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Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

(disseminierter Lupus erythematodes)

Von

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Feb 2018
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Quellen zum Thema

Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist eine chronische, multisystemische entzündliche Krankheit mit autoimmuner Ätiologie, die bevorzugt bei jungen Frauen auftritt. Gemeinsame Manifestationen können Arthralgien und Arthritis, Raynaud Phänomen, Malar und andere Ausschläge, Pleuritis oder Perikarditis, Nieren-oder CNS-Beteiligung, und hämatologische Zytopenien. Die Diagnose wird anhand klinischer und serologischer Kriterien gestellt. Die Behandlung der schweren aktiven Erkrankung wird mit Kortikosteroiden und manchmal auch Immunsuppressiva durchgeführt.

In 70–90% der Fälle sind Frauen (v. a. im gebärfähigen Alter) betroffen, Schwarze und Asiaten erkranken häufiger als Weiße. Prinzipiell kann jedes Alter betroffen sein, auch Neugeborene. In manchen Ländern nähert sich die Prävalenz sogar der der RA. Der SLE wird durch gegenwärtig unbekannte exogene Faktoren ausgelöst, die zu Autoimmunreaktionen bei genetisch prädisponierten Menschen führen. Einige Medikamente wie Hydralazin, Procainamid oder Isoniazid können ein lupusähnliches Syndrom erzeugen.

Symptome und Beschwerden

Die klinischen Befunde zeigen eine große Variabilität. Der SLE kann hochakut mit Fieber oder aber schleichend über Monate bis Jahre mit episodisch auftretenden Arthralgien und allgemeinem Krankheitsgefühl beginnen. Auch vaskulär bedingte Kopfschmerzen, Epilepsie oder Psychose können den Erstbefund darstellen. Jedes Organsystem kann betroffen sein. Periodische Exazerbationen (Schübe) sind nicht ungewöhnlich.

Gelenkmanifestationen

Bei ca. 90% der Patienten sind Gelenksymptome – von intermittierenden Arthralgien bis zur akuten Polyarthritis – zu finden, sie können anderen Manifestationen um Jahre vorausgehen. In den meisten Fällen führt die Arthritis nicht zu Destruktion und Deformität. Bei langwierigen Erkrankungen können jedoch Deformitäten ohne Knochenerosionen auftreten (z.B. können die Metakarpophalangeal- und Interphalangealgelenke selten eine reduzierbare ulnare Drift oder Schwanenhalsdeformitäten ohne knöcherne oder knorpelige Erosionen entwickeln[Jaccoud Arthritis]). Wie bei vielen anderen chronischen Erkrankungen ist die Prävalenz von Fibromyalgie erhöht, was bei Patienten mit periartikulären und generalisierten Schmerzen und Müdigkeit zu diagnostischer Verwirrung führen kann.

Haut- und Schleimhautmanifestationen ( Verschiedene Formen des Lupus erythematodes )

Die typischen Hautveränderungen beinhalten ein schmetterlingsförmiges Gesichtserythem (glatt oder erhaben), das den Bereich der nasolabialen Falten ausspart. Das Fehlen von Papeln und Pusteln unterscheidet den SLE von der Rosacea. Eine Vielzahl anderer erythematöser makulopapulöser Hautveränderungen kann in diversen anderen Regionen auftreten, inkl. der lichtexponierten Areale von Gesicht, Hals oberem Thorax und Ellbogen. Hautblasen und Ulzerationen sind dabei selten, wenngleich rezidivierende Schleimhautulzera (v. a. zentral am harten Gaumen nahe des Überganges zum weichen Gaumen, in der Wangenschleimhaut und am Zahnfleisch sowie am Nasenseptum) häufig sind (gelegentlich als Schleimhautlupus bezeichnet). Die Befunde können manchmal eine toxische epidermale Nekrolyse vortäuschen.

Während der aktiven Krankheitsphasen kommt es häufiger zu einer generalisierten oder herdförmigen Alopezie. Eine Pannikulitis kann subkutane knotige Läsionen (manchmal auch als Lupus panniculitis oder profundus bezeichnet) verursachen. Aufgrund vaskulitischer Hautläsionen können sich gefleckte Erytheme palmar und an den Fingern, periunguale Erytheme, Nagelfalzinfarkte, Urtikaria und palpable Purpura entwickeln. Petechien können aufgrund einer Thrombozytopenie entstehen. Einige Patienten sind photosensibel.

Lupus erythematodes tumidus ist gekennzeichnet durch rosa bis violaceous urticarial nonscarring Plaques und/oder Knötchen, einige ringförmig, in lichtexponierten Bereichen.

Der Chilblain-Lupus ist gekennzeichnet durch zarte, leuchtend rote bis rötlich blaue Knötchen an Zehen, Fingern, Nase oder Ohren, die bei kaltem Wetter auftreten. Einige Patienten mit SLE zeigen Merkmale eines Lichen planus.

Das Raynaud-Phänomen aufgrund von Vasospasmus in den Fingern und Zehen kommt es zu charakteristischer Blanchierung und Zyanose.

Kardiopulmonale Manifestationen

Zu den häufigeren kardiopulmonalen Symptomen zählt eine rezidivierende Pleuritis (trocken oder mit Erguss). Eine Pneumonitis tritt eher selten auf, leichte Einschränkungen der Lungenfunktion sind hingegen häufig. Gelegentlich kommt es zu schweren diffusen Blutungen. Die Prognose war traditionell schlecht. Weitere Komplikationen sind Lungenembolie, pulmonale Hypertonie und das sog. Shrinking-lung-Syndrom. Zu den kardialen Komplikationen zählen eine Perikarditis (am häufigsten) und eine Myokarditis. Seltene, jedoch schwere Komplikationen sind eine Vaskulitis der Koronararterien, Klappenbeteiligung und eine Libman-Sacks-Endokarditis. Eine immer häufiger auftretende Ursache für erhöhte Morbidität und Mortalität ist eine akzelerierte Arteriosklerose. Bei Neugeborenen, deren Mutter die Antikörper gegen Ro (SSA) oder La (SSB) besitzt, kann ein kongenitaler Herzblock auftreten.

Lymphgewebe

Eine generalisierte Lymphadenopathie ist häufig, sie kommt v. a. bei Kindern, jungen Erwachsenen und Schwarzen vor. Eine mediastinale Adenopathie ist dagegen selten. Bei etwa 10% findet sich eine Splenomegalie.

Neurologische Manifestationen

Neurologische Symptome sind das Ergebnis der Beteiligung aller Teile des peripheren oder zentralen Nervensystems oder der Meningen. Häufig besteht eine leichte kognitive Schwäche. Es können auch Kopfschmerzen, Persönlichkeitsveränderungen, ischämischer Schlaganfall, Subarachnoidalblutung, Anfälle, Psychosen, aseptische Meningitis, periphere und kraniale Neuropathien, transversale Myelitis, Choreoathetose oder Kleinhirndysfunktion auftreten.

Renale Manifestationen

Es kann sich jederzeit eine Nierenbeteiligung entwickeln, dies kann auch die einzige Manifestation des SLE sein. Sie kann in einer benignen, asymptomatischen, aber auch progressiven und fatalen Form auftreten. Die renalen Läsionen reichen von fokaler, benigner Glomerulitis bis zu diffuser, potenziell fataler membranoproliferativer Glomerulonephritis. Die häufigste Manifestation ist eine Proteinurie, gefolgt von einem pathologischen Sediment (Leukozyten und Erythrozytenzylinder), Hypertonie und Ödemen. Frühe Lupus-Glomerulonephritis kann als asymptomatische HWI fehldiagnostiziert werden.

Gynäkologische Manifestationen

Zu den gynäkologischen Manifestationen zählen frühe und späte Fehlgeburten. Bei Patienten mit Antiphospholipid-Antikörpern, ist das Risiko für wiederholte Fehlgeburten erhöht. Eine Schwangerschaft kann erfolgreich sein ( Systemischer Lupus erythematodes (SLE) in der Schwangerschaft), insbesondere 6–12 Monate nach Remission, jedoch sind SLE-Schübe während der Schwangerschaft üblich und während der Wochenbettperiode. Eine Schwangerschaft sollte für den Zeitpunkt geplant werden, wenn die Erkrankung sich in Remission befindet. Während der Schwangerschaft sollte die Patientin von einem multidisziplinären Team, zu dem auch ein Geburtshelfer gehört, der sich auf Risikoschwangerschaften spezialisiert hat, genau beobachtet werden. Frauen, die SSA-Antikörper-positiv sind, sollten eine wöchentliche Fetalsonographie zwischen Woche 18 und Woche 26 erhalten, um die angeborene Herzblockade zu beurteilen.

Hämatologische Manifestationen

Die wichtigsten hämatologischen Manifestationen sind eine Anämie (autoimmun-hämolytisch), eine Leukopenie (meist Lymphopenie mit < 1500 Zellen/μl) und eine Thrombozytopenie (bisweilen in lebensbedrohlichem Ausmaß, ebenfalls autoimmunvermittelt). Bei Patienten mit einem Antiphospholipidantikörpersyndrom treten rezidivierende arterielle oder venöse Thrombosen, Thrombozytopenien und eine hohe Wahrscheinlichkeit für Schwangerschaftskomplikationen auf. Vermutlich sind Thrombosen für viele Komplikationen des SLE (inkl. gynäkologischer Komplikationen) verantwortlich. Eine Makrophagenaktivierung kann auftreten.

Gastrointestinale Manifestationen

Aufgrund der intestinalen Vaskulitis und gestörten Darmmotilität kann es auch zu gastrointestinalen Manifestationen kommen. Zusätzlich kann durch die Grundkrankheit selbst oder eventuell durch die Behandlung mit Kortikosteroiden oder Azathioprin eine Pankreatitis entstehen. Mögliche Symptome sind Bauchschmerzen durch Peritonitis, Übelkeit, Erbrechen sowie Symptome der Darmperforation und Pseudoobstruktion. Eine parenchymatöse Leberkrankheit wird durch den SLE hingegen nur selten hervorgerufen.

Diagnose

  • Klinische Kriterien

  • Zytopenien

  • Autoantikörper

Wann immer passende Symptome und Befunde – v. a. bei jungen Frauen – vorliegen, sollte an einen SLE gedacht werden. Im Frühstadium ist der SLE jedoch mit anderen Bindegewebekrankheiten verwechselbar, bei dominierender Arthritis auch mit der RA. Eine MCTD ist leicht mit dem SLE zu verwechseln, weist aber auch überlappende Symptome der systemischen Sklerose, RA oder Polymyositis auf. Infektionen (z. B. bakterielle Endokarditis, Histoplasmose) können einen SLE vortäuschen und sich als Folge einer therapieinduzierten Immunsuppression entwickeln. Erkrankungen wie Sarkoidose und paraneoplastische Syndromen können ebenfalls einen SLE vortäuschen.

Laboruntersuchungen tragen dazu bei, den SLE von anderen Bindegewebekrankheiten abzugrenzen. Folgende Untersuchungen sollten routinemäßig durchgeführt werden:

  • Antinukleäre Antikörper (ANA) und Anti-doppelsträngige (ds) DNA

  • Blutbild

  • Urinanalyse

  • Laborchemie mit Nieren- und Leberwerten

Die meisten Ärzte verlassen sich auf die Diagnosekriterien für SLE, die von der American Rheumatism Association entwickelt wurden. Allerdings werden jetzt die von der Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC), einer Konsensusgruppe von Experten für SLE, vorgeschlagenen überarbeiteten Kriterien bevorzugt (1). Die Einstufung als SLE anhand der SLICC-Kriterien erfordert eines von beiden:

  • mindestens 4 von 17 Kriterien, darunter mindestens 1 der 11 klinischen Kriterien und 1 der 6 immunologischen Kriterien

  • durch Biopsie nachgewiesene Nephritis, kompatibel mit SLE zzgl. ANA oder anti-dsDNA-Antikörper

Tabelle
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SLICC-Kriterien zur Klassifizierung von SLE*

Kriterium

Definition

Klinische Kriterien

Akuter kutaner Lupus

Lupus-Ausschlag auf den Wangen (diskoider Ausschlag auf den Wangen wird nicht berücksichtigt), bullöser Lupus, toxische epidermale Nekrolyse als Variante des SLE, makulopapulöser Lupus-Ausschlag, photosensitiver Lupus-Asschlag (bei Fehlen von Dermatomyositis)

oder

Subakuter kutaner Lupus (nichtindurierte, psoriasisförmige und/oder ringförmige polyzyklische Läsionen, die ohne Narbenbildung abheilen, gelegentlich mit postinflammatorischer Dyspigmentation oder Teleangiektasien)

Chronischer kutaner Lupus

Klassischer diskoider Hautausschlag, lokalisierter (oberhalb des Halses) diskoider Hautausschlag, generalisierter (ober- und unterhalb des Halses) diskoider Hautausschlag, hypertropher (verruköser) Lupus, Lupus panniculitis (profundus), Schleimhaut-Lupus, Lupus erythematodes tumidus, Chilblain-Lupus

oder

Überlappung von diskoidem Lupus/Lichen planus überlappen

Nichtvernarbende Alopezie

Diffuse Ausdünnung oder Brüchigkeit der Haare mit sichtbaren abgebrochenen Haaren (bei Fehlen anderer Ursachen wie Alopecia areata, Medikamenten, Eisenmangel, und androgenetischer Alopezie)

Orale oder nasale Ulzera

Gaumen-, Wangen- und Zungen-Ulzera

oder

Nasale Ulzera (bei Fehlen anderer Ursachen wie Vaskulitis, Behçet-Krankheit, Infektion [Herpesvirus], entzündliche Darmerkrankung, reaktive Arthritis und saure Lebensmittel)

Gelenkerkrankung

Synovitis mit ≥ 2 Gelenken, gekennzeichnet durch Schwellung oder Erguss

oder

Druckschmerzhaftigkeit in ≥ 2 Gelenken und Morgensteifigkeit von mind. 30 min

Serositis

Typische Pleuritis für > 1 Tag, Pleuraergüsse oder Pleurareiben

oder

Typische perikardiale Schmerzen (Schmerzen im Liegen verbessern sich im Sitzen) für > 1 Tag, Perikarderguss, Perikardreiben oder Perikarditis durch Elektrokardiographie bei Fehlen anderer Ursachen (z. B. Infektion, Urämie, Dressler-Syndrom)

Renale Manifestationen

Urin-Protein: Kreatinin-Verhältnis (oder 24-h-Urin-Protein), das für 500 mg Protein/24 h steht

oder

Erythrozytenzylinder

Neurologische Manifestationen

Krampfanfälle, Psychosen, multiple Mononeuropathie (bei Fehlen von anderen bekannten Ursachen wie primäre Vaskulitis), Myelitis, periphere oder kraniale Neuropathie oder (bei Fehlen anderer bekannter Ursachen wie primäre Vaskulitis, Infektionen und Diabetes mellitus)

oder

Akute Verwirrtheit (bei Fehlen anderer Ursachen, darunter toxische und metabolische Ursachen, Urämie oder Medikamente)

Hämolytische Anämie

Hämolytische Anämie

Leukopenie oder Lymphopenie

Leukopenie: < 4000/mm3 mindestens einmal (bei Fehlen von anderen bekannten Ursachen wie Felty-Syndrom, Medikamente und portale Hypertonie)

oder

Lymphopenie: < 1000/mm3 mindestens einmal (bei Fehlen von anderen bekannten Ursachen wie Kortikosteroide, Medikamente und Infektionen)

Thrombozytopenie

Thrombozytopenie (< 100.000/mm3) mindestens einmal bei Fehlen von anderen bekannten Ursachen wie Medikamente, portale Hypertonie, und thrombotische thrombozytopenische Purpura

Immunologische Kriterien

ANA

ANA-Spiegel oberhalb des Laborreferenzwertes

Anti-dsDNA

Anti-dsDNA-Antikörperwerte oberhalb des Laborreferenzwertes (oder > 2-Fache des Referenzwertes, falls mit ELISA getestet)

Anti-Sm

Vorhandensein von Antikörpern gegen Sm- nukleäres-Antigen

Antiphospholipid

Antiphospholipid-Antikörper-Positivität, durch einen der folgenden Tests ermittelt:

  • Positives Testergebnis für Lupusantikoagulans

  • Falsch-positives Testergebnis für Rapid-Plasma-Protein

  • Mittlere oder hochtitrige Anticardiolipin-Antikörperspiegel (IgA, IgG, IgM oder)

  • Positives Testergebnis für Anti-Beta2-Glykoprotein I (IgA, IgG oder IgM)

Niedrige Komplementwerte

Niedriges C3, niedriges C4

oder

Niedriges CH50

Direkter Coombs-Test

Direkter Coombs-Test bei Fehlen von Anämie

* Klassifizierung erfordert mindestens 4 von 17 Kriterien, darunter mindestens 1 klinisches Kriterium und 1 immunologisches Kriterium oder durch Biopsie nachgewiesene Lupus-Nephritis.

ANA = antinukleäre Antikörper; Anti-dsDNA = Anti-Doppelstrang-DNA; ELISA = enzyme-linked immunosorbent assay; Sm = Smith; SLICC = Systemic Lupus International Collaborating Clinics.

Adaptiert nach Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al: Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum64(8):2677–2686, 2012.

Fluoreszenz-ANA

Der Fluoreszenztest auf ANA ist der beste Einstiegstest für SLE bei Patienten mit kompatiblen Symptomen und Anzeichen; positive ANA-Tests (in der Regel mit hohem Titer: > 1:80) treten bei > 98% der Menschen mit SLE auf. Positive ANA-Tests können aber auch bei RA, anderen Bindegewebserkrankungen, Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse, Krebserkrankungen und sogar in der Allgemeinbevölkerung auftreten. Die Falsch-positiv-Rate variiert von etwa 3% für ANA-Titer von 1:320 bis etwa 30% mit ANA-Titer von 1:40 bei gesunden Kontrollen. Auch Medikamente wie Hydralazin, Procainamid, und TNF-Alpha-Antagonisten können positive ANA-Ergebnisse versursachen, seltener auch ein lupusähnliches Syndrom; gelegentlich sind die ANA nach Absetzen der Medikamente nicht mehr nachweisbar. Positive ANA sollte spezifischere Tests wie Anti-dsDNA-Antikörper hervorrufen; hohe Titer von Anti-dsDNA sind hochspezifisch für SLE, treten aber bei < 70% der Menschen mit SLE auf.

Andere ANA und antizytoplasmatische Antikörper

Der ANA-Test ist sehr sensitiv, aber nicht spezifisch für SLE. Daher wird die Evidenz anderer Autoantikörper benötigt, um die Diagnose zu sichern. Dazu gehören Ro (SSA), La (SSB), Smith (Sm), Ribonukleoprotein (RNP) und dsDNA. SS-A ist vorwiegend zytoplasmatisch, anti-SS-A-(Ro-)Antikörper finden sich gelegentlich bei ANA-negativen Patienten mit einem chronischen kutanen Lupus. Anti-Ro-Antikörper ist auch der kausal zuzuordnende Antikörper für den neonatalen Lupus und den kongenitalen Herzblock. Anti-Sm-Antikörper sind hochspezifisch für den SLE, jedoch sind sie wie anti-ds-DNA-Antikörper wenig sensitiv. Anti-RNP tritt bei Patienten mit SLE, gemischten Bindegewebskrankheiten und gelegentlich bie anderen systemischen Autoimmunerkrankungen und bei systemischer Sklerose auf.

Weitere Blutuntersuchungen

Leukopenie (normalerweise Lymphopenie) ist weit verbreitet. Auch eine hämolytische Anämie kommt vor. Die Thrombozytopenie beim SLE ist u. U. schwierig oder gar nicht von einer idiopathisch-thrombozytopenischen Purpura zu unterscheiden, wenn nicht andere SLE-Merkmale nachweisbar sind. Eine falsch-positive Lues-Serologie kommt bei 5–10% der SLE-Patienten vor. Sie kann mit Lupusantikoagulans und einer verlängerten PTT assoziiert sein. Ein pathologisches Ergebnis einer oder mehrerer dieser Untersuchungen spricht für das Vorhandensein von Antiphospholipidantikörpern (z. B. Anticardiolipinantikörpern), die dann direkt mittels ELISA bestimmt werden sollten. Antiphospholipidantikörper sind assoziiert mit arteriellen oder venösen Thrombosen, Thrombozytopenien und spontanem Abort oder spätem Fruchttod während der Schwangerschaft, sie können jedoch auch bei asymptomatischen Patienten vorhanden sein. Eine positiver direkter Coombs-Test bei Fehlen von Anämie ist ein Kriterium für die Lupus-Diagnose.

Weitere Untersuchungen werden zur Überwachung des Krankheitsverlaufs und zur Festlegung bzw. Modifizierung der Therapie eingesetzt. Die Serumkomplementspiegel (C3/C4) sind bei aktiver Erkrankung oft erniedrigt, die niedrigsten Spiegel finden sich bei Patienten mit einer aktiven Nephritis. Die BSG ist bei Krankheitsaktivität fast immer erhöht, die Werte für C-reaktives Protein sind dagegen nicht notwendigerweise erhöht.

Renale Beteiligung

Das Screening auf eine Nierenbeteiligung beginnt mit einer Urinanalyse. Erythrozyten- oder Leukozytenzylinder sprechen für eine aktive Nephritis. Eine Urinanalyse sollte in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden, auch bei Patienten in Remission, weil die Nierenerkrankung asymptomatisch verlaufen kann. Eine Nierenbiopsie ist indiziert bei Patienten mit einer Proteinausscheidung von> 500 mg/Tag und Hämaturie (vermutlich glomerulär) oder RBC-Güssen sowie bei Patienten mit Proteinurie ≥ 1g in 24 h, die durch das Urinprotein/ Kreatinin-Verhältnis abgeschätzt werden oder in einer 24-Stunden-Urinsammlung gemessen werden kann. Eine Nierenbiopsie ist hilfreich bei der Beurteilung des Status der Niereninsuffizienz (d. h. aktive Entzündung vs. postinflammatorische Vernarbung) und bei der Durchführung der Therapie. Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und weitgehend sklerotischen Glomeruli profitieren vermutlich nicht mehr von einer aggressiven immunsuppressiven Therapie.

Diagnosehinweis

  • 1. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al: Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 64(8):2677–2686, 2012. doi: 10.1002/art.34473.

Prognose

Der Verlauf der Krankheit ist üblicherweise chronisch-rezidivierend und lässt sich nicht vorhersagen. Remissionen können jahrelang anhalten. Wenn es gelingt, die initiale hochakute Phase zu beherrschen (selbst wenn sie sehr schwer verläuft, z. B. mit massiver Nephritis oder zerebraler Thrombose), dann ist die Langzeitprognose in der Regel gut. Die 10-Jahres-Überlebensrate liegt in den meisten zivilisierten Ländern bei > 95%. Die substanzielle Verbesserung der Prognose ist auf frühere Erkennung und wirksamere Therapien zurückzuführen. Komplikationen sind schwere Infektionen durch Immunsuppressiva oder Osteoporose durch Langzeitkortikosteroidtherapie. Das erhöhte Risiko für koronare Herzkrankheit kann zu vorzeitigem Tod beitragen.

Therapie

  • Hydroxychloroquin für alle Patienten mit SLE

  • NSAR und häufig Antimalariamittel bei milden Krankheitsverläufen

  • Kortikosteroide und Immunsuppressiva bei schweren Krankheitsverläufen

Um die Therapie zu vereinfachen, sollte der SLE als mild (z. B. mit Fieber, Arthritis, Pleuritis, Perikarditis, Kopfschmerzen, Hautausschlag) oder schwer (hämolytische Anämie, thrombozytopenische Purpura, massive Serositis, signifikante Nierenschädigung, akute Vaskulitis der Extremitäten oder des Gastrointestinaltraktes, florider ZNS-Befall, diffuse Alveolarblutung) klassifiziert werden.

Das Antimalariamittel Hydroxychloroquin ist für alle Patienten mit SLE indiziert, unabhängig von der Schwere der Erkrankung, da es die Flares verringert und die Mortalität senkt (1); Allerdings wird Hydroxychloroquin bei Patienten mit G6PD-Mangel nicht verwendet, weil es Hämolyse verursachen kann.

Milde oder remittierende Erkrankung

Arthralgien können mit NSAR ausreichend kontrolliert werden. Stehen Haut- und Gelenkbeteiligung im Vordergrund, sind Antimalariamittel hilfreich. Hydroxychloroquin reduziert die Häufigkeit von SLE-Fackeln und verringert die Mortalität. Die Dosis beträgt 5 mg/kg Körpergewicht pro Tag. Die ophthalmologische Basisuntersuchung sollte vor Therapiebeginn durchgeführt werden, um eine Makulopathie auszuschließen. Das ophthalmologische Screening sollte jährlich durchgeführt werden, nachdem das Arzneimittel 5 Jahre lang zur Beurteilung der Netzhauttoxizität verwendet wurde. Alternativ kommen Chloroquin (250 mg/Tag p.o.) oder Quinacrin (50–100 mg/Tag p.o.) infrage. (Siehe auch Empfehlungen beim Screening auf Chloroquin und Hydroxychloroquin Retinopathie.) Hydroxychloroquin kann in seltenen Fällen auf Skelett- oder Herzmuskelzellen toxisch wirken.

Schwere Erkrankung

Die Behandlung umfasst eine Induktionstherapie zur Beherrschung von akuten, schweren Erscheinungsformen, gefolgt von einer Erhaltungstherapie. Kortikosteroide sind eine Erstlinientherapie. Eine Kombination aus Prednison und anderen Immunsuppressiva wird typischerweise bei aktiven, schweren ZNS-Lupus, rezidivierenden Serositis, Vaskulitis, Hautmanifestationen, die nicht auf Hydroxychloroquin, diffuse Alveolarblutungen, Herzmanifestationen oder aktive Lupusnephritis ansprechen, eingesetzt.

Die Komplikation mit dem stärksten Beweis für die Wirksamkeit ist Lupus Nephritis. Die Initialtherapie besteht in der Gabe von 1 g Methylprednisolon durch langsame (1 h) i.v. Infusion an drei aufeinander folgenden Tagen. Anschließend wird Prednison in einer Dosis von 40–60 mg/Tag p.o. gegeben, die Dosis variiert jedoch in Abhängigkeit von der klinischen Manifestation. Cyclophosphamid oder Mycophenolatmofetil (besonders bei Schwarzen) wird in der Regel auch zur Induktionstherapie eingesetzt. Bei schwerer Nierenbeteiligung wird Cyclophosphamid üblicherweise als i.v. Pulstherapie statt einer täglichen p.o. Dosis gegeben. Die Dosis liegt bei 500–1000 mg/m2 einmal im Monat (zusammen mit Mesna und Flüssigkeitsbeladung zur Vorbeugung von medikamentenassoziierter Blasenentzündung) für 6 Monate, dann alle 3 Monate für insg. 18 Monate (weniger häufig, wenn es zu schweren toxischen Erscheinungen, z. B. renal oder hämatologisch, kommt—siehe Tabelle: Protokoll für die Chemotherapie mit Cyclophosphamid und i.v. Mesna).

Tabelle
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Protokoll für die Chemotherapie mit Cyclophosphamid und i.v. Mesna

Während der gesamten Prozedur ist eine ständige Überwachung der Verträglichkeit nötig.

1. Infusion von je 10 mg Ondansetron und 10 mg Dexamethason in 50 ml physiologischer Kochsalzlösung über 10–30 min.

2. Infusion von 250–500 mg Mesna (verwendet zur Bindung von Acrolein, einem blasentoxischen Metaboliten von Cyclophosphamid) in 250 ml physiologischer Kochsalzlösung vor der Infusion von Cyclophosphamid.

3. Infusion von 500–1000 mg/m2 Cyclophosphamid in 250 ml physiologischer Kochsalzlösung über 1 h.

4. Infusion einer zweiten Dosis von 250–500 mg Mesna in 250 ml physiologischer Kochsalzlösung. Die Gesamtdosis Mesna sollte gleich der Gesamtdosis des eingesetzten Cyclophosphamid sein. Der Patient sollte aufgefortert werden, viel zu trinken und alle 2 h die Blase zu leeren. Am nächsten Morgen muss der Patient 8 mg Ondansetron p.o. einnehmen.

Bei ZNS-Lupus, einschließlich transverser Myelitis, basieren die Behandlungsempfehlungen auf Einzelfällen und umfassen Cyclophosphamid oder IV-Rituximab.

Bei refraktärer Thrombozytopenie kann IgG 400 mg/kg i. v. einmal/Tag an 5 aufeinanderfolgenden Tagen nützlich sein, insbesondere wenn hochdosierte Kortikosteroide kontraindiziert sind (z. B. bei Patienten mit aktiver Infektion).

Patienten mit Niereninsuffizienz im Endstadium können sich als Alternative zur Dialyse erfolgreich einer Nierentransplantation unterziehen, insbesondere wenn ihre Erkrankung sich in Remission befand.

Eine Verbesserung der schweren SLE ist oft erst nach 4–12 Wochen zu erreichen. Das Auftreten einer Thrombose oder Embolie in Gehirn, Lunge oder Abdomen erfordert eine Kurzzeittherapie mit Heparin und eine Langzeiteinstellung mit Warfarin. Wenn die Diagnose eines Antiphospholipid-Syndroms bestätigt wird, ist eine lebenslange Therapie in der Regel indiziert. Ziel ist in der Regel eine INR von 2 bis 3.

Erhaltungstherapie

Bei den allermeisten Patienten gelingt es, das Risiko von Schüben ohne Verwendung hochdosierter Kortikosteroide über längere Zeit einzudämmen. Die chronische Erkrankung sollte mit einer Kombination aus der niedrigsten Kortikosteroiddosis, die möglich ist, und Langzeittherapeutika wie Antimalariamitteln oder niedrigdosierten Immunsuppressiva behandelt werden, um eine Remission zu erreichen. Die Therapie wird primär durch die klinische Situation gesteuert, wenngleich auch anti-ds-DNA-Antikörpertiter und der Serumkomplementspiegel im Verlauf verfolgt werden, vor allem, wenn sie mit der Krankheitsaktivität in der Vergangenheit korreliert sind. Andere relevante Blut- und Urintests werden eingesetzt, um die spezifische Organbeteiligung zu beurteilen. Anti-dsDNA-Antikörpertiter oder Serumkomplementspiegel sind nicht vergleichbar wie bei nichtrenalen Krankheitsschüben. Wenn Patienten über längere Zeit höhere Kortikosteroiddosen benötigen, erscheinen alternative orale Immunsuppressiva wie Azathioprin sinnvoll. Kalzium-, Vitamin D- und Bisphosphonat-Therapie (siehe Prävention von Osteoporose) sollte bei Patienten, die langfristig Kortikosteroide einnehmen, in Betracht gezogen werden.

Koexistierende Erkrankungen und Schwangerschaft

Alle Patienten sollten engmaschig auf Atherosklerose überwacht werden und die Reduzierung des kardiovaskulären Risikos ist ein wichtiger Teil der Therapie (siehe Behandlung von Atherosklerose). Eine Langzeitantikoagulation ist bei Patienten mit Antiphospholipidantikörpern und rezidivierenden Thrombosen obligatorisch ( Tiefe Venenthrombose (TVT) : Antikoagulanzien).

Schwangere Frauen sollten während ihrer Schwangerschaft bei Hydroxychloroquin bleiben, niedrig dosiertes Aspirin wird ebenfalls empfohlen. Wenn ein klinisches Antiphospholipidsyndrom vorliegt, wie es sich bei früheren thrombotischen Ereignissen zeigt, wird eine vollständige Antikoagulationstherapie mit niedrigem Molekulargewicht oder unfraktioniertem Heparin empfohlen. Wenn bei der schwangeren Frau positive Antiphospholipid-Syndrom-Antikörper und frühere Fetalverluste im Spätstadium oder wiederholte Fehlgeburten im 1. Trimenon vorliegen, kann während der Schwangerschaft und 6 Wochen nach der Geburt prophylaktisches niedermolekulares oder unfraktioniertes Heparin in Betracht gezogen werden. Wenn der Patient positive Serologien hat, aber keine geburtshilflichen oder thrombotischen Vorfälle, sind die Empfehlungen weniger klar. Ein Comanagement von Hämatologen, Geburtshelfern und Rheumatologen ist entscheidend für das Management dieser Patienten.

Behandlungshinweise

  • 1. Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al: Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Ann Rheum Dis 66(9):1168–1172, 2007. doi: 10.1136/ard.2006.068676.

Wichtige Punkte

  • Gelenk- und Hautmanifestationen sind bei SLE typisch, aber die Erkrankung kann verschiedene Organsysteme wie Haut, Herz und Lunge, Lymphgewebe, Nieren und GI, hämatologisches, reproduktives und Nervensystem beeinträchtigen.

  • Zur Bestätigung der Diagnose sollten, wenn möglich, die klinischen und immunologischen SLICC-Kriterien verwendet werden, oder es wird eine Nierenbiopsie durchgeführt.

  • Als Screeningtest wird das hochsensitive ANA verwendet, zur Bestätigung aber werden spezifischere Autoantikörper (z. B. Anti-dsDNA, anti-Sm) eingesetzt.

  • Bei allen Patienten ist eine mögliche Nierenbeteiligung abzuklären.

  • Behandeln Sie alle Patienten mit Hydroxychloroquin oder einem anderen Antimalariamittel und bei leichten Erkrankungen mit NSAIDs nach Bedarf.

  • Verwenden Sie Kortikosteroide für mittelschwere oder schwere SLE und ein Immunsuppressivum für aktive Lupusnephritis, ZNS-Lupus, Hauterscheinungen, die nicht auf Hydroxychloroquin reagieren, diffuse alveoläre Blutung, Vaskulitis, wiederkehrende Serositis oder kardiale Manifestationen.

  • Bei Kortikosteroiden sollte die niedrigste mögliche Dosis angewendet werden, um die Remission zu erhalten.

Weitere Informationen

Verschiedene Formen des Lupus erythematodes

Diskoider Lupus erythematodes (DLE)

Der DLE, auch unter dem Namen chronischer kutaner LE bekannt, ist durch ein Spektrum von Hautveränderungen charakterisiert, die mit oder ohne systemischem Befall auftreten können. Sie beginnen als erythematöse Plaques und schreiten bis zur atrophischen Vernarbung fort. Sie entwickeln sich gehäuft in lichtexponierten Arealen wie Gesicht, Kopfhaut und Ohren. Wenn nicht ausreichend behandelt, weiten sich diese Veränderungen aus, es entsteht eine zentrale Atrophie und Vernarbung. Eine ausgedehnte, ebenfalls zur Vernarbung führende Alopezie ist ebenfalls oft vorhanden. Auch ein Schleimhautbefall, v. a. im Mund, kann im Vordergrund stehen. Gelegentlich sind die Läsionen hypertroph und täuschen einen Lichen planus vor (sog. hypertrophischer oder verruköser Lupus).

Bei Patienten mit typischen diskoiden Veränderungen sollte nach einem SLE gesucht werden. Antikörper gegen dsDNA fehlen beim DLE fast immer. Eine Biopsie kann zwar nicht zwischen einem SLE und einem DLE unterscheiden, schließt aber andere Differenzialdiagnosen (z. B. Lymphome oder Sarkoidose) aus. Die Biopsie sollte aus dem befallenen Areal einer Hautveränderung entnommen werden.

Eine frühzeitige Behandlung von DLE kann vor permanenter Atrophie schützen. Sonnenlicht und UV-Exposition sollten minimiert werden (z. B. durch Verwenden von Sonnenschutzmitteln mit hohem Lichtschutzfaktor). Kleine Läsionen können durch die Anwendung topischer Kortikosteroide als Lotion, Salben oder Cremes 3- bis 4-mal täglich zum Abklingen gebracht werden (z. B. Triamcinolonacetonid 0,1 oder 0,5%, Fluocinolon 0,025 oder 0,2%, Flurandrenolid 0,05%, Betamethasonvalerat 0,1% und v. a. Betamethasondipropionat 0,05%); sie sollten jedoch nicht zu exzessiv und nicht im Gesicht (wo sie zur Hautatrophie führen) verwendet werden. Resistente Läsionen können mit einem Plastikband abgedeckt werden, das mit Flurandrenolid beschichtet ist. Alternativ können auch intradermale Injektionen mit einer Triamcinolonacetonid 0,1%-Suspension (< 0,1 ml pro Injektionsort) zum Abklingen führen, bringen aber häufig sekundäre Atrophien mit sich. Antimalariamittel (z.B. Hydroxychloroquin 5 mg/kg p. o. einmal täglich oder 2,5 mg/kg p.o. 2-mal täglich) können helfen, auch bei Gesichtsläsionen. In therapierefraktären Fällen werden diese Substanzen in Kombination eingesetzt (z. B. Hydroxychloroquin 200 mg plus Quinacrin 50–100 mg p.o. einmal täglich), dies kann über Monate bis Jahre nötig sein.

Subakuter kutaner Lupus erythematodes (SCLE)

Der SCLE ist eine Variante des SLE, bei dem die Hautbeteiligung im Vordergrund steht. Patienten mit dieser Variante entwickeln exzessive Hautausschläge. Ringförmige oder papulosquamöse Läsionen können sich im Gesicht, an den Armen und am Rumpf entwickeln. Diese Läsionen sind photosensitiv und können zur Hypopigmentierung führen, vernarben aber kaum. Im Rahmen des SCLE kommt es häufiger zur Arthritis und Allgemeinsymptomen wie Müdigkeit, aber kaum zu neurologischen oder renalen Manifestationen. Die Patienten können antinukleäre Antikörper (ANA)-positiv oder ANA-negativ sein. Anti-Ro-(SS-A-)Antikörper sind sehr häufig. Neugeborene, deren Mutter SS-A-positiv sind, haben ein erhöhtes Risiko für einen neonatalen SCLE oder einen kongenitalen Herzblock. Der SCLE wird wie der SLE behandelt.

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