Vitamin-K-Mangel ist die Folge einer extrem unzureichenden Aufnahme oder einer Fettmalabsorption. Das Risiko von Blutungen ist bei Einnahme von Cumarin-Antikoagulanzien erhöht. Er kommt besonders häufig bei Stillkindern vor und beeinträchtigt die Blutgerinnung. Ein Verdacht ergibt sich durch Befunde routinemäßig durchgeführter Gerinnungstests und wird bestätigt, wenn Vitamin K Wirkung zeigt. Therapeutisch wird Vitamin K oral gegeben oder parenteral verabreicht, wenn eine Fettmalabsorption ursächlich oder wenn das Blutungsrisiko hoch ist.
Ein Vitamin-K-Mangel senkt die Blutwerte für Prothrombin und weitere Vitamin-K-abhängige Gerinnungsfaktoren. Er führt damit zu Anomalien der Blutgerinnung und zu Blutungen.
Weltweit führt Vitamin-K-Mangel zu Säuglingsmorbidität und -mortalität.
Ein Vitamin-K-Mangel verursacht Blutungen beim Neugeborenen, in der Regel 1-7 Tage post partum Bei betroffenen Neugeborenen kann ein Geburtstrauma intrakraniale Blutungen auslösen. Eine späte Form dieser Krankheit kann bei Säuglingen auftreten, die etwa 2 bis 12 Wochen alt sind, in der Regel bei Kindern, die gestillt werden und keine Vitamin-K-Ergänzungen erhalten. Hat die Mutter Phenytoin-Antiepileptika, Kumarin-Antikoagulanzien oder Cephalosporin-Antibiotika eingenommen, besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko.
Bei gesunden Erwachsenen tritt ein Vitamin-K-Mangel kaum auf, da das Vitamin reichlich in grünem Gemüse enthalten ist und die Darmbakterien Menachinone synthetisieren.
(Siehe auch Überblick über Vitamine.)
Physiologie des Vitamin-K-Mangels
Vitamin K1 (Phyllochinon) ist in Nahrungsmitteln enthaltenes Vitamin K. Zu den Quellen gehören grünes Blattgemüse (insbesondere Kohl, Spinat und Salatgrün), Sojabohnen und Pflanzenöle. Nahrungsfett fördert seine Resorption. Babynahrung enthält ergänzendes Vitamin K. Nach der Neugeborenenperiode synthetisieren Bakterien im Magen-Darm-Trakt Vitamin K, das vom Körper absorbiert und verwertet wird.
Vitamin K2 bezieht sich auf eine Reihe von Komponenten (Menachinone), die von Darmbakterien synthetisiert werden; die produzierte Menge deckt nicht den Vitamin-K-Bedarf.
Vitamin K steuert die Bildung der Gerinnungsfaktoren II (Prothrombin), VII, IX und X in der Leber (siehe Tabelle Quellen, Funktionen und Wirkungen von Vitaminen). Weitere von Vitamin K abhängige Gerinnungsfaktoren sind Protein C, Protein S und Protein Z; die Proteine C und S gehören zu den Antikoagulanzien. Vitamin K bleibt in Stoffwechselprozessen erhalten. Sobald Vitamin K bei der Bildung von Gerinnungsfaktoren mitgewirkt hat, wird das Reaktionsprodukt, Vitamin-K-Epoxid, enzymatisch in die aktive Form, das Vitamin-K-Hydrochinon, umgewandelt.
Damit Vitamin-K-abhängige Proteine aktiv werden können, benötigen sie Kalzium. Den Vitamin-K-abhängigen Proteinen Osteokalzin und Gamma-Carboxyglutamyl (Gla)-Protein kommt eine wichtige Rolle im Knochen und in anderen Geweben zu. In Japan und anderen Ländern ist die Gabe von Vitamin-K-Formen die übliche Therapie bei Osteoporose.
Ätiologie des Vitamin-K-Mangels
Neugeborene sind aus folgenden Gründen anfällig für einen Vitamin-K-Mangel:
Die Plazenta überträgt Lipide und Vitamin K relativ schlecht.
Die Neugeborenenleber ist unreif bezüglich der Prothrombinsynthese.
Muttermilch enthält mit etwa 2,5 mcg/l wenig Vitamin K (Kuhmilch enthält 5000 mcg/l).
Die Neugeborenendarm ist in den ersten Tagen des Lebens steril.
Bei Erwachsene, kann ein Vitamin-K-Mangel resultieren aus
Fett-Malabsorption (z. B. aufgrund von Gallenstauung, Malabsorptionsstörungen, Mukoviszidose oder Resektion des Dünndarms)
Kumarinantikoagulanzien beeinträchtigen die Synthese Vitamin-K-abhängiger Gerinnungsproteine (Faktoren II, VII, IX und X) in der Leber.
Bestimmte Antibiotika wie Cephalosporine und weitere Breitbandantibiotika, Salicylate, überdosiertes Vitamin E und Leberinsuffizienz erhöhen bei Patienten mit Vitamin-K-Mangel das Blutungsrisiko.
Eine inadäquate Zufuhr von Vitamin K verursacht wahrscheinlich nicht die Symptome.
Symptome und Anzeichen von Vitamin-K-Mangel
Ein Mangel manifestiert sich in der Regel durch Blutungen. Schnelle Hämatombildung und Schleimhautblutungen, besonders Nasenbluten, gastrointestinale Blutungen, Menorrhagie und Hämaturie treten auf. Punktions- oder Inzisionsstellen bluten stark nach.
Hämorrhagien bei Neugeborenen und Säuglingen können kutane, gastrointestinale, intrathorakale oder im schlimmsten Fall Hirnblutungen auslösen. Entwickelt sich ein obstruktiver Ikterus, beginnen die Blutungen allenfalls nach 4 oder 5 Tagen. Sie zeigen sich zuerst als langsames Sickern aus einer OP-Inzision, dem Zahnfleisch, der Nase oder der Magen-Darm-Schleimhaut oder aber als massive Blutung im Verdauungstrakt.
Diagnose von Vitamin-K-Mangel
In der Regel verlängerte Prothrombinzeit oder erhöhte INR (International normalized ratio), die nach Phytonadion sinkt
Der Verdacht auf Vitamin-K-Mangel oder -Antagonismus durch Kumarinantikoagulanzien besteht, wenn es bei einem Risikopatienten zu anomalen Blutungen kommt. Eine Kontrolle der Blutgerinnung bestätigt die Diagnose zunächst. Die Prothrombinzeit ist verlängert, und die INR (International normalized ratio) ist erhöht, die partielle Thromboplastinzeit (PTT), die Thrombinzeit, die Thrombozytenzahl, die Blutungszeit und die Werte für Fibrinogen, Fibrinspaltprodukte und D-Dimer liegen dagegen im Normbereich.
Verkürzt 1 mg Phytomenadion IV (Bezeichnung für Vitamin K1 der United States Pharmacopeia, USP) die Prothrombinzeit innerhalb von 2–6 Stunden deutlich, ist ein Leberschaden nicht die Blutungsursache, und die Diagnose für einen Vitamin-K-Mangel ist damit bestätigt.
Teilweise können Krankenhäuser einen Vitamin-K-Mangel direkt bestimmen, indem der Serumvitaminspiegel gemessen wird. Für Vitamin K1 liegt dieser zwischen 0,2 und 1,0 ng/ml bei gesunden Menschen, die adäquate Vitamin-K1-Mengen zu sich nehmen (50–150 mcg pro Tag). Sich nach der Vitamin-K-Zufuhr zu erkundigen, dient der besseren Einschätzung des Serumwerts. Die kürzliche Aufnahme des Vitamins wirkt sich auf den Serumspiegel, nicht jedoch auf den Gehalt im Gewebe aus.
Genauere Methoden zur Bestimmung des Vitamin-K-Status wie PIVKA (protein induced in v itamin K absence or antagonism) und inadäquat carboxyliertes Osteokalzin werden derzeit untersucht.
Behandlung von Vitamin-K-Mangel
Phytomenadion
Wenn immer möglich, sollte Phytomenadion oral oder subkutan verabreicht werden. Die Dosis für Erwachsene beträgt 1–20 mg. (Selbst wenn Phytomenadion korrekt gelöst und langsam infundiert wird, kann eine intravenöse Ergänzung des Vitamins in seltenen Fällen zum anaphylaktischen Schock oder ähnlichen Reaktionen führen). Die INR (International normalized ratio) verkürzt sich normalerweise innerhalb von 6–12 h. Die Phytomenadiondosis kann nach 6–8 Stunden erneut gegeben werden, wenn die INR sich nicht zufriedenstellend verkürzt hat.
1-10 mg Phytomenadion oral sind für die nicht notfallmäßige Korrektur einer verlängerten INR von Patienten indiziert, die Antikoagulanzien einnehmen. Die Werte normalisieren sich innerhalb von 6–8 Stunden. Ist nur eine relative Korrektur der INR erwünscht, z. B. wenn die Zeit aufgrund einer ersetzten Herzklappe leicht verlängert bleiben sollte, kann auch niedriger dosiertes Phytomenadion (1–2,5 mg) verabreicht werden.
Bei Säuglingen können Blutungen aufgrund von Vitamin-K-Mangel durch die einmalige Gabe von 1 mg Phytomenadion subkutan oder i.m. korrigiert werden. Die Gabe wird wiederholt, wenn INR erhöht bleibt. Eine höhere Dosierung ist eventuell notwendig, wenn die Mutter Antikoagulanzien einnimmt.
Prävention von Vitamin-K-Mangel
Phytonadion 1 mg intramuskulär für Säuglinge, die > 1500 g wiegen ODER 0,3 bis 0,5 mg/kg intramuskulär für Säuglinge, die ≤ 1500 g wiegen, wird für alle Neugeborenen innerhalb von 6 Stunden nach der Geburt empfohlen, um die Inzidenz von intrakraniellen Blutungen aufgrund eines Geburtstraumas und von klassischen hämorrhagischen Erkrankungen des Neugeborenen (Risiko von verstärkten Blutungen 1 bis 7 Tage nach der Geburt) zu verringern (1). Phytomenadion wird auch prophylaktisch vor Operationen verabreicht.
Teilweise empfehlen Ärzte schwangeren Frauen, die Antiepileptika einnehmen, einen Monat vor dem Geburtstermin bis zur Geburt einmal täglich oral 10 mg Phytomenadion oder in den letzten beiden Wochen vor dem Termin einmal täglich 20 mg oral einzunehmen. Der niedrige Vitamin-K1Gehalt in Muttermilch lässt sich erhöhen, wenn die Mutter ihre Phyllochinonzufuhr durch eine Ernährungsumstellung auf 5 mg/Tag steigert.
Hinweis zur Prävention
1. Hand I, Noble L, Abrams SA: Vitamin K and the newborn infant. Pediatrics 149(3):e2021056036, 2022. doi: 10.1542/peds.2021-056036
Wichtige Punkte
Vitamin-K-Mangel führt weltweit zu Säuglingsmorbidität und -mortalität.
Der Mangel verursacht Blutungen (z. B. schnelle Hämatombildung, Schleimhautblutungen).
Ein Verdacht auf den Mangel besteht bei Risikopatienten mit abnormalen oder starken Blutungen.
Vor und nach der Applikation von Phytomenadion ist die Prothrombinzeit oder INR zu messen; eine Senkung der verlängerten Prothrombinzeit oder eine erhöhte INR nach der Gabe von Phytomenadion bestätigt die Diagnose.
Die Behandlung besteht in der Gabe von Phytomenadion oral oder subkutan.