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Akute infektiöse Arthritis

Von

Steven Schmitt

, MD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

Inhalt zuletzt geändert Jan 2019
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Quellen zum Thema

Die akute infektiöse Arthritis entwickelt sich innerhalb von Stunden bis Tagen. Die Infektion spielt sich im Gelenk oder im periartikulären Gewebe ab, ist meist bakterieller Natur und betrifft häufig jüngere Erwachsene mit Neisseria gonorrhoeae als häufigstem Erreger. Es gibt jedoch eine Reihe von anderen bakteriellen Infektionen, die Gelenkstrukturen rasch zerstören können. Zu den typischen Symptomen zählen ein rasch beginnender Schmerz, Erguss und Einschränkung der aktiven und passiven Beweglichkeit, normalerweise in einem einzelnen betroffenen Gelenk. Die Diagnose wird mittels Synoviaanalyse mit kultureller Untersuchung gestellt. Die Behandlung besteht aus i.v. Antibiotika und einer Gelenkdrainage zur Entfernung des Eiters.

Die akute infektiöse Arthritis kann auch bei Kindern auftreten, Darunter sind rund 50% < 3 Jahre. Durch die routinemäßige Impfung von Kindern gegen Haemophilus influenzae und Streptococcus pneumoniae konnte die Inzidenz einer Gelenkinfektion in dieser Altersgruppe jedoch deutlich reduziert werden.

Risikofaktoren

Es gibt viele Risikofaktoren für akute Gelenkinfektionen (siehe Tabelle: Risikofaktoren für infektiöse Arthritis).

Das Risiko einer infektiösen Arthritis ist bei Patienten mit rheumatoiden Arthritis und anderen Erkrankungen, die chronische Gelenkschäden, eine Vorgeschichte von Gelenkinfektionen, Injektionsdrogenkonsum oder eine Gelenkprothese verursachen, erheblich erhöht (siehe auch Prothetische Gelenkinfektiöse Arthritis). Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis besteht ein spezielles Risiko für eine bakterielle Arthritis (Prävalenz 0,3–3,0%; jährliche Inzidenz 0,5%). Bei einer infektiösen Arthritis im Kindesalter sind meist keine Risikofaktoren zu finden.

Tabelle
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Risikofaktoren für infektiöse Arthritis

Höheres Alter (50% der Erwachsenen sind > 60 Jahre)

Arthrozentese oder Gelenkchirurgie

Krebs

chronische medizinische Krankheit (z. B. Lungen-oder Lebererkrankungen)

frühere Gelenkinfektion in der Vorgeschichte

Immunschwäche (inkl. HIV)

immunsuppressive Therapie (inkl. Kortikosteroide)

Intravenöser Drogenkonsum

Risikofaktoren für sexuell übertragbare Krankheiten (z. B. Promiskuität, keine Barrierenverhütung)

Hautinfektionen

Ätiologie

Infektiöse Organismen erreichen die Gelenke durch

  • Direkte Penetration (z. B. Trauma, Operation, Arthrocentese, Bisse)

  • Erweiterung einer benachbarten Infektion (z. B. Osteomyelitis, ein Weichteilabszess, eine infizierte Wunde)

  • Hämatogene Ausbreitung von einer entfernten Infektionsstelle

Gemeinsame Organismen sind in der tabelle Organismen, die häufig akute infektiöse Arthritis verursachen aufgeführt.

Tabelle
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Mikroorganismen, die häufig eine akute infektiöse Arthritis verursachen

Patientenpopulation

Erreger

Typische Quellen

Erwachsene und Jugendliche

Gonokokken (bei jungen Erwachsenen im reproduktiven Alter), nongonokokkale Bakterien (Staphylococcus aureus, beta-hämolytische Streptokokken, Pneumokokken), Neisseria meningitidis in ungewöhnlichen Fällen.

zervikale, urethrale, rektale oder pharyngeale Infektion mit bakterieller Aussaat (bei Gonokokken); Bakteriämie (bei Staphylokokken, Streptokokken und Pneumokokken)

Neugeborene

Gruppe-B-Streptokokken, Escherichia coli (und andere gramnegativen enterale Keime), S. aureus

Mütterlich-fetale Übertragung

Intravenöse Punktionen oder Katheterübertragung mit bakterieller Aussaat

Kleinkinder ( 3 Jahre)

Bakteriämie (z. B. bei Otitis media, Harnwegsinfektionen, Hautinfektionen, Meningitis)

Kinder (> 3 Jahre)

S. aureus, Streptokokken, Neisseria gonorrhoeae,Pseudomonas aeruginosa, Kingella kingae

Bakteriämie oder Ausbreitung per continuitatem

Kinder mit Meningitis, Bakteriämie oder palpabler Purpura

N. meningitidis (selten)

Alle Altersgruppen

virale Erreger (z. B. Parvovirus B19, Hepatitis-B-oder Hepatitis-C-Virus, Röteln-Virus [aktive Infektion und nach der Immunisierung]; Togavirus; Chikungunyavirus; Varizellen; Mumps bei Erwachsenen; Adenovirus; Coxsackievirus A9, B2, B3, B4 und B6; Retroviren inkl. HIV, Epstein-Barr-Virus)

Virämie oder Immunkomplexablagerung

Patienten mit möglichem Zeckenbiss

Borrelia burgdorferiBorrelia burgdorferi (verursacht Lyme-Borreliose)

Patienten mit Bisswunden (Mensch, Hund oder Katze, Ratte)

oft polymikrobiell

Mensch: Eikenella corrodens, Streptokokken der Gruppe B, S. aureus, oral anaerobes (z. B. Fusobacterium-Spezies, Peptostreptococci, Bacteroides-Spezies)

Hund oder Katze: S. aureus, Pasteurella multocida, Pseudomonas sp, Moraxella sp, Haemophilus sp

direktes Eindringen in das Gelenk (meist kleine Fingergelenke)

Ältere Menschen

Patienten mit schwerem Gelenktrauma oder schweren Erkrankungen (z. B. Immunsuppression, Hämodialyse, systemischem Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Diabetes, Krebserkrankung)

Staphylokokken (v. a. bei rheumatoide Arthritis), gramnegative Bakterien (z. B. Enterobacter, P. aeruginosa, Serratia marcescens), Salmonella Spezies (v. a. bei systemischer Lupus erythematodes*)

Harnwege, Haut

Patienten mit polyartikulären Infektionen

Patienten mit Gelenkverletzung (durch Trauma, Arthrozentese oder Arthrotomie), Infektion per continuitatem, Diabetes oder Krebserkrankung

Anaerobier (z. B. Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus magnus, Fusobacterium sp, Clostridium sp, Bacteroides sp); oft als Mischinfektion mit fakultativen oder aeroben Bakterien wie S. aureus, Staphylococcus epidermidis, E. coli

Pharyngitis, Cellulitis, Infektionen im Gastrointestinaltrakt und Genitaltrakt

Abdomen, Genitalien, odontogene Infektionen, Sinusitis, Extremitätenischämien, Dekubitus

HIV-infizierte Patienten

S. aureus, Streptokokken, Salmonella sp., Mykobakterien

Haut, Schleimhäute, Katheter

Injektion von Medikamenten, liegende Gefäßkatheter (z. B. für Hämodialyse, Apherese oder parenterale Ernährung)

gramnegative Bakterien, S. aureus, Streptokokken

* Entzündungszeichen können abgeschwächt sein, so dass eine niedrigere Schwelle für Aspiration und Kultur benötigt wird; ernste Umstände (z. B. Immunsuppression, Hämodialyse, systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Diabetes, Krebs) können das Risiko für ungewöhnliche Infektionen (z. B. fungal, mykobakteriell) erhöhen.

Bei Erwachsenen entstehen die meisten akuten Gelenkinfektionen durch Bakterien und werden als Gonokokken oder Nongonokokken klassifiziert. Diese Unterscheidung ist wichtig, weil Gonokokkeninfektionen weit weniger schädlich für die Gelenke sind. Bei Erwachsenen insgesamt scheint Staphylococcus aureus die häufigste Ursache für eine infektiöse Arthritis zu sein. Methicillinresistenz ist häufiger anzutreffen bei Isolaten von S. aureus aus Gemeinschaftseinrichtungen.

Neisseria gonorrhoeae hat als Ursache der septischen Arthritis an Häufigkeit abgenommen (jetzt nur noch etwas über 1% der Fälle), sollte jedoch bei sexuell aktiven jungen Erwachsenen in Betracht gezogen werden (1). Sie entsteht, wenn sich N. gonorrhoeae von infizierten Schleimhautoberflächen (Zervix, Urethra, Rektum, Pharynx) über die Blutbahn ausbreitet. Die betroffenen Patienten haben oft eine simultane Genitalinfektion mit Chlamydia trachomatis. Streptococcus-Spezies sind ebenfalls häufige Ursachen, insbesondere bei Patienten mit polyartikulären Infektionen. Patienten unter immunsuppressiver Therapie (z. B. mit Tumornekrosefaktor-Inhibitoren oder Kortikosteroiden) können eine septische Arthritis durch seltenere Erreger (z. B. Mykobakterien, Pilze) entwickeln.

Kingella kingae hat sich als Hauptursache für septische Arthritis bei kleinen Kindern herausgestellt.

Hinweis zur Ätiologie

  • 1. Ross JJ: Septic arthritis of native joints. Infect Dis Clin North Am 31(2): 203−218, 2017. doi: 10.1016/j.idc.2017.01.001. Epub 2017 Mar 30.

Pathophysiologie

Die infektiösen Erreger vermehren sich in der Synovialflüssigkeit und in der Synovialis. Einige Bakterien (z. B. S. aureus) produzieren Virulenzfaktoren (Adhesine), die das Eindringen in das Gelenk und den Verbleib, somit also die Infektion der Gelenkgewebe erleichtern. Andere bakterielle Produkte (z. B. Endotoxine gramnegativer Erreger, Zellwandfragmente, Exotoxine grampositiver Erreger, Immunkomplexe, die aus bakteriellem Antigen und Antikörper des Wirtsorganismus gebildet werden) verstärken die Entzündungsreaktion.

Polymorphkernige Granulozyten wandern in das Gelenk und phagozytieren die infektiösen Erreger. Die Phagozytose der Bakterien führt auch zur neutrophilen Autolyse der Granulozyten, mit Freisetzung von lysosomalen Enzymen in das Gelenk, die Synovialis, Bänder und Knorpel schädigen. Granulozyten sind somit der wichtigste Abwehrmechanismus des Wirtsorganismus und zugleich die Ursache der Gelenkzerstörung. Der Gelenkknorpel kann innerhalb von Stunden bis Tagen zerstört werden.

Die entzündliche Synovitis kann gelegentlich persistieren, auch wenn die eigentliche Infektion durch Antibiotika zum Abklingen gebracht wurde. Insbesondere in Fällen einer Gonokokkeninfektion kann persistierendes Antigen durch Restfragmente von Bakterien und Infektionen den Knorpel verändern und zu antigenen Eigenschaften führen, und es kann sich – zusammen mit den adjuvanten Effekten persistierender bakterieller Komponenten und Immunkomplexe – eine immunvermittelte, sterile chronisch-entzündliche Synovitis entwickeln.

Symptome und Beschwerden

Innerhalb weniger Stunden bis Tage entwickeln die Patienten mit einer akuten Gelenkinfektion mäßige bis starke Gelenkschmerzen, Überwärmung, Druckschmerzen, Schwellung, eingeschränkte aktive und passive Beweglichkeit und manchmal Rötung. Systemische Symptome sind gering ausgeprägt oder fehlen ganz.

Kleinkinder und Kinder können durch eingeschränkte Spontanbewegungen einer Extremität (Pseudoparalyse), Berührungsempfindlichkeit, gestörte Nahrungsaufnahme und ein hohes, mäßiges oder auch kein Fieber auffällig werden.

Gonokokkenarthritis

Die Gonokokkenarthritis kann ein unverwechselbares Dermatitis-Polyarthritis-Tenosynovitis-Syndrom verursachen.

Klassische Erscheinungsformen sind

  • Fieber (für 5 bis 7 Tage)

  • Multiple Hautläsionen (Petechien, Papeln, Pusteln, hämorrhagische Vesikel oder Bullae, nekrotische Läsionen) auf Schleimhautoberflächen und auf der Haut des Rumpfes, der Hände oder der unteren Extremitäten

  • Wandernde Arthralgien, Arthritis und Sehnenscheidenentzündung (oft sind mehrere Sehnen betroffen), am häufigsten die kleinen Gelenke der Hände, Handgelenke, Ellbogen, Knie und Knöchel und selten die axialen Skelettgelenke

Die Symptome der ursprünglichen Schleimhautinfektion (z. B. Urethritis, Zervizitis) können fehlen.

Nichtgonokokkenarthritis

Nichtgonokokkenarthritiden verursachen fortschreitende mäßige bis stärkste Gelenkschmerzen, die durch Bewegung und Palpation verstärkt werden. Septische Gelenke sind meist geschwollen, gerötet und überwärmt. Bei 50% der Patienten fehlt das Fieber ganz oder ist nur gering ausgeprägt; nur 20% leiden unter Schüttelfrost. Virulente Mikroorganismen (z. B. S. aureus, Pseudomonas aeruginosa) verursachen in der Regel eine mehr fulminante Arthritis, während weniger virulente Mikroorganismen (z. B. Koagulase-negative Staphylokokken, Propionibacterium acnes) zu einer weniger fulminanten Arthritis führen.

Bei 80% der erwachsenen Patienten zeigt die bakterielle Nichtgonokokkenarthritis ein monoartikuläres Befallsmuster, üblicherweise in einem der größeren peripheren Gelenke (Knie, Hüfte, Schulter, Hand-, Sprungelenk oder Ellbogen). Bei Kindern verlaufen sogar 90% monoartikulär, am häufigsten sind Knie (39%), Hüfte (26%) und Sprunggelenk (13%) betroffen.

Ein polyartikulärer Befall ist häufiger bei Patienten, die eine Immunsuppression erhalten, eine begleitende chronische Arthritis (z. B. Rheumatoide Arthritis, Arthrose) oder eine Streptokokkeninfektion haben. Bei Patienten, die Medikamente per Injektion erhalten, und solchen mit liegenden Gefäßkathetern ist ein Befall der axialen Gelenke (sternoklavikular, kostochondral, Hüften, Schultern, Wirbelkörper, Symphysis pubis, Iliosakralgelenke) häufig. H. influenza kann ein Dermatitis-Arthritis-Syndrom ähnlich wie bei Gonokokkeninfektion hervorrufen.

Infektiöse Arthritis nach Bisswunden

Infektionen durch Menschen-, Hunde- oder Katzenbisse (siehe Human und Säugetier Bites) entwickeln sich in der Regel innerhalb von 48 Stunden.

Rattenbisse rufen systemische Symptome wie Fieber, Hautausschlag und Gelenkschmerzen oder eine echte Arthritis mit regionaler Adenopathie innerhalb von 2–10 Tagen hervor.

Virale infektiöse Arthritis

Eine virale infektiöse Arthritis bewirkt meist Symptome, die der bakteriellen Nichtgonokokkenarthritis ähnlich sind, allerdings häufiger mit polyartikulärem als mit bakteriellem Muster.

Borrelia burgdorferi Borrelia-burgdorferi-Arthritis

Patienten mit Arthritis durch B. burgdorferi haben oft die weiteren Symptome der Lyme-Krankheit oder weisen nur eine akute Mono- oder Oligoarthritis auf. Chronische Schmerzen, die nach einer geeigneten Therapie persistieren, sind wahrscheinlich nicht infektiöser Art.

Ein polyartikuläres rheumatoides Arthritis-ähnliches Syndrom ist gänzlich ungewöhnlich und und stammt mit größerer Wahrscheinlichkeit aus einer anderen Diagnose.

Diagnose

  • Arthrozentese mit Untersuchung der Synovialflüssigkeit und Kultur

  • Blutkultur

  • Gewöhnlich Blutbild und Erythrozytensedimentationsrate (oder CRP)

  • Molekulare Tests (Polymerase-Kettenreaktion)

  • Gelegentlich Bildgebung

Der Verdacht auf eine infektiöse Arthritis besteht bei Patienten mit akuter Monarthritis und Patienten mit anderen Symptomkombinationen, die für bestimmte Infekt-Arthritis-Syndrome (z. B. wandernde Polyarthritis, Tenosynovitis, typische Hautsymptome der disseminierten Gonokokkeninfektion, Erythema migrans und andere für eine Lyme-Borreliose typische Befunde.

Selbst milde monoartikuläre Gelenksymptome sollten bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie (z. B. Kortikosteroide, Tumornekrosefaktor-Hemmer) mit Risikofaktoren (z. B. Rheumatoide Arthritis), Gelenkprothese oder einer extraartikulären Infektion mit Neigung zur Disseminierung in Gelenke (z. B. genitale Gonokokkeninfektion, Pneumonie, Bakteriämie, jede anaerobe Infektion) an diese Diagnose denken lassen.

Tipps und Risiken

  • Es sollte eine Arthrozentese und Kultur der Synovialflüssigkeit erfolgen, um eine Gelenkinfektion bei Patienten mit Gelenkerguss und Befunden, die mit einer bakteriellen infektiösen Arthritis vereinbar sind, auszuschließen, auch wenn eine bekannte Gelenkkrankheit (z. B. Rheumatoide Arthritis) als ein wahrscheinlicher Grund erscheint.

Allgemeine Arthritis

Die Untersuchung des Gelenkpunktats ist die wichtigste diagnostische Maßnahme bei akuter Gelenkinfektion. Die Flüssigkeit wird makroskopisch untersucht, Bestimmung der Leukozyten (mit Differenzierung), Gramfärbung, aerobe und anaerobe Kultur sowie Suche nach Kristallen sind die weiteren wichtigen Maßnahmen. Ein übelriechendes Punktat legt eine anaerobe Infektion nahe. Das infektiöse Gelenkpunktat enthält > 20.000/mcL (manchmal sogar > 100.000/mcL) Leukozyten, hiervon > 95% Granulozyten. Die Leukozytenzahl ist bei bakterieller Nichgonokokkenarthritis tendenziell höher als bei infektiöser Gonokokkenarthritis. Die Leukozytenzahl ist niedriger bei einer frühzeitig behandelten oder anbehandelten Infektion. Durch Gramfärbung lassen sich Mikroorganismen in nur 50–75% der Gelenke mit akuter bakterieller Arthritis nachweisen, am häufigsten Staphylokokken. Bei positivem Ausfall der Gramfärbung besteht ein Verdacht, doch erst die Kulturen liefern den definitiven Beweis. Sind Kristalle nachzuweisen, so schließt das eine koexistente Infektion nicht aus. Bisweilen kann mithilfe der Synoviaanalyse nicht zwischen einer infektiösen und sonstigen Arthritis unterschieden werden. In einem solchen Fall, und wenn die Klinik nicht weiterhilft, muss eine bakterielle Arthritis angenommen werden, bis das Gegenteil, z. B. durch Kulturen, bewiesen ist. Die Inokulation von Synovialflüssigkeit in aerobe Blutkulturflaschen kann den Nachweis von Kingella kingae verbessern.

Bluttests wie Blutkulturen, Blutbild und Erythrozytensedimentationsrate (oder CRP) werden üblicherweise mit durchgeführt. Normalbefunde bei diesen Untersuchungen schließen jedoch eine Infektion nicht aus. Ebenso können Leukozytenzahl, Erythrozytensedimentationsrate oder CRP sowohl bei nichtinfektiösen Gelenkentzündungen (einschließlich Gicht) als auch bei infektiösen Gelenkentzündungen erhöht sein. Der Harnsäureserumspiegel sollte nicht zur Diagnose oder zum Ausschluss einer Gicht als Ursache der Arthritis herangezogen werden, da der Spiegel normal oder sogar erniedrigt sein kann.

Molekulare Tests (z. B. Polymerase-Kettenreaktion) können verwendet werden, um Organismen in klinischen Proben direkt nachzuweisen. Gonokokken können mit Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT) von Proben aus dem Gebärmutterhals, der Harnröhre, dem Oropharynx oder Rektum nachgewiesen werden. Einige schwer zu kultivierende Organismen, wie z. B. Mycobacterium tuberculosis und Tropheryma whipplei, können direkt in Synovialflüssigkeit mit NAAT nachgewiesen werden.

Röntgenbilder des betroffenen Gelenks können die Diagnose nicht beweisen, aber sie können andere in Betracht gezogene Ursachen (z. B. Frakturen) ausschließen. Bei der frühen bakteriellen Arthritis sind radiologisch nur Weichteilschwellungen und Zeichen eines Ergusses zu sehen. Ohne Therapie jedoch sind bereits nach 10–14 Tagen erste destruierende Veränderungen wie Gelenkspaltverschmälerung (entsprechend einer Knorpeldestruktion) und Erosionen oder Herde einer subchondralen Osteomyelitis sichtbar. Ist eine Luftsichel im Gelenk zu sehen, spricht dies für eine Infektion mit Escherichia coli oder Anaerobiern.

An ein MRT ist zu denken, wenn das Gelenk für Inspektion und Punktion schlecht zugänglich ist (z. B. axiale Gelenke). Durch MRT oder Ultraschall kann die Lage des Ergusses oder Abszesses exakt sichtbar gemacht werden, der Erguss ist damit einer Punktion und Drainage zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken besser zugänglich. Das MRT kann außerdem frühzeitig eine assoziierte Osteomyelitis sichtbar machen. Ein Technetium-Szintigramm kann bei infektiöser Arthritis falsch-negative Resultate liefern. Da es eine Anreicherung durch verstärkte Durchblutung in der entzündeten Synovialmembran und im metabolisch aktiven Knochen zeigt, liefert es andererseits auch bei einer nichtinfektiösen Arthritis wie bei Gicht positive Resultate. Nuklearmedizin und MRT unterscheiden nicht zwischen Infektion und kristallinduzierter Arthritis.

Gonokokkenarthritis

Bei Verdacht auf eine Gonokokkenarthritis sollten Blut- und Synoviaproben sofort auf Platten mit nichtselektivem Schokoagar aufgebracht werden, weiterhin sollten Proben aus Urethra, Endozervix, Rektum und Pharynx auf ein selektives Thayer-Martin-Medium aufgebracht werden. Nukleinsäurebasierte Tests, häufig eingesetzt zur Diagnose einer genitalen Gonokokkeninfektion, werden anhand der Synovialflüssigkeit nur in spezialisierten Labors durchgeführt. Es werden auch genitale Kulturen angelegt oder DNA-Tests durchgeführt. Blutkulturen können während der ersten Woche positiv sein und die mikrobiologische Diagnostik unterstützen.

Synoviakulturen aus Gelenken mit purulentem Erguss sind hingegen üblicherweise positiv, auch die Flüssigkeit aus Hautläsionen kann positiv sein. Wird eine disseminierte Gonokokkeninfektion anhand klinischer Kriterien vermutet, ist diese Diagnose auch bei negativem Ausfall sämtlicher Kulturen anzunehmen. Die klinische Reaktion auf Antibiotika (erwartet innerhalb von 5 bis 7 Tagen) kann helfen, das Diagnose von Gonorrhoe zu bestätigen.

Prognose

Die akute bakterielle Nichtgonokokkenarthritis kann innerhalb von Stunden bis Tagen Knorpel zerstören und im Gelenk eine ständige Schädigung bewirken.

Die Gonokokkenarthritis hingegen schädigt das Gelenk normalerweise nicht auf Dauer. Die Faktoren, die das Auftreten der infektiösen Arthritis begünstigen, sorgen oft auch für einen schweren Verlauf. Insbesondere bei Patienten mit rheumatoider Arthritis sind die funktionellen Ergebnisse schlecht und die Mortalitätsrate erhöht.

Therapie

  • Antibiotika i.v.

  • Drainage infizierter Gelenke zur Entfernung von Eiter (bei akuter bakterieller Nichtgonokokkenarthritis oder bei septischer Arthritis mit persistierendem Erguss)

Antibiotikatherapie

Die Wahl des initialen Antibiotikums orientiert sich an der Wahrscheinlichkeit des in Frage kommenden Erregers. Nach Erhalt der Kulturergebnisse und Resistenzprüfung wird die Therapie angepasst.

Gonokokkenarthritis wird behandelt mit

  • Azithromycin 1 g p.o. einmal plus Ceftriaxon 1 g i.v. einmal/Tag

Ceftriaxon i.v. wird bis 24 h nach Abklingen der Symptome und Befunde fortgesetzt, im Anschluss daran mit Cefixime 400 mg 2-mal täglich für eine weitere Woche therapiert. Konsultieren Sie einen Spezialisten für Infektionskrankheiten, wenn es dem Patient mit dieser Behandlung nicht besser geht, oder wenn er Cephalosporine nicht vertragen kann. In solchen Fällen können alternative Therapien Azithromycin plus entweder Gemifloxacin oder Gentamicin umfassen. Ciprofloxacin 750 mg p.o. 2-mal täglich darf nur verwendet werden, wenn der Organismus isoliert und anfällig ist. Jede koexistierende Genitalinfektion mit C. trachomatis wird durch die Anfangsdosis von Azithromycin angemessen behandelt.

Besteht aufgrund der Gram-Färbung ein Verdacht auf eine grampositive Nichtgonokokken-Infektionen bei Erwachsenen, sind erfahrungsgemäß folgende Therapien eine gute Wahl:

  • Ein semisynthetisches Penicillin (z. B. Nafcillin 2 g i.v. alle 4 h)

  • Cephalosporin (z. B. Cefazolin 2 g i.v. alle 8 h)

  • Vancomycin 1 g i.v. alle 12 h (sofern in der lokalen Bevölkerung eine Methicillinresistenz bei Isolaten von S. aureus häufiger vorliegt)

Wenn eine gramnegative Infektion vermutet wird (z. B. bei Patienten mit Immunsuppression oder schweren komorbiden Störungen, Injektion von Medikamenten, einer aktuellen Infektion mit Antibiotikaanwendung oder einem liegenden Gefäßkatheter), erfolgt eine empirische Behandlung mit einem parenteral verabreichten Cephalosporin der 3. Generation mit Antipseudomonasaktivität (z. B. Ceftazidim 2 g i.v. alle 8 h) und, falls die Infektion schwerwiegend ist, einem Aminoglykosid.

Neugeborene sollten initial mit einem Antibiotikum, das grampositive Infektionen abdeckt (z. B. Nafcillin, Vancomycin), und einem Antibiotikum, das gramnegative Infektion abdeckt (z. B. Gentamicin oder ein Cephalosporin der 3. Generation wie Cefotaxim), behandelt werden.

Kinder, die > 3 Monate alt sind, sollten zunächst ähnlich wie Erwachsene behandelt werden.

Parenterale Antibiotika werden bis zur eindeutigen klinischen Besserung (in der Regel 2–4 Wochen) gegeben, die Weiterbehandlung erfolgt 2–6 Wochen lang (je nach klinischem Ansprechen) mit hochdosiertem oralem Antibiotikum.

Infektionen durch Streptokokken und Haemophilus sind normalerweise bereits nach 2 Wochen oraler Therapie (im Anschluss an die parenterale Gabe) eradiziert.

Staphylokokken-Infektionen werden mit Antibiotika für mindestens 3 Wochen und oft auch 6 Wochen oder länger behandelt, insbesondere bei Patienten mit Arthrose im betroffenen Gelenk, Immunsuppression oder verzögerter Diagnose.

Andere Therapien

Zusätzlich zu den Antibiotika erfordert die akute bakterielle Nichtgonokokkenarthritis die tägliche Eiterentleerung mittels großlumiger Kanüle, alternativ durch periodische Spülung, arthroskopische Lavage oder offene arthrotomische Gelenkreinigung. Gelenke, die mit rheumatoider Arthritis infiziert sind, sollten generell einem frühen und aggressiven chirurgischen Débridement und einer Drainage unterzogen werden.

Bei einer Gonokokkenarthritis mit persistierendem Erguss wird Eiter abgesaugt, und die Drainage muss so oft wie nötig wiederholt werden.

Die akute bakterielle Arthritis erfordert in den ersten Tagen zusätzlich eine Gelenkschienung zur Schmerzbekämpfung, dann sollten aber umgehend passive und aktive Bewegungsübungen beginnen, um Kontrakturen zu verhindern; anschließend erfolgen, sobald es toleriert wird, muskelkräftigende Übungen. NSAR können helfen, Schmerzen und Entzündung zu reduzieren. Intraartikuläre Kortikosteroide sollten während einer akuten Infektion vermieden werden.

Virale Arthritis und sekundäre Arthritis nach Bisswunden

Die virale Arthritis wird symptomatisch behandelt,

Bisswunden werden bei Bedarf mit Antibiotika und chirurgischer Drainage behandelt (siehe Behandlung von Bisswunden bei Mensch und Säugetier).

Wichtige Punkte

  • Dei Gonokokkenarthritis manifestiert sich mit weniger schweren akuten Entzündungen als die akute bakterielle Nichgonogkokkenarthritis.

  • Ein Verdacht auf infektiöse Arthritis besteht, wenn die Patienten eine akute monartikuläre Arthritis haben, insbesondere Risikopatienten, oder Befunde aufweisen, die andere besondere infektiöse Arthritissyndrome vermuten lassen.

  • Die Synovialflüssigkeit wird untersucht und eine Kultur angelegt, um die Diagnose zu bestätigen oder auszuschließen; Röntgenuntersuchung und Routinelaboruntersuchungen sind in der Regel nur von geringem Nutzen.

  • Diagnose und Behandlung der infektiösen Arthritis, insbesonder der bakteriellen Nichgonokokkenarthritis, sollten so bald wie möglich erfolgen.

  • Auf der Grundlage der klinischen Befunde und der Gramfärbung ist eine initiale Antibiotikatherapie gegen die verdächtigen Krankheitserreger durchzuführen.

  • Nicht-Gonokokken-Gelenkinfektionen sollten abgelassen werden; Gonokokken-Gelenkinfektionen sollten entleert werden, wenn sie einen anhaltenden Erguss verursachen.

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