Chronischer Abdominalschmerz (CAP) besteht definitionsgemäß für länger als 3 Monate, entweder in kontinuierlicher oder in intermittierender Form. Der intermittierend auftretende Schmerz kann als rezidivierender Abdominalschmerz (RAP) bezeichnet werden. Der akute Bauchschmerz wird an anderer Stelle besprochen. Der CAP kann zu irgendeinem Zeitpunkt jenseits des 5 Lebensjahres auftreten. Mehr als 10% aller Kinder erfordern eine Abklärung hinsichtlich eines RAP. Etwa 2% der Erwachsenen, vor allem Frauen, haben CAP (ein viel höherer Prozentsatz von Erwachsenen zeigt irgendwelche chronischen gastrointestinalen Symptome, einschließlich nichtulzeröser Dyspepsie und verschiedener Darmstörungen).
Fast alle Patienten mit CAP haben schon eine medizinische Abklärung erfahren, bei der weder aufgrund der Anamnese, der körperlichen Untersuchung noch zahlreicher basaler Testverfahren eine Diagnose erstellt werden konnte.
Pathophysiologie
Unter dem funktionellen abdominellen Schmerzsyndrom (FAPS) versteht man Schmerz, der > 6 Monate ohne Nachweis einer physiologischen Erkrankung besteht, keine Beziehung zu physiologischen Ereignissen (z. B. Mahlzeiten, Defäkation, Menses) aufweist und mit alltäglichen Körperfunktionen interferiert. FAPS ist ursächlich wenig verstanden, scheint aber etwas mit veränderter Schmerzempfindung zu tun zu haben. Sensorische Neurone im Hinterhorn des Rückenmarks sind aus einer Reihe von Gründen besonders erregbar und schmerzüberempfindlich. Kognitive und psychologische Faktoren (z. B. Depression, Stress, Kulturkreis, sekundärer Krankheitsgewinn, Coping- und unterstützende Mechanismen) können eine efferente Stimulation bewirken, die Schmerzsignale verstärkt, so dass bereits ein sehr geringer Schmerzreiz empfunden wird und dieser lange nach Beendigung des Stimulus weiterbestehen kann. Darüber hinaus kann der Schmerz selbst die Funktion eines Stressfaktors übernehmen und damit einen Teufelskreis unterhalten.
Außerdem verstärkt die Menopause gastrointestinale Beschwerden bei mehreren Störungen einschließlich Reizdarmsyndrom, entzündlicher Darmerkrankung, Endometriose und nichtulzeröser Dyspepsie.
Ätiologie
Ungefähr 10% der Patienten haben eine okkulte physiologische Erkrankung (siehe Tabelle: Physiologische Ursachen für chronische Bauchschmerzen), die übrigen leiden unter funktionellen Beschwerden. Die Feststellung, ob bestimmte pathologische Befunde (z. B. Adhäsionen, Ovarialzyste, Endometriose) die Ursache der CAP-Symptome oder einen Zufallsbefund darstellen, kann schwierig sein.
Physiologische Ursachen für chronische Bauchschmerzen
Ursache |
Verdächtige Befunde* |
Diagnostisches Vorgehen |
Urogenitale Krankheiten |
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Wiederkehrende Harnwegsinfektionen |
Intravenöse Urographie Sonographie |
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Beschwerden vor oder während der Menstruation |
Laparoskopie |
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Unklare Unterbauchbeschwerden, Blähungen Ggf. tastbare Raumforderung im Becken |
Beckensonographie Gynäkologische Untersuchung |
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Fieber, Flankenschmerzen, dunkler oder blutiger Urin |
Urinkultur Intravenöse Urographie CT |
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Folgen einer akuten entzündlichen Beckenerkrankung |
Beckenbeschwerden Entzündliche Beckenerkrankung in der Vorgeschichte |
Gynäkologische Untersuchung Ggf. Laparoskopie |
Gastrointestinale Erkrankungen |
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Gedeihstörungen bei Kindern Blähungen, Durchfall und oft Steatorrhö Symptome verschlimmern sich, wenn glutenhaltige Produkte aufgenommen werden |
Serologische Marker Dünndarmbiopsie |
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Mehrere frühere Schmerzepisoden im RLQ |
Bauch-CT Sonographie |
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Rezidivierende kolikartige Schmerzen im RUQ |
Sonographie HIDA-Scan |
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Oberbauchbeschwerden, Übelkeit, Anorexie Gelbsucht ungewöhnlich Akute Hepatitis in der Vorgeschichte bei etwa einem Drittel der Patienten |
Leberwerte Virale Hepatitistiter |
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Schwere Schmerzepisoden in der Magengegend Ggf. Malabsorption (z. B. Durchfall, Fettsstuhl) Normalerweise akute Pankreatitis in der Vorgeschichte |
Serumlipasewerte (häufig nicht erhöht) CT, MRCP |
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Beschwerden selten, aber möglicherweise kolikartige Beschwerden, falls linkes Kolon teilweise verstopft ist Oft okkultes oder sichtbares Blut im Stuhl |
Koloskopie |
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Schmerzepisoden mit Fieber, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Durchfall Extraintestinale Symptome (Gelenke, Augen, Mund, Haut) |
CT oder Dünndarmkontrasteinlauf Koloskopie und Ösophagogastroduodenoskopie mit Biopsie |
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Dyspepsie oder leichte Schmerzen Oft okkultes Blut im Stuhl |
Obere Endoskopie |
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Granulomatöse Enterokolitis |
Familienanamnese Wiederkehrende Infektionen an anderen Lokalisationen (z. B. Lunge, Lymphknoten) |
BKS Koloskopie CT |
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Hiatushernie mit gastroösophagealem Reflux |
Sodbrennen Manchmal Husten und/oder Heiserkeit Nachlassen der Symptome bei Einnahme von Antazida Manchmal Regurgitation von Mageninhalt in den Mund |
Bariumbreischluck Endoskopie |
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Chronische unspezifische Schmerzen Manchmal tastbare Masse im RLQ Fieber, Durchfall, Gewichtsverlust |
Tuberkulintest Endoskopie für Biopsie CT mit oralem Kontrastmittel Röntgenthorax |
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Blähungen und Krämpfe nach der Einnahme von Milchprodukten |
Wasserstoffatemtest Vermeidung von laktosehaltigen Lebensmitteln |
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Starke Schmerzen im Oberbauch, die Kann Verschlussikterus verursachen |
CT MRCP oder ERCP |
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Parasitenbefall (besonders Giardiasis) |
Reise oder Exposition in der Vorgeschichte Krämpfe, Blähungen, Durchfall |
Stuhluntersuchung auf Eizellen und Parasiten Stuhlenzymimmunoassay (auf Giardia) |
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Nachlassen der Oberbauchschmerzen durch Nahrungsaufnahme und Antazida Auch Patienten in der Nacht wecken |
Endoskopie und Biopsie auf Helicobacter pylori H. pylori-Atemtest Beurteilung der NSAR-Einnahme Stuhluntersuchung auf okkultes Blut |
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Postoperative Adhäsionen |
Frühere Bauch-OP Kolikartige Beschwerden mit Übelkeit und ggf. Erbrechen |
Abdomenübersichten, Dünndarmkonstrastaufnahmen oder Enteroklysma Abdomen-CT |
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Krampfartige Schmerzen mit blutigem Durchfall |
Sigmoidoskopie Rektale Biopsie Koloskopie |
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Systemekrankungen |
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Abdominale Epilepsie |
Sehr selten Episodische Schmerzen Keine anderen gastrointestinalen Symptome |
EEG |
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Wiederkehrende starke Bauchschmerzen, Erbrechen Gutartige Abdomenuntersuchung Ggf. neurologische Symptome (z. B. Muskelschwäche, Krampfanfälle, psychische Störung) In einigen Fällen Hautläsionen |
Urin, Porphobilinogen und Delta-Aminolävulinsäure-Screening RBC Deaminase-Assay |
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Familienanamnese Fieber und Bauchfellentzündung begleiten oft die Schmerzanfälle Beginnend in der Kindheit oder Adoleszenz |
Gentests |
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Symptome entwickeln sich nur nach dem Verzehr bestimmter Nahrungsmittel (z. B. Fisch) |
Eliminationsdiät |
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Immunoglobulin-A-assoziierte Vaskulitis (vormals Henoch-Schönlein-Purpura) |
Tastbarer Purpura-Ausschlag Gelenkschmerzen Okkultes Blut im Stuhl |
Biopsie der Hautläsionen |
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Familienanamnese Schmerzen, häufig mit peripherem Angioödem und Fieber |
Komplementspiegel (C4) während der Attacken |
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Kognitive/Verhaltensauffälligkeiten |
Bleigehalt im Blut |
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Seltene Variante mit Schmerzen im Oberbauch und Erbrechen Vor allem bei Kindern Gewöhnlich Familienanamnese mit Migräne |
Klinische Untersuchung |
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Familienanamnese Schwere Episoden von Bauchschmerzen, die länger als einen Tag anhalten Rezidivierende Schmerzen in nonabdominal sites |
Sichelzell-Präparation Hb-Elektrophorese |
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* Befunde sind nicht immer vorhanden und können auch bei anderen Erkrankungen bestehen. |
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HIDA = Hydroxyiminodiacetylsäure; MRCP = Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie; PID = entzündliche Erkrankungen des Beckens; RLQ = rechter unterer Quadrant; RUQ = rechter oberer Quadrant; SBFT = Dünndarmkontrasteinlauf. |
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Adaptiert von Barbero GJ: Recurrent abdominal pain. Pediatrics in Review 04:30, 1982 und Greenberger NJ: Sorting through nonsurgical causes of acute abdominal pain. Journal of Critical Illness 7:1602–1609, 1992. |
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Abklärung
Anamnese
Bei der Anamnese sind Schmerzlokalisation, Qualität, Dauer, Zeitpunkt und Rezidivhäufigkeit sowie Faktoren, die die Schmerzen lindern oder verschlimmern (insbesondere Essen oder Stuhlgang) zu erfragen. Eine gezielte Nachfrage, ob Milch oder Milchprodukte abdominelle Krämpfe, Blähungen oder einen aufgetriebenen Leib verursachen, ist erforderlich, weil Laktoseintoleranz (v. a. unter Schwarzen) häufig ist.
Eine Überprüfung der Organsysteme sucht nach begleitenden gastrointestinalen Symptomen wie Reflux, Appetitlosigkeit, Blähungen oder "Gas", Übelkeit, Erbrechen, Gelbsucht, Meläna, Hämaturie, Hämatemesis, Gewichtsverlust und Schleim oder Blut im Stuhl. Darmprobleme wie Durchfall, Verstopfung und Veränderungen in der Stuhlkonsistenz und -farbe oder Änderungen des Stuhlgangs sind besonders wichtig.
Die Anamnese ist wichtig. So kann beispielsweise die Einnahme großer Mengen von Colagetränken und Fruchtsäften (die erhebliche Mengen an Fructose und Sorbit enthalten können) zu ansonsten rätselhaften Bauchschmerzen führen.
Die Anamnese sollte Art und Zeitpunkt jeder abdominellen Operation, die Befunde stattgehabter Untersuchungen und die Ergebnisse früherer Behandlungsversuche einschließen. Eine detaillierte Medikamentenanamnese umfasst verordnete Medikamente, illegalen Drogengebrauch und Alkoholmissbrauch.
Eine Familienanamnese rezidivierender Abdominalschmerzen (RAP) und Fieberschübe oder von beidem sollte ebenso erfolgen wie die Feststellung bekannter Fälle von Sichelzellanämie oder -Krankheit, familiärem Mittelmeerfieber und Porphyrie.
Körperliche Untersuchung
Bei einer Untersuchung der Vitalfunktionen sollte besonders auf das Vorhandensein von Fieber oder Tachykardie geachtet werden.
Im Rahmen einer allgemeinen Untersuchung ist nach Anzeichen für Gelbsucht, Hautausschlag und peripheren Ödemen zu suchen.
Eine Abdomenuntersuchung sollte druckempfindliche Regionen, Peritonitiszeichen (z. B. Abwehrspannung, verhärtete Bauchdecke, Klopfschmerz) sowie Massen oder Organvergrößerungen registrieren. Eine rektale Untersuchung und (bei Frauen) eine gynäkologische Untersuchung sind unerlässlich, um druckempfindliche Bereiche, Massen und Blutungen festzustellen.
Risikofaktoren
Interpretation der Ergebnisse
Die klinische Untersuchung allein erlaubt selten eine sichere Diagnose.
Es kann schwierig sein, eine physiologische von einer funktionellen Ursache der CAP zu unterscheiden. Obwohl das Vorhandensein von verdächtigen Befunden auf eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine körperliche Ursache hindeutet, schließt ihr Fehlen eine solche nicht aus. Körperliche Ursachen rufen Schmerzen hervor, die gut lokalisiert werden können, v. a. in Gebieten außerhalb der Periumbilikalregion. Schmerzen, die den Patienten nachts aufwecken, sind in der Regel physiologischer Natur. Einige verdächtige Befunde spezifischer Erkrankungen sind in der Tabelle Physiologische Ursachen von chronischem Bauchschmerz aufgeführt.
Der Schmerz bei funktioneller CAP kann dem bei organischer Ursache entsprechen. Allerdings gibt es bei ersterem keine Risikofaktoren und psychologische Auffälligkeiten sind vorherrschend. Körperlicher oder sexueller Missbrauch in der Vorgeschichte oder ein nicht verarbeiteter Verlust (z. B. Scheidung, Fehlgeburt, der Tod eines Familienangehörigen) kann ein Auslöser sein.
Die Rom-Kriterien für die Diagnose des Reizdarmsyndroms sind das Vorhandensein von Bauchschmerzen für mindestens 1 Tag/Woche in den letzten 3 Monaten sowie mindestens 2 der folgenden:
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Schmerzen hängen mit Defäkation zusammen.
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Der Schmerz ist mit einer Veränderung der Häufigkeit des Stuhlgangs verbunden.
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Schmerzen sind mit einer Veränderung in der Konsistenz des Stuhls verbunden (1).
Evaluationshinweis
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1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150:1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031.
Tests
Allgemein sollten gängige Untersuchungen durchgeführt werden (inkl. Urinanalyse, großes Blutbild, Leberwerte, BSG und Lipase). Anormale Werte in diesen Tests, hochverdächtige Symptome oder spezifische klinische Befunde geben Veranlassung zu weiteren Untersuchungen, auch wenn frühere Beurteilungen negativ ausgefallen waren. Die Indikation zu spezifischen Untersuchungen (siehe Tabelle: Physiologische Ursachen für chronische Bauchschmerzen) hängt von den erhobenen Befunden ab, typischerweise werden eine Ultraschalluntersuchung auf Eierstockkrebs bei Frauen über 50 Jahren, ein CT des Abdomens und des Beckens mit Kontrastmittel, eine obere gastrointestinale Endoskopie oder eine Koloskopie und vielleicht eine Röntgen-Untersuchung des Dünndarms oder eine Stuhluntersuchung durchgeführt.
Der Nutzen, Patienten ohne auffällige Befunde derartigen Testverfahren zu unterziehen, bleibt zweifelhaft. Bei Patienten > 50 Jahre sollte eine Koloskopie durchgeführt werden; Patienten ≤ 50 Jahre können beobachtet werden oder werden einer CT-Untersuchung des Abdomens und des Beckens mit Kontrastmittel zugeführt, falls eine bildgebende Untersuchung erwünscht ist. Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP), ERCP und Laparoskopie sind selten hilfreich bei Fehlen spezifischer Indikationen.
Zwischen der ersten Abklärung und den Wiedervorstellungen sollte der Patient (oder bei einem Kind die Familie) jeden Schmerz, inkl. seines Charakters, seiner Intensität und Dauer sowie seiner auslösenden Ursachen, dokumentieren. Die Diät, das Stuhlgangsmuster und jedes eingesetzte Heilmittel (einschließlich des Behandlungsresultats) sollten ebenfalls erfasst werden. Diese Dokumentation kann inadäquate Verhaltensmuster und übertriebene Reaktionen auf Schmerz zutage fördern oder auf andere Weise eine Verdachtsdiagnose zulassen.
Therapie
Organische Befunde müssen behandelt werden.
Wenn die Diagnose einer funktionellen CAP gestellt ist, sollte man häufige Untersuchungen und Tests vermeiden, weil sie den Patienten auf seine körperlichen Beschwerden fokussieren oder diese verstärken können oder dem Patienten das Gefühl vermitteln, dass der Arzt kein Vertrauen in seine Diagnose hat.
Es gibt keine gezielten Verfahren, um die funktionelle CAP zu heilen, es existieren aber hilfreiche Möglichkeiten. Sie beruhen auf einem gegenseitigen Vertrauensverhältnis, einer empathischen Beziehung zwischen Arzt, Patient und Familie. Dem Patienten muss klargemacht werden, dass er sich nicht in Gefahr befindet; besondere Probleme sollen erfasst und angesprochen werden. Der Arzt sollte die Laborbefunde erklären und die Art des Problems beschreiben, wie der Schmerz genau zustande kommt und wie der Patient ihn empfindet (z. B. tritt Schmerz häufig in Zeiten von besonderem Stress auf). Es ist wichtig, eine dauerhafte Manifestierung von negativen Konsequenzen aus chronischen Schmerzen (z. B. dauerhafte Abwesenheit von der Schule oder Arbeit, Zurückziehen von sozialen Aktivitäten) zu vermeiden und Unabhängigkeit, Teilnahme am Sozialleben und Selbstwertgefühl zu unterstützen. Diese Strategien helfen dem Patienten, seine Symptome zu kontrollieren und zu tolerieren und gleichzeitig am täglichen Leben voll teilzunehmen.
Medikamente wie Aspirin, NSAIDs, H2 Rezeptorblocker, Protonenpumpenhemmer und trizyklische Antidepressiva können wirksam sein. Opiate Opiide sollten wegen der Sorge um eine mögliche Abhängigkeit vermieden werden.
Kognitive Methoden (z. B. Entspannungsübungen, Biofeedback, Hypnose) können das Wohlbefinden des Patienten unterstützen. Regelmäßige Kontrollvorstellungen sollten abhängig von den Bedürfnissen des Patienten wöchentlich, monatlich oder alle zwei Monate stattfinden und sollten auch für einige Zeit beibehalten werden, nachdem das Problem des Patienten gelöst ist. Eine psychiatrische Vorstellung kann notwendig werden, wenn der Patient depressiv ist oder wenn signifikante psychologische Probleme in der Familie vorliegen.
Wichtige Punkte
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Die meisten Fälle stellen einen funktionalen Prozess.
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Verdächtige Befunde deuten auf eine körperliche Ursache und die Notwendigkeit weiterer Untersuchung hin.
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Die Prüfung erfolgt anhand klinischer Kriterien.
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Nach dem Ausschluss körperlicher Ursachen sind wiederholte Tests in der Regel kontraproduktiv.
