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Schmerzen in und an einem einzelnen Gelenk

Von

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH, Cleveland Clinic

Inhalt zuletzt geändert Nov 2017
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Quellen zum Thema

Patienten können von "Gelenk"schmerzen berichten, unabhängig davon, ob die Ursache im Gelenk selbst oder in den umliegenden (periartikulären) Strukturen wie Sehnen und Schleimbeutel liegt; in beiden Fällen wird der Schmerz in oder an einem einzelnen Gelenk als monoartikulärer Schmerz bezeichnet. Schmerzen mit Ursprung in einem Gelenk (Arthralgie) können durch eine Gelenkentzündungen (Arthritis) verursacht werden. Bei Entzündungen kommt es gehäuft zu einer Ansammlung von intraartikulärer Flüssigkeit (Erguss) und zu klinischen Befunden wie Erwärmung, Schwellung und selten Rötung. Bei einem Erguss ist eine rasche Einschätzung essenziell, um Infektionen auszuschließen. Akuter monoartikulär Schmerz wird manchmal durch eine Erkrankung verursacht, die charakteristischerweise polyartikuläre Schmerzen (z. B. RA) hervorruft und somit die Erstmanifestation einer Polyarthritis (z. B. Psoriasisarthritis, RA, Schmerzen in mehreren Gelenken) darstellen kann.

Pathophysiologie

Die Ursachen für Schmerzen in und am Gelenk können sein:

  • Entzündungen (beispielsweise aufgrund einer Infektion, ablagerungsinduzierten Arthritis oder systemischen Autoimmunentzündungen)

  • Nicht entzündliche Störungen, in der Regel mechanische (z. B. Trauma, pathologische Binnenbefunde)

Die Synovialis und Gelenkkapsel sind Hauptlokalisationen für intraartikuläre Schmerzen. Die Synovialmembran ist die am häufigsten von einer Entzündung (Synovitis) betroffene Stelle. Schmerzen, die von den Menisken ausgehen, sind eher Folge einer Verletzung.

Ätiologie

Die häufigsten Ursachen für akute monoartikuläre Schmerzen sind im Allgemeinen folgende:

  • Trauma

  • Infektion

  • Ablagerungsinduzierte Arthritis

Bei einer Verletzung liegt in der Anamnese meist ein Trauma vor, das diagnosebestimmend ist. Eine Verletzung kann intraartikuläre und/oder periartikuläre Strukturen betreffen und eine direkte Verletzung (z. B. Verdrehen bei einem Sturz) oder Überbeanspruchung (beispielsweise sich wiederholende Bewegung, langes Knien) umfassen.

Eine Infektion betrifft meist das Gelenk (septische Arthritis), es können aber auch periartikuläre Strukturen, einschließlich Schleimbeutel, die darüberliegende Haut und angrenzende Knochen, infiziert sein.

Unter jungen Erwachsenen sind die häufigsten Ursachen:

  • Verletzungen (am häufigsten)

  • Infektion

  • Primäre entzündliche Erkrankungen (z. B. Gicht und RA)

Bei älteren Erwachsenen sind die häufigsten nichttraumatischen Ursachen:

Die gefährlichste Ursache für Gelenkschmerzen unabhängig vom Alter ist die akute infektiöse (septische) Arthritis. Umgehende Drainage, i.v. Antibiotikagabe und ggf. eine operative Gelenkspülung können notwendig sein, um dauerhafte Gelenkschäden zu minimieren und eine Sepsis und Tod zu verhindern.

Seltene Ursachen monoartikulärer Schmerzen sind Osteonekrose, pigmentierte villonoduläre Synovitis, Hämarthrose (z. B. bei Hämophilie oder Gerinnungsstörungen), Tumoren (siehe Tabelle: Ursachen von Schmerzen in und an einem einzelnen Gelenk) und Erkrankungen, die in der Regel polyartikuläre Schmerzen, wie reaktive Arthritis und enteropathische Arthritis, hervorrufen.

Der häufigste Grund für periartikulärer Schmerz ist eine Verletzung einschließlich einer Überlastung. Häufige periartikuläre Erkrankungen sind Bursitis und Tendinitis; Epikondylitis (z. B. laterale Epicondylitis), Fasziitis und Tenosynovitis können sich ebenfalls entwickeln. Eine periartikuläre Infektion kommt seltener vor.

Manchmal werden Schmerzen auf ein Gelenk bezogen. Zum Beispiel kann eine Milzverletzung Schmerzen in der linken Schulter hervorrufen, und Kinder mit einer Hüfterkrankung können über Knieschmerzen klagen.

Tabelle
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Ursachen von Schmerzen in und an einem einzelnen Gelenk

Ursache

Verdächtige Befunde

Diagnostischer Zugang

Ablagerungsinduzierte Arthritis, im Allgemeinen hervorgerufen durch Harnsäurekristalle (Gicht) oder Kalziumpyrophosphatkristalle (Kalzium-Pyrophosphat-Arthritis oder Pseudogicht) und gelegentlich durch Kalziumhydroxyapatitkristalle.

Akute, selbstlimitierende, wiederkehrende Phasen einer Monarthritis, meist im ersten MTP-Gelenk, Knöchel oder Knie (Gicht) oder Handgelenk oder Knie (Pseudogicht)

Manchmal als Gichttophi (in der Regel an den periartikulären Strukturen) sichtbar

Arthrozentese mit Untersuchung auf Kristalle

Manchmal Röntgenaufnahmen für transiente Hydroxylapatitablagerung bei kalzifizierter Periarthritis

Hämarthrose

Akute Schmerzen und Erguss spontan oder nach Trauma

Typischerweise eine bekannte Blutgerinnungsstörung

Arthrozentese

Infektiöse (septische) Arthritis (z. B. Bakterien, Pilze, Viren, Mykobakterien, Spirochäten)

Akuter oder subakuter Beginn der Schmerzen, Schwellung und Überwärmung, häufig verringerte Beweglichkeit

Häufiger bei immunsupprimierten Patienten, Konsumenten intravenöser Drogen, Patienten mit Diabetes oder vorangegangener Antibiotikaeinnahme und bei Patienten mit Risikofaktoren für sexuell übertragbare Krankheiten

Arthrozentese mit Zellzählung, Gram-Färbung und Kulturen

Monartikuläre oder oligoartikuläre Arthritis im Spätstadium einer Lyme-Borreliose

Vorausgegangene Manifestationen einer Lyme-Borreliose, wie Erythema migrans, Fieber, Unwohlsein und/oder Muskelschmerzen nach einem Zeckenstich

Serologische Tests auf Antikörper gegen Borrelia burgdorferi

Chronische indolente Schmerzen mit oder ohne Schwellung, meist bei älteren Erwachsenen

Knochenhypertrophie

Ggf. Fettleibigkeit, zurückliegende Gelenküberlastung (z. B. bei professionellen Sportlern) und/oder Zunahme von Knochensubstanz

Röntgen

Osteomyelitis nahe eines Gelenks (selten)

Fieber und kaum lokalisierbare Schmerzen ohne Gelenkschwellung oder Rötung

Röntgen sowie Knochenszintigraphie, CT, MRT oder

Knochenbiopsie mit Kultur

Osteonekrose (avaskuläre Knochennekrose)

Häufig zurückliegende oder aktuelle Anwendung von Kortikosteroiden oder Sichelzellanämie

Röntgenaufnahmen

Üblicherweise MRT

Periartikuläre Erkrankungen (z. B. Bursitis, Epikondylitis, Fasziitis, Tendinitis, Sehnenscheidenentzündung)

Schmerzen bei aktiver Bewegung des Gelenks; geringe Schmerzen bei passiver Bewegung und Gelenkbelastung

Punktempfindlichkeit und ggf. Schwellung und/oder Rötung über Bursa, Sehnenansatzstelle oder anderer periartikulärer Struktur (z. B. Faszie); geringe lokale Schmerzhaftigkeit über dem Gelenk, kein Erguss

Klinische Untersuchung

Ggf. Aspiration von Bursaflüssigkeit für Gram-Färbung, Zellzahlbestimmung und Kultur

Psoriasisarthritis (ruft häufiger polyartikuläre Schmerzen als monoartikuläre Schmerzen hervor)

In der Regel starker Gelenkerguss im schmerzhaften Gelenk, häufig bei einem Patienten mit Psoriasis

Kann mit Daktylitis oder Enthesitis assoziiert sein

Klinische Abklärung

Trauma (z. B. Verstauchung, Meniskusriss, Fraktur)

Beginn als Folge von deutlichem und in der Regel vorangegangenem Trauma

Röntgen

Ggf. MRT (z. B. bei unauffälligem Röntgenbefund) oder Arthroskopie

Schleichende, langsam fortschreitende und schließlich konstante Schmerzen, in der Regel mit Gelenkschwellung

Röntgen

MRT

Abklärung

Hochakute monoartikuläre Gelenkschmerzen bedürfen der sofortigen Abklärung, denn eine infektiöse (septische) Arthritis sollte so schnell wie möglich behandelt werden.

Die klinische Untersuchung sollte erfassen, ob die Symptome vom Gelenk oder von periartikulären Strukturen ausgehen und ob sich Hinweise auf eine Gelenkentzündung finden. Bei Zeichen einer Entzündung oder unklarem Befund sollte nach Symptomen und Befunden einer systemischen Krankheit gesucht werden.

Anamnese

Die Anamnese des Krankheitsverlaufs sollte sich auf den Ort des Schmerzes, die Geschwindigkeit des Krankheitsbeginns (z. B. abrupt, schrittweise) fokussieren sowie darauf, ob das Problem neu oder rezidivierend ist und ob andere Gelenke in der Vergangenheit Schmerzen verursacht haben. Ebenso sollten zeitliche Muster (z. B. persistent vs. intermittierend), begleitende Symptome (z. B. Schwellung), exazerbierende und bessernde Umstände (z. B. Aktivität) und ein aktuelles oder früheres Trauma an dem Gelenk vermerkt werden. Patienten sollten auch über ungeschützten sexuellen Kontakt, der auf das Risiko für eine sexuell übertragbare Krankheit hinweist, frühere Lyme-Krankheit und mögliche Zeckenbisse in Gebieten, wo die Lyme-Krankheit endemisch ist, befragt werden.

Die Überprüfung der Organsysteme kann Hinweise auf systemische Erkrankungen liefern. Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte nach extraartikulären Symptome von ursächlichen Erkrankungen gesucht werden, einschließlich Fieber (Infektion, ggf. ablagerungsinduzierte Arthritis), Urethritis (Gonokokkenarthritis oder reaktive Arthritis), Hautausschlag oder Augenrötung (reaktive oder Psoriasisarthritis), zurückliegende Bauchschmerzen und Diarrhoe (entzündliche Darmerkrankungen) sowie kürzlich aufgetretener Diarrhoe oder Läsionen im Genitalbereich (reaktive Arthritis).

Die Anamnese ist sehr wahrscheinlich bei chronischen oder wiederkehrenden Schmerzen von Nutzen. Die Anamnese sollte bekannte Gelenkerkrankungen (insbesondere Gicht und Arthrose), Umstände, die monoartikuläre Gelenkschmerzen verursachen oder begünstigen können (z. B. Blutgerinnungsstörung, Bursitis, Tendinitis), und Störungen, die eine Gelenkerkrankung begünstigen können (z. B. Sichelzellenkrankheit oder chronische Anwendung von Kortikosteroiden, wodurch es zu Osteonekrose kommen kann), identifizieren. Die Medikamentenanamnese sollte besonders die Anwendung von Antikoagulanzien, Chinolonantibiotika (Tendinitis) oder Diuretika (Gicht) berücksichtigen. Eine Familienanamnese sollte ebenfalls erhoben werden (einige Spondyloarthropathien).

Körperliche Untersuchung

Eine komplette körperliche Untersuchung ist unabdingbar. Alle wichtigen Organsysteme (z. B. Haut und Nägel, Augen, Genitalien, Schleimhäute, Herz, Lunge, Abdomen, Nase, Hals, Lymphknoten, neurologisches System) sowie der Bewegungsapparat sollte untersucht werden. Bei der Überprüfung der Vitalparameter ist auf Fieber zu achten. Bei der Untersuchung von Kopf, Hals und Haut ist auf Anzeichen von Konjunktivitis, Psoriasis-Plaques, Tophi oder Ekchymosen zu achten. Bei der Untersuchung des Genitale sind Ausfluss oder andere Befunde, die auf sexuell übertragbaren Krankheiten hinweisen, zu verzeichnen.

Da die Beteiligung anderer Gelenke Hinweise auf eine Polyarthritis und eine systemische Erkrankung liefern kann, sollten alle Gelenke auf Schmerzhaftigkeit, Deformitäten, Rötung und Schwellung untersucht werden.

Über eine Palpation kann die Stelle der Schmerzhaftigkeit bestimmt werden. Mittels Palpation können auch Gelenkerguss, Überwärmung und Knochenhypertrophie erkannt werden. Das Gelenk kann auch ohne Beugung und Streckung belastet werden. Die Beweglichkeit wird aktiv und passiv bewertet, es wird auf Krepitus und darauf geachtet, ob sich der Schmerz durch eine Gelenkbewegung (passive und aktive) ausgelösen lässt. Bei Verletzungen ist das Gelenk mit verschiedenen Manövern zu belasten (sofern es toleriert wird), um eine Schädigung von Knorpel oder Bändern zu erkennen (z. B. beim Knie Valgus- und Varus-Test, vorderer und hinterer Schubladentest, Lachman-Test, McMurray-Test). Die Befunde sollten mit denen des kontralateralen, nicht betroffenen Gelenks verglichen werden, um subtile Veränderungen zu detektieren. Zur Klärung, ob die Schmerzen (insbesondere bei Kniebeteiligung) artikulär oder periartikulär sind, ist es besonders hilfreich, zu überprüfen, ob die sich die Schmerzhaftigkeit direkt über dem Gelenkspalt oder in dessen Nähe oder an anderer Stelle befindet.

Große Ergüsse im Knie sind in der Regel ohne weiteres ersichtlich. Der Untersucher kann kleinere Ergüsse feststellen, indem er die suprapatellare Aussackung inferior drückt und dann medial auf der lateralen Seite der Patella bei gestrecktem Knie presst. Dieses Manöver verursacht sichtbare (oder palpable) Schwellungen oauf der medialen Seite. Große Knieergüsse bei adipösen Patienten werden am geeignetsten durch Ballottement der Kniescheibe nachgewiesen. Bei dieser Technik streicht der Untersucher mit beiden Händen aus allen vier Quadranten in Richtung der Mitte des Knies; anschließend wird die Kniescheibe mit 2 oder 3 Fingern nach unten in den Sulcus trochlearis gedrückt und dann losgelassen. Ein Klickgeräusch oder das Gefühl, dass die Kniescheibe zurückfedert, deutet auf einen Erguss hin.

Die periartikulären Strukturen sollten ebenfalls auf Punktschmerzhaftigkeit untersucht werden, wie der Sehnenansatz (Enthesitis), über einer Sehne (Tendinitis) oder über der Bursa (Bursitis). Bei einigen Bursitisformen (z. B. Olekranon, präpatellar) lassen sich eine Schwellung und manchmal ein Erythem an der Bursa lokalisieren.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Erythem, Erwärmung, Erguss und verminderte Beweglichkeit

  • Fieber mit akutem Gelenkschmerz

  • Akuter Gelenkschmerz bei einem sexuell aktiven jungen Erwachsenen

  • Hautläsionen mit Zeichen einer Cellulitis in der Umgebung des betroffenen Gelenks

  • Zugrunde liegende Blutgerinnungsstörung oder Anwendung von Antikoagulanzien

  • Systemische oder extraartikuläre Symptomatik

Interpretation der Befunde

Ein kürzlich stattgefundenes Trauma kann auf eine Verletzung als Ursache hindeuten (z. B. Fraktur, Meniskusriss oder Hämarthros). Allerdings schließt ein Trauma nicht andere Ursachen aus, und die Patienten führen oft fälschlicherweise neu auftretende, nichttraumatische Schmerzen auf eine Verletzung zurück. Zum Ausschluss ernster Ursachen und zur Diagnosefindung sind meist Tests erforderlich.

Ein akuter Beginn ist ein wichtiges Merkmal. Massiver Gelenkschmerz, der sich innerhalb von Stunden entwickelt, lenkt den Verdacht auf eine kristallinduzierte Arthritis oder, seltener, eine infektiöse Arthritis. Zurückliegende Phasen von plötzlich einsetzender Monarthritis weisen auf ein Rezidiv einer ablagerungsinduzierten Arthritis hin, vor allem, wenn die Diagnose zuvor bestätigt wurde. Ein allmähliches Einsetzen des Gelenkschmerzes ist eher typisch für RA oder nichtinfektiöse Arthritis. Obwohl ungewöhnlich bei bakterieller infektiöser Arthritis kann ein allmählicher Beginn bei bestimmten infektiösen Arthritiden (z. B. mykobakteriell, pilzbedingt) vorkommen.

Ob die Schmerzen intraartikulär, periartikulär oder beides (z. B. bei Gicht, die intra- und extraartikuläre Strukturen betreffen kann) sind und ob eine Entzündung vorliegt, sind wichtige Erkenntnisse, die vor allem auf körperliche Befunde zurückzuführen sind. Ruheschmerz oder Anlaufschmerz legen eine Gelenkentzündung nahe, während Schmerzen, die bei Belastung stärker werden und in Ruhe nachlassen, eine mechanische oder nichtentzündliche, degenerative Genese (z. B. Arthrose) vermuten lassen. Schmerz, der sich sowohl durch passive als auch durch aktive Bewegung des Gelenks während der Untersuchung verschlimmert und der die Beweglichkeit einschränkt, weist in der Regel auf eine Entzündung hin. Überwärmung und Rötung sind ebenfalls Zeichen einer Entzündung, jedoch sind diese Befunde oft nicht sensitiv, so dass ihr Fehlen eine Entzündung nicht ausschließt.

Schmerzen, die sich bei aktiver, aber nicht passiver Bewegung verschlimmern, können auf Tendinitis oder Bursitis hinweisen, ebenso wie Empfindlickeit oder Schwellungen, die über eine Schleimbeutel- oder Sehnenansatzstelle lokalisiert sind. Druckschmerz und Schwellung nur an einer Stelle des Gelenks oder vom Gelenkspalt entfernt weisen auf eine extraartikuläre Ursache (z. B. ausgehend von Sehnen oder Schleimbeuteln) hin; lokale Schmerzhaftigkeit am Gelenkspalt oder diffuse Beteiligung des Gelenks ist ein Hinweis auf eine intraartikuläre Genese. Eine Belastung des Gelenks ohne Beugung oder Streckung ist bei Tendinitis oder Bursitis nicht übermäßig schmerzhaft, ist aber sehr schmerzhaft bei Arthritis.

Die Beteiligung des Großzehengrundgelenks (Podagra) legt eine Gicht nahe, kann aber auch auf eine infektiöse Arthritis, reaktive Arthritis oder Psoriasisarthritis zurückzuführen sein.

Symptome, die auf eine dermatologische, kardiale oder pulmonale Beteiligung hinweisen, lassen systemische Erkrankungen vermuten und führen häufiger zu polyartikulären Gelenkschmerzen.

Tests

Gelenkaspiration (Arthrozentese) zur Untersuchung der Synovialflüssigkeit sollte bei Patienten mit Gelenkerguss erfolgen. Die Untersuchung der Synovialflüssigkeit beinhaltet die Zahl der weißen Blutkörperchen mit Differenzialverteilung, Gram-Färbung und Kulturen sowie die mikroskopische Untersuchung auf Kristalle im polarisierten Licht. Der Nachweis von Kristallen im Gelenkpunktat bestätigt eine Kristallarthropathie, schließt allerdings eine gleichzeitige Infektion nicht aus. Eine nichtentzündliche Gelenkflüssigkeit (z. B. < 1000/μl Leukozyten) lässt eher auf eine Arthrose oder ein Trauma schließen. Eine hämorrhagische Flüssigkeit passt zu einer Hämarthrose. Die Leukozytenzahl in der Gelenkflüssigkeit kann sowohl bei infektiöser und bei ablagerungsinduzierter Arthritis sehr hoch (50.000/µl Leukozyten) sein.

Bei einigen Patienten mit vorheriger bestätigter Gichtarthritis dürfte bei erneut auftretendem Ereignis keine weitere Untersuchung erforderlich sein. Wenn allerdings eine begründete Vermutung auf eine Infektion besteht oder wenn sich die Symptome nicht rasch nach entsprechender Behandlung auf Gichtarthritis bessern, sollte eine Arthrozentese erfolgen.

Eine Röntgenuntersuchung ändert selten die Diagnose bei akuter Monarthritis, es sei denn, es wird eine Fraktur vermutet. Röntgen kann Zeichen von Gelenkschäden bei Patienten mit einer langen Geschichte von wiederkehrender Arthritis offenbaren. Andere bildgebende Verfahren (z. B. CT, Knochenszintigraphie, aber am häufigsten MRT) sind selten im Aktutzustand notwendig, können aber für die Diagnose von bestimmten spezifischen Erkrankungen (z. B. Osteonekrose, Tumor [siehe Tabelle: Ursachen von Schmerzen in und an einem einzelnen Gelenk], okkulte Fraktur, pigmentierte villonoduläre Synovitis) indiziert sein.

Blutuntersuchungen (z. B. BSG, Rheumafaktor, Anti-citrulliniertes-Peptid(Anti-CCP)-Antikörper) können bei der Diagnose einer klinisch vermuteten systemischen Entzündung (z. B. RA) hilfreich sein. Harnsäureserumspiegel sollten nicht zur Diagnose von Gicht verwendet werden, weil sie weder sensitiv noch spezifisch sind und nicht unbedingt den intraartikulären Harnsäuregehalt widerspiegeln.

Therapie

Die Gesamtbehandlung richtet sich nach der Grunderkrankung. I.v. Antibiotika werden bei Verdacht auf eine akute bakterielle infektiöse Arthritis in der Regel umgehend oder so bald wie möglich gegeben.

Eine Gelenkentzündung wird symptomatisch mit NSAR behandelt. Bei Schmerzen ohne Entzündung ist Paracetamol die weniger toxische Alternative, aber nicht immer ausreichend. Zusätzliche Maßnahmen zur Schmerztherapie können Gelenkruhigstellung mit einer Schiene oder Schlinge und Wärme- oder Kältetherapie sein.

Physikalische Therapie ist nützlich, nachdem die akuten Symptome nachgelassen haben, um die Beweglichkeit zu erhöhen oder zu erhalten und die angrenzenden Muskeln zu stärken.

Wichtige Punkte

  • Eine Arthrozentese ist zwingend, um eine Infektion bei einem akuten monoartikulären Gelenkschmerz mit Schwellung auszuschließen.

  • Eine Infektion ist die häufigste Ursache für eine akute traumatische Monarthritis bei jungen Erwachsenen, während eine Osteoarthritis die häufigste Ursache bei älteren Erwachsenen ist.

  • Kristalle im Gelenkpunktat bestätigen eine Kristallarthropathie, schließen allerdings eine gleichzeitige Infektion nicht aus.

  • Serumharnsäurespiegel sollten nicht zur Diagnose von Gicht verwendet werden.

  • Gelenkschmerzen, die auch nach Arthrozentese und Röntgenuntersuchung unerklärlich bleiben, sollten mit MRT untersucht werden, um seltene Ursachen (z. B. okkulte Fraktur, Osteonekrose, pigmentierte villonoduläre Synovitis) auszuschließen.

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