeine altersbedingte Veränderungen sind Krampfadern auf der ventralen Oberfläche, benigne migratorische Glossitis (Landkartenzunge) und atrophierte Papillen an den Seiten der Zunge. Bei zahnlosen Patienten kann sich die Zunge vergrößern, um das Kauen zu erleichtern; die Vergrößerung kann aber auch eine Amyloidose oder Hypothyreose bedeuten. Eine glatte, schmerzende Zunge kann auf Vitamin-B12-Mangel hindeuten.

Zahnersatz sollte vor der Untersuchung des Mundes entfernt werden. Zahnersatz erhöht das Risiko für orale Kandidiasis und Resorption der Alveolarkämme. Entzündungen der Gaumenschleimhaut und Geschwüre der Alveolarkämme können von schlecht sitzendem Zahnersatz herrühren.

Das Innere des Mundes wird getastet. Eine geschwollene, pralle und weiche Ohrspeicheldrüse kann, insbesondere bei dehydrierten Patienten, auf eine Parotitis hindeuten; Eiter lässt sich aus dem Stensen-Gang herausdrücken, wenn es sich um eine bakterielle Parotitis handelt. Die Erreger sind oft Staphylokokken.

Schmerzhafte, entzündete, rissige Läsionen an den Lippenkommissuren (Mundwinkelrhagaden) sind bei zahnlosen Patienten festzustellen, die keinen Zahnersatz tragen; diese Läsionen kommen in der Regel zusammen mit einer Pilzinfektion vor.

Kiefergelenk

Dieses Gelenk sollte auf Degeneration (Osteoarthrose), eine allgemeine altersbedingte Veränderung, überprüft werden. Das Gelenk kann degenerieren, wenn Zähne verlorengehen und die Druckkräfte im Gelenk zu stark werden. Die Degeneration kann durch Krepitationen im oberen Teil des Kondylus, wenn die Patienten ihren Kiefer heben und senken, durch schmerzhafte Kieferbewegungen oder beides angezeigt werden.

Hals

Die Schilddrüse, die bei älteren Menschen tief unten im Hals liegt, häufig unter dem Brustbein, wird auf Vergrößerung und Knötchen untersucht.

Strömungsgeräusche in der Karotis aufgrund von übertragenen Herzgeräuschen lassen sich von Geräuschen aufgrund einer Karotisstenose unterscheiden, indem das Stethoskop bis zum Hals geführt wird: Ein übertragenes Herzgeräusch wird schwächer, das Geräusch einer Karotisstenose wird lauter. Geräusche aufgrund einer Karotisstenose sprechen für eine systemische Atherosklerose. Ob asymptomatische Patienten mit Karotisgeräuschen einer Abklärung oder Behandlung einer zerebrovaskulären Erkrankung bedürfen, ist unklar.

Der Hals wird auf Flexibilität überprüft. Widerstand gegen passive Flexion, Extension und seitliche Drehung kann eine Erkrankung der Halswirbelsäule anzeigen. Widerstand gegen Flexion und Extension kann auch bei Patienten mit Meningitis auftreten; sofern die Meningitis jedoch nicht mit einer Störung der Halswirbelsäule vergesellschaftet ist, kann der Hals passiv von einer Seite zur anderen ohne Widerstand gedreht werden.

Brust und Rücken

Alle Bereiche der Lungen werden durch Perkussion und Auskultation untersucht. Basiläre Rasselgeräusche kann in den Lungen von gesunden Patienten zu hören sein, sie sollten aber verschwinden, nachdem die Patienten ein paar tiefe Atemzüge gemacht haben. Das Ausmaß der Atemexkursionen (Bewegung des Zwerchfells und Fähigkeit, die Brust zu auszudehnen) sollte beachtet werden.

Der Rücken wird auf Skoliose und Druckdolenzen untersucht. Starke Schmerzen im unteren Rücken, in den Hüften und Beinen mit ausgeprägter Druckdolenz im Sakralbereich können auf spontane osteoporotische Frakturen des Kreuzbeins hindeuten, die bei älteren Patienten häufig auftreten können.

Brüste

Bei Männern und Frauen sollten die Brüste jährlich auf Unregelmäßigkeiten und Knötchen inspiziert werden. Für Frauen im Alter von ≤ 74 Jahren wird ebenfalls ein Mammographie-Screening empfohlen, insbesondere für Frauen, die eine Familienanamnese mit Brustkrebs haben. Wenn Brustwarzen zurückgezogen sind, sollte um die Brustwarzen herum Druck ausgeübt werden; durch Druck werden die Brustwarzen ausgestülpt, wenn das Zurückziehen durch Alterung bedingt ist, nicht aber bei einer zugrunde liegenden Läsion.

Herz

Die Herzgröße kann in der Regel durch Palpieren der Herzspitze beurteilt werden. Jedoch kann eine Verschiebung aufgrund einer Kyphoskoliose die Beurteilung erschweren.

Die Auskultation sollte systematisch durchgeführt werden. (Rate, Regelmäßigkeit, Geräusche, Klicks und Reibungen). Eine unerklärte und asymptomatische Sinusbradykardie in scheinbar gesunden älteren Menschen wird nicht als klinisch relevant erachtet. Ein unregelmäßig unregelmäßiger Rhythmus lässt auf Vorhofflimmern schließen.

Bei älteren Erwachsenen zeigt sich am häufigsten ein systolisches Herzgeräusch an der Basis (zwischen Apex und Brustbein)

  • Aortenklappensklerose: typischerweise ist dieses Geräusch nicht hämodynamisch signifikant, obwohl das Schlaganfallrisiko erhöht sein kann. Es ist am lautesten zu Beginn der Systole und selten in den Karotiden zu hören. In seltenen Fällen schreitet die Sklerose der Aortenklappe zu hämodynamischer Bedeutung und Verkalkung voran; obwohl selten, ist die Aortenklappe-Sklerose jetzt die häufigste Läsion, die zu symptomatischer Aortenstenose führt und eine Behandlung notwendig macht.

Allerdings können systolische Geräusche auch durch andere Erkrankungen bedingt sein, die identifiziert werden sollten:

  • Aortenklappenstenose: Dieses Geräusch ist, im Gegensatz zu dem bei gewöhnlicher Aortenklappensklerose, typischerweise später in der Systole am lautesten, es wird auf die Halsschlagadern übertragen und ist laut (stärker als Grad 2); der 2. Herzton ist gedämpft, die Blutdruckamplitude ist schmal, und der Aufwärtsschub der Karotiden ist verlangsamt. Allerdings kann bei älteren Patienten das Geräusch einer Aortenklappenstenose schwer zu erkennen sein, weil es schwächer sein kann, der 2. Herzton kaum zu hören ist und schmale Blutdruckamplituden selten sind. Außerdem wird bei vielen älteren Patienten mit Aortenklappenstenose der Aufwärtsschub der Karotiden nicht verlangsamt, weil die Gefäßdehnbarkeit reduziert ist.

  • Mitralklappeninsuffizienz: Dieses Geräusch ist in der Regel am lautesten an der Herzspitze und strahlt in die Achselhöhle aus.

  • Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie: Dieses Geräusch wird verstärkt, wenn die Patienten ein Valsalva-Manöver ausführen.

Diastolische Geräusche sind anormal bei Menschen in jedem Alter.

Vierte Herztöne kommen häufig bei älteren Patienten ohne Zeichen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung vor und fehlen häufig bei älteren Patienten mit Anzeichen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung.

Wenn neue neurologische oder kardiovaskuläre Symptome bei Patienten mit einem Herzschrittmacher auftreten, ist eine Abklärung von variablen Herztönen, Geräuschen und Pulsen und einer Hypotonie und Herzinsuffizienz erforderlich. Diese Symptome können auf dem Verlust der atrioventrikulären Synchronisation beruhen.

Gastrointestinales System

Das Abdomen wird bzgl. einer schwachen Bauchmuskulatur getastet, die bei älteren Menschen häufig für Hernien prädestinieren kann. Die meisten abdominalen Aortenaneurysmen lassen sich als pulsierende Masse palpieren; während der körperlichen Untersuchung kann jedoch nur ihre laterale Ausdehnung beurteilt werden. Bei einigen Patienten (besonders bei schlanken), ist eine normale Aorta zu tasten, aber das Gefäß und die Pulsationen dehen sich nicht seitlich aus. Eine Ultraschalluntersuchung der Aorta wird für alle älteren Männer, die jemals geraucht haben, empfohlen. Leber und Milz werden im Hinblick auf eine Vergrößerung getastet. Häufigkeit und Art der Darmgeräusche werden geprüft, und der suprapubische Bereich wird auf Druckdolenzen, Beschwerden und Hinweise auf Harnverhalt abgeklopft.

Der anorektale Bereich wird äußerlich auf Fissuren, Hämorrhoiden und andere Läsionen untersucht. Sensorik und Analreflexe werden getestet. Bei Frauen und Männern wird eine digitale rektale Untersuchung (DRE) durchgeführt, um eine Raumforderung, Stenose, Druckdolenz oder Koteinklemmung zu erkennen. Ein Test auf okkultes Blut im Stuhl wird ebenfalls durchgeführt.

Männliches Fortpflanzungssystem

Die Prostata wird auf Knötchen, Druckdolenz und Konsistenz palpiert. Die Größenabschätzung der Prostata bei einer DRE ist ungenau, und die Größe korreliert nicht mit einer Harnröhrenobstruktion; allerdings bietet die DRE eine qualitative Beurteilung.

Reproduktives System der Frau

Einige Experten empfehlen, dass Patienten ≥ 21 Jahre jährlich Beckenuntersuchungen durchführen lassen. Jedoch gibt es keine Beweise, die eine Beckenuntersuchung für asymptomatische, Patienten mit geringem Risiko unterstützen oder widerlegen. So sollte für solche Patienten, die Entscheidung darüber, wie häufig diese Untersuchungen durchgeführt werden sollte dann gefällt werden, wenn Arzt und Patient die Themen diskutiert haben.

Die beidhändige gynäkologische Untersuchung kann bei Patientinnen mit fehlender Hüftbeweglichkeit auf der linken Seite liegend erfolgen. Die postmenopausale Abnahme von Östrogen führt zur Atrophie der Vaginal- und Harnröhrenschleimhaut; die Vaginalschleimhaut erscheint trocken, und es fehlen rugale Falten. Die Ovarien sollten 10 Jahre nach der Menopause nicht zu palpieren sein; tastbare Ovarien deuten auf ein Karzinom hin. Die Patientinnen sollten auf Anzeichen eines Prolaps von Harnröhre, Vagina, Gebärmutterhals und Uterus untersucht werden. Sie werden gebeten, zu husten, um Harnverlust und einen intermittierenden Prolaps zu überprüfen.

Ein Papanicolaou (Pap)-Test wird nicht empfohlen für Frauen ≥ 65 Jahre, die in den letzten 10 Jahren normale Testergebnisse hatten.

Muskuloskelettales System

Die Gelenke werden untersucht auf Druckdolenzen, Schwellungen, Subluxation, Krepitationen, Wärme, Rötung und andere Anomalien, die auf eine Erkrankung hinweisen können:

  • Heberden-Knoten (knöcherne Wucherungen an den distalen Interphalangealgelenken) oder Bouchard-Knoten (knöcherne Wucherungen an den proximalen Fingergelenken): Osteoarthroitis

  • Subluxation der Metakarpophalangealgelenke mit Ulnardeviation der Finger: Chronische rheumatoide Arthritis

  • Schwanenhals-Deformität (Überstreckung des proximalen Interphalangealgelenks mit Flexion des distalen Interphalangealgelenks) und Knopflochdeformität (Überstreckung des distalen Interphalangealgelenks mit Flexion des proximalen Interphalangealgelenks): Rheumatoide Arthritis

Diese Deformitäten können die Funktion oder normale Tätigkeiten stören.

Der aktive und passive Bewegungsradius der Gelenke sollte bestimmt werden. Das Vorliegen von Kontrakturen ist zu beachten. Ein variabler Widerstand gegen passive Manipulation der Extremitäten (Gegenhalten) tritt manchmal mit dem Altern auf.

Füße

Diagnose und Behandlung von Fußproblemen, die mit dem Altern häufig werden, helfen älteren Menschen, ihre Selbstständigkeit zubewahren. Gängige altersbedingte Befunde sind Hallux valgus, das mediale Vorstehen des 1. Mittelfußknochens mit seitlicher Abweichung und die Rotation der Großzehe und seitliche Abweichung des 5. Mittelfußknochens. Hammerzehe (Hyperflexion des proximalen Interphalangealgelenks) und Krallenzehe (Hyperflexion der proximalen und distalen interphalangealen Zehengelenke) können die Funktion und tägliche Aktivitäten beeinträchtigen. Zehendeformitäten können herrühren von jahrelang getragenen schlecht sitzenden Schuhen oder von rheumatoider Arthritis, von Diabetes mellitus oder neurologischen Erkrankungen (z. B. M. Charcot-Marie-Tooth). Gelegentlich zeigen Fußprobleme andere systemische Erkrankungen an (siehe Tabelle Fußmanifestationen von Systemerkrankungen).

Patienten mit Fußproblemen sollten zur regelmäßigen Beurteilung und Behandlung an eine Fußpflegerin verwiesen werden.

Neurologisches System

Die neurologische Untersuchung verläuft bei älteren Patienten ähnlich wie bei jedem Erwachsenen. Allerdings können nichtneurologische Störungen, die bei älteren Menschen häufig vorkommen, diese Untersuchung erschweren. Defizite beim Sehen und Hören können z. B. die Beurteilung der Hirnnerven erschweren, und eine Periarthritis (Entzündung des Gewebes um ein Gelenk) in bestimmten Gelenken, v. a. Schultern und Hüften, kann mit der Beurteilung der motorischen Funktion interferieren.

Während der Untersuchung festgestellte Zeichen sind im Lichte des Alters des Patienten, seiner Anamnese und anderer Befunde zu betrachten. Symmetrische Befunde, die nicht mit Funktionsausfällen und anderen neurologischen Symptomen und Beschwerden zusammenhängen, können bei älteren Patienten festgestellt werden. Die Ärzte müssen entscheiden, ob diese Befunde eine detaillierte Abklärung einer neurologischen Läsion rechtfertigen. Die Patienten sollten regelmäßig bzgl. funktioneller Veränderungen, Asymmetrien und neuer Symptome neu bewertet werden.

Hirnnerven

Die Beurteilung kann komplex sein.

Ältere Menschen haben oft kleine Pupillen; ihr Pupillenreflex kann träge und ihre mioische Pupillenreaktion bei Nahsicht kann verringert sein. Der Aufblick und, in geringerem Maße, der Abblick können leicht eingeschränkt sein. Die Augenbewegungen können ruckartig und unregelmäßig erscheinen, wenn der Blick dem Finger eines Untersuchers bei der Beurteiltung der Gesichtsfelder folgt. Das Bell-Phänomen (reflektorische Aufwärtsbewegung der Augen beim Schließen) fehlt manchmal. Diese Änderungen treten normalerweise mit dem Altern auf.

Bei vielen älteren Menschen ist der Geruchssinn reduziert, weil sie weniger Riechzellen haben, zahlreiche Infektionen der oberen Atemwege durchgemacht haben oder unter einer chronischen Rhinitis leiden. Allerdings ist ein asymmetrischer Ausfall (Verlust des Geruchssinns in einem Nasenloch) nicht normal. Der Geschmack kann verändert sein, weil der Geruchssinn abgeschwächt ist oder weil die Patienten Medikamente einnehmen, die eine Abnahme des Speichelflusses bewirken.

Seh- und Hörstörungen können eher auf Anomalien der Augen und Ohren als auf Anomalien der Nervenbahnen zurückzuführen sein.

Motorik

Die Patienten können beim Händeschütteln auf einen Tremor und auf andere einfache Tätigkeiten getestet werden. Wird ein Tremor erkannt, sind Amplitude, Rhythmus, Ausbreitung, Häufigkeit und Zeitpunkt des Auftretens (in Ruhe, in Aktion oder intentional) zu beachten.

Muskelkraft

Ältere Menschen, insbesondere solche, die nicht regelmäßig Krafttraining betreiben, können bei Routineuntersuchungen schwach erscheinen. Während der körperlichen Untersuchung kann der Arzt z. B. leicht den Ellenbogen eines Patienten durchdrücken, obwohl dieser versucht, eine Kontraktion zu halten. Eine symmetrische Schwäche, die den Patienten nicht stört und die seine Funktionsfähigkeit oder Aktivitäten nicht verändert hat, existiert höchstwahrscheinlich eher aufgrund von Nichtnutzung als aufgrund einer neurologischen Erkrankung. Eine solche Schwäche ist mit Krafttraining behandelbar; es kann vor allem für die Beine die Mobilität verbessern und das Sturzrisiko reduzieren. Stärkung der oberen Extremitäten ist auch vorteilhaft für die Gesamtfunktion. Ein erhöhter Muskeltonus, der durch Beugen und Strecken des Ellenbogens oder des Knies festgestellt wird, ist ein normaler Befund bei älteren Menschen; jedoch sind ruckartige Bewegungen während der Untersuchung und Zahnradphänomen nicht normal.

Sarkopenie (Abnahme der Muskelmasse) ist ein häufiger altersbedingter Befund. Sie ist unerheblich, wenn sie nicht mit einem Rückgang oder einer Änderung der Funktionsfähigkeit verbunden ist (Patienten können sich z. B. nicht mehr von einem Stuhl erheben, ohne sich auf die Armlehnen zu stützen). Sarkopenie betrifft insbesondere die Muskeln der Hand (z. B. interossäre und Thenarmuskeln). Schwache Extensoren von Handgelenk, Fingern und Daumen sind häufig bei Patienten, die Rollstühle benutzen, weil der Druck der Oberarme gegen die Armlehne den Radialisnerven schädigt. Die Funktion der Arme lässt sich testen, indem die Patienten ein Essbesteck aufnehmen oder den Hinterkopf mit beiden Händen berühren.

Koordination

Motorkoordination wird getestet. Die Koordination nimmt aufgrund von veränderten zentralen Mechanismen ab und kann bei der neurologischen Untersuchung gemessen werden; dieser Rückgang allerdings ist in der Regel fast unmerklich und beeinträchtigt die Funktionsfähigkeit nicht.

Körperhaltung und Gang

Alle Komponenten des Gangs sollten beurteilt werden; dazu gehören das Initiieren des Gehens, Schrittlänge, -höhe, -symmetrie, -kontinuität und Trittfrequenz (Rhythmus), Geschwindigkeit (Gehtempo), Schrittbreite und Körperhaltung beim Gehen. Beachtet werden müssen außerdem Sensorik, muskuloskelettale und motorische Steuerung und Aufmerksamkeit, die für selbstständiges koordiniertes Gehen notwendig sind.

Normale altersbedingte Befunde können sein:

  • Kürzere Schritte, weil evtl. die Wadenmuskulatur schwach oder die Balance schlecht ist

  • Verringertes Gehtempo bei Patienten > 70 Jahre, weil die Schritte kürzer sind

  • Verlängertes Verbleiben im Doppelstand (mit beiden Füßen auf dem Boden), was auf Gleichgewichtsstörungen oder Angst vor Stürzen zurückzuführen sein kann

  • Reduzierte Beweglichkeit in einigen Gelenken (z. B. Plantarflexion im Sprunggelenk kurz bevor der hintere Fuß abhebt, Beckenbewegung in der Frontal- und Transversalebene)

  • Geringfügig veränderte Körperhaltung beim Gehen (z. B. stärkere Beckenrotation nach unten, möglicherweise aufgrund einer Kombination aus vermehrtem Bauchfett, abdominaler Muskelschwäche und angespannten Hüftbeugemuskeln; eine etwas größere Ausweichbewegung der Zehen, die möglicherweise durch fehlende Innennrotation der Hüfte bedingt ist oder durch den Versuch, die seitliche Stabilität zu erhöhen)

Bei Personen mit einer Gehgeschwindigkeit von < 1 Meter/Sekunde ist das Mortalitätsrisiko signifikant erhöht.

Das Altern hat wenig Einfluss auf die Trittfrequenz oder die Körperhaltung; typischerweise gehen ältere Menschen aufrecht, sofern keine Störung vorliegt (siehe Tabelle).

Tabelle
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Ursachen von Gangstörungen

Problem

Mögliche Ursachen

Neurogene Claudicacio (Schmerzen, Schwäche und Taubheitsgefühl, die beim Gehen auftreten und im Sitzen nachlassen)

Lumbale Spinalstenose

Schwierigkeiten, mit dem Gehen anzufangen

Frontale oder subkortikale Störungen

Isolierter Ausfall der Initiierung des Gehens

M. Parkinson

Instabilität des Rumpfes (z. B. Hin- und Herschwanken)

Arthritis in Hüfte oder Knien

Zerebelläre, subkortikale oder Basalganglien-Dysfunktion

Vorwärtsbeugen beim Gehen

Osteoporose mit Kyphose

Schrittasymmetrie (Schritte mit ungleicher Schrittlänge)

Fokale neurologische Defizite

Schmerzen oder Schwäche in einem Bein

Einseitiges muskuloskelettales Defizit

Schrittdiskontinuität (Anhalten und Starten des Schritts)

Angst vor Stürzen

Störung des Frontalhirns

Anomalien der Schrittlänge oder -höhe

Arthritis

Fußproblem

Schlaganfall

Anomalien der Schrittbreite

Erkrankungen des Kleinhirns

Erkrankungen der Hüfte

Normaldruckhydrozephalus

Die allgemeine Kontrolle der Körperhaltung im Stehen wird mithilfe des Romberg-Tests beurteilt (die Patienten stehen mit zusammenstehenden Füßen und geschlossen Augen). Die Sicherheit steht im Vordergrund, und ein Arzt, der den Romberg-Test durchführt, muss in der Lage, einen Sturz des Patienten verhindern. Mit zunehmendem Alter ist die Kontrolle der Körperhaltung im Stehen oft beeinträchtigt, und die Neigung zu schwanken (Bewegung in der anterioposterioren Ebene, wenn die Patienten aufrecht stehen bleiben) kann zunehmen.

Reflexe

Die tiefen Sehenenreflexe werden überprüft. Üblicherweise beeinflusst das Altern diese nur wenig. Allerdings kann das Auslösen des Achillessehnenreflexes spezielle Techniken erfordern (z. B. zu testen, während die Patienten mit den Füßen auf einem Bettrand knien und ihre Hände umschließen). Ein abgeschwächter oder fehlender Reflex, wie er bei fast der Hälfte der älteren Patienten vorkommt, muss nicht pathologisch sein, besonders wenn er symetrisch ist. Ein solcher tritt auf, weil die Elastizität der Sehnen abnimmt und die Nervenleitung im langen Reflexbogen der Sehne langsamer wird. Asymmetrische Achillessehnenreflexe weisen in der Regel auf eine Erkrankung hin (z. B. Ischias).

Kortikale Reflexe (bekannt als pathologische Reflexe), zu denen der Schnauz-, Saug- und palmomentale Reflexe gehören, treten häufig bei älteren Patienten ohne nachweisbare Störungen des Gehirns (z. B. Demenz) auf. Ein Babinski-Zeichen (Plantarextensionsreflex) bei älteren Patienten ist nicht normal; es zeigt eine Läsion des oberen Motoneurons an, häufig eine zervikale Spondylose mit partieller Rückenmarkskompression.

Sensorik

Die Beurteilung der Sensorik umfasst Tests der Berührung (mit einem Prick-Test), der kortikalen sensorischen Funktion (z. B. Graphästhesie, Stereognose), des Temperatursinns, der Propriozeption (Gelenklagesinn) und des Vibrationssinns. Das Altern hat nur begrenzte Auswirkungen auf die Sensorik. Viele ältere Patienten berichten über Taubheitsgefühle, v. a. in den Füßen. Dieses kann von einer Größenabnahme der Fasern in den peripheren Nerven, insbesondere in den dicken Fasern, herrühren. Dennoch sollten Patienten mit Taubheitsgefühlen auf periphere Neuropathien überprüft werden. Bei vielen Patienten kann für die Taubheitsgefühle keine Ursache identifiziert werden.

Viele ältere Menschen verlieren die Vibrationswahrnehmung unterhalb der Knie. Sie fällt aus, weil kleine Gefäße in der posterioren Säule des Rückenmarks sklerosieren. Allerdings bleibt die Propriozeption, die vermutlich über einen ähnlichen Weg läuft, davon unberührt.

Mentaler Status

Eine Untersuchung des mentalen Status ist wichtig für Personen ≥ 70 Jahre. Patienten, die wegen eines solchen Tests irritiert sind, sollten versichert sein, dass dieser routinemäßg erfolgt. Der Untersucher muss sicherstellen, dass die Patienten hören können; Hörstörungen, die dazu führen, dass Patienten Fragen nicht hören und verstehen, können mit kognitiver Dysfunktion verwechselt werden. Die Beurteilung des psychischen Zustands von Patienten, die eine Sprech- oder Sprachstörung haben (z. B. Mutismus, Dysarthrie, Sprechapraxie, Aphasie), kann schwierig sein.

Die Orientierung kann bei vielen Patienten mit Demenz oder anderen kognitiven Störungen normal sein. Somit kann die Evaluierung Fragen erfordern, die Anomalien identifizieren in Bezug auf Bewusstsein, Urteilsvermögen, Rechnen, Sprechen, Sprache, Praxie, Exekutivfunktionen oder Gedächtnis sowie die Orientierung. Anomalien in diesen Bereichen lassen sich nicht allein auf das Alter zurückführen, und wenn Auffälligkeiten festgestellt werden, sind weitergehende Untersuchungen, einschließlich einer formalen Prüfung des mentalen Status, erforderlich.

Mit Altern verlangsamen sich zwar Informationsverarbeitung und Gedächtnisabruf, diese sind aber im Wesentlichen unbeeinträchtigt. Mit mehr Zeit und Ermutigung erleldigen die Patienten solche Aufgaben zufriedenstellend (sofern keine neurologische Störung vorliegt).

Ernährungszustand

Das Altern verlangt eine andere Interpretation vieler Messungen, die den Ernährungszustand bei jüngeren Menschen widerspiegeln. Beispielsweise kann sich beim Altern die Körpergröße verändern. Gewichtsänderungen können Veränderungen in der Ernährung und/oder im Flüssigkeitshaushalt reflektieren. Der Anteil der fettfreien Körpermasse und des Körperfetts ändert sich. Trotz dieser altersbedingten Veränderungen ist der Body-Mass-Index (BMI) auch noch bei älteren Patienten eine sinnvolle Angabe, auch wenn er Adipositas unterschätzt. Taillenumfang und Taille-Hüft-Verhältnis haben stattdessen verwendet. Das Risiko erhöht sich, wenn der Taillenumfang > 102 cm (> 40 Zoll) bei Männern bzw. > 88 cm (> 35 Zoll) bei Frauen oder wenn das Taillen-Hüft-Verhältnis bei Männern > 0,9 und bei Frauen > 0,85 beträgt.

Wenn Abweichungen in der Ernährungsanamnese (z. B. Gewichtsabnahme, vermuteter Mangel an essenziellen Nährstoffen) oder des BMI identifiziert werden, ist eine gründliche Beurteilung des Ernährungszustands, inkl. Labormessungen, indiziert.

Wichtige Punkte

  • Wertvolle Informationen über die Funktionsfähigkeit eines Patienten lassen sich durch die Beobachtung des Patienten gewinnen.

  • Die körperliche Untersuchung sollte alle Organsysteme und insbesondere den mentalen Status einschließen und kann 2 Termine erfordern.

Geriatrisches Assessment

Das geriatrische Assessment ist ein multidimensionaler Prozess, der entwickelt wurde, um die Funktionsfähigkeit, die (körperliche, kognitive und seelische) Gesundheit und die soziale Situation älterer Menschen zu beurteilen.

Das geriatrische Assessment evaluiert gezielt und gründlich die funktionellen und kognitiven Fähigkeiten, die soziale Unterstützung, die finanzielle Situation und Umgebungsfaktoren sowie die physische und psychische Gesundheit. Idealerweise beinhaltet eine reguläre Untersuchung von älteren Patienten viele Aspekte des geriatrischen Assessments, sodass die beiden Ansätze sehr ähnlich sind. Die Ergebnisse der Beurteilung sind mit nachhaltigen, individuell zugeschnittenen Interventionen gekoppelt (z. B. Rehabilitation, Schulung, Beratung, unterstützende Leistungen).

Die Kosten für das geriatrische Assessment limitieren den Einsatz. Somit mag dieses Assessment am besten bei älteren Hochrisiko-Patienten Einsatz finden, die gebrechlich sind oder chronisch krank (und die z. B. über Mailings von Gesundheitsfragebögen oder Interviews zu Hause oder an Treffpunkten identifiziert werden). Familienangehörige können außerdem eine Überweisung für ein geriatrisches Assessment beantragen.

Ein Assessment kann die folgenden Vorteile haben:

  • Verbessung der Versorgung und der klinischen Ergebnisse

  • Erhöhung der diagnostischen Genauigkeit

  • Verbesserung der Funktionsfähigkeit und des mentalen Status

  • Abnahme der Mortalität

  • Reduzierte Inanspruchnahme von Pflegeheimen und Akutkliniken

  • Größere Zufriedenheit mit der Versorgung

Sind ältere Patienten relativ gesund, kann eine medizinische Standarduntersuchung angemessen sein.

Das geriatrische Assessment ist am erfolgversprechendsten, wenn es von einem interdisziplinären geriatrischen Team durchgeführt wird (typischerweise ein Gerontologe, eine Krankenschwester, ein Sozialarbeiter und ein Apotheker). Üblicherweise werden die Assessments ambulant durchgeführt. Jedoch können Patienten mit physischen oder psychischen Beeinträchtigungen und chronisch kranke Patienten ein stationäres Assenssment benötigen.

Tabelle
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Instrument für das geriatrische Assessment

Bereich

Item

Ausmaß der Schwierigkeiten beim Essen, Anziehen, Baden, Übertritt zwischen Bett und Stuhl, Benutzen der Toilette und bei der Kontrolle von Blase und Darm

Ausmaß der Schwierigkeiten bei der Zubereitung von Mahlzeiten, der Hausarbeit, der Medikamenteneinnahme, beim Erledigen von Besorgungen (z. B. einkaufen), dem Management der Finanzen und der Benutzung des Telefons

Hilfsmittel

Benutzung von persönlichen Vorrichtungen (z. B. Gehstock, Gehbock, Rollstuhl, Sauerstoff)

Benutzung von Geräten in der Umgebung (z. B. Haltegriffe, Duschbank, Krankenhausbett)

Pflegepersonen

Einsatz von bezahlten Pflegepersonen (z. B. Krankenschwestern, Pflegehelfer)

Einsatz von unbezahlten Pflegepersonen (z. B. Familienmitglieder, Freunde, freiwillige Helfer)

Medikamente

Name der verwendeten verschreibungspflichtigen Medikamente

Name der verwendeten rezeptfreien Medikamente

Ernährung

Körpergröße, Gewicht

Gewichtsstabilität (hat der Patient z. B. in den letzten 6 Monaten ca. 4,54 kg ohne Vorsatz abgenommen)

Vorbeugende Maßnahmen

Regelmäßigkeit der Blutdruckessungen, Guajak-Probe auf okkultes Blut im Stuhl, Sigmoidoskopie oder Koloskopie, Impfungen (Influenza, Pneumokokken, Tetanus), Bestimmung von Schilddrüsen-stimulierendem Hormon und Zahnpflege

Einnahme von Kalzium und Vitamin D

Regelmäßigkeit der sportlichen Betätigung

Einsatz von Rauchmeldern

Kognition

Fähigkeit, nach 1 Minute 3 Objekte zu erinnern und ein Zifferblatt (Mini-Cog©) zu zeichnen.

Affekt

Gefühle von Traurigkeit, Depression oder Hoffnungslosigkeit

Mangel an Interesse oder Freude daran, etwas zu tun

Patientenverfügungen

Der Besitz eines Testaments

Erstellen einer dauerhaften Vollmacht bzgl. der Gesundheitsversorgung

Substanzmissbrauch/Fehlanwendung

Alkoholkonsum

Zigarettenrauchen

Übermäßiger Einsatz von verschriebenen oder nicht verschriebenen Medikamenten

Gang und Gleichgewicht

Anzahl der Stürze in den letzten 6 Monaten

Zeit, die benötigt wird, um von einem Stuhl aufzustehen, ca. 3,05 Meter zu Fuß zu gehen (10 Fuß), sich umzudrehen, zurückzukommen und sich hinzusetzen

Maximale Reichweite nach vorne im Stehen

Sensorische Fähigkeiten

Fähigkeit, 3 Zahlen nachzusagen, die ca. 0,61 Meters (2 Fuß) hinter dem Kopf geflüstert wurden

Fähigkeit, die Snellen-Tafel mit 20/40 oder besser zu erkennen (mit optischer Korrektur, falls erforderlich)

Obere Extremitäten

Fähigkeit, die Hände hinter Kopf und Rücken zu falten

Bereiche des Assessments

Die wichtigsten Bereiche, die überprüft werden, sind

  • Funktionsfähigkeit: Bewertet wird die Fähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) und instrumentelle ADL (IADL) auszuführen. Zu den ADL gehören Essen, Anziehen, Baden, der Übertritt zwischen dem Bett und einem Stuhl, Benutzen der Toilette und Kontrolle von Blase und Darm. IADL befähigen Menschen, selbstständig zu leben; sie beinhalten die Zubereitung von Mahlzeiten, Hausarbeit, Medikamenteneinnahme, Erledigung von Besorgungen, Management der Finanzen und Benutzung eines Telefons.

  • Körperliche Gesundheit: Anamnese und körperliche Untersuchung sollten gängige Probleme bei älteren Menschen einschließen (z. B. Probleme mit Sehen, Hören, Kontinenz, Gang und Gleichgewicht).

  • Kognition und seelische Gesundheit: Mehrere validierte Screening-Tests zur kognitiven Dysfunktion (z. B. Mental-Status-Test und zur Depression (z. B. Geriatric Depression Scale, Hamilton-Depressionsskala) können verwendet werden.

  • Soziale Umgebungssituation: Ermittelt werden das gesellschaftliche Netzwerk des Patienten, verfügbare Ressourcen der sozialen Unterstützung, besondere Bedürfnisse sowie die Sicherheit und der Komfort in der Umgebung des Patienten; dies erfolgt oft durch eine Krankenschwester oder einen Sozialarbeiter. Solche Faktoren beeinflussen den Behandlungsansatz. Eine Checkliste kann verwendet werden, um die Sicherheit zu Hause zu beurteilen.

Tabelle
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Geriatric Depression Scale (Kurzform)

Frage

Antwort

1. Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden?

Ja

Nein

2. Haben Sie viele Ihrer Aktivitäten und Interessen aufgegeben?

Ja

Nein

3. Haben Sie das Gefühl von Leere im Leben?

Ja

Nein

4. Langweilen Sie sich oft?

Ja

Nein

5. Sind Sie die meiste Zeit über gut gelaunt?

Ja

Keine

6. Haben Sie Angst, dass Ihnen etwas Schlimmes passieren könnte?

Ja

Nein

7. Fühlen Sie sich die meiste Zeit über glücklich?

Ja

Nein

8. Fühlen Sie sich oft hilflos?

Ja

Nein

9. Möchten Sie lieber zu Hause bleiben, anstatt hinauszugehen und neue Dinge zu tun?

Ja

Nein

10. Haben Sie das Gefühl, Sie hätten mehr Probleme mit dem Gedächtnis als die meisten Menschen?

Ja

Nein

11. Glauben Sie, dass es ist wunderbar ist, jetzt zu leben?

Ja

Nein

12. Haben Sie das Gefühl, dass Sie so, wie Sie jetzt sind, ziemlich wertlos sind?

Ja

Nein

13. Fühlen Sie sich voller Energie?

Ja

Nein

14. Haben Sie das Gefühl, dass Ihre Situation hoffnungslos ist?

Ja

Nein

15. Glauben Sie, dass es die meisten Menschen besser haben als Sie?

Ja

Nein

Score: Ein Punkt für "Nein" auf die Fragen 1, 5, 7, 11, 13.

Ein Punkt für "Ja" auf weitere Fragen.

  • Normal = 3 ± 2

  • Leicht depressiv = 7 ± 3

  • Sehr depressiv = 12 ± 2

> 5 Punkte sprechen für eine Depression und rechtfertigen eine Folgebeurteilung.

≥ 10 Punkte sprechen fast immer für eine Depression.

Adaptiert nach Sheikh JI, Yesavage JA: Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version. In Clinical Gerontology: A Guide to Assessment and Intervention, herausgegeben von TL Brink. Binghamton, NY, Haworth Press, 1986, Seiten 165–173. © The Haworth Press, Inc. Alle Rechte vorbehalten. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung.

Standardisierte Instrumente machen die Beurteilung dieser Bereiche zuverlässiger und effizienter (siehe Tabelle Instrument für das geriatrische Assessment). Außerdem erleichtern sie die Kommunikation klinischer Informationen zwischen den Gesundheitsfachkräften und das Monitoring der Veränderungen des Patientenzustands im Laufe der Zeit.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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