Überblick über die chronische Hepatitis

Die häufigsten Ursachen einer chronischen Hepatitis sind

• Hepatitis-B-Virus

• Hepatitis-C-Virus

• Nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH)

• Alkoholbedingte Lebererkrankung

Hepatitis-B-Virus (HBV) und Hepatitis-C-Virus (HCV) sind häufige Ursachen einer chronischen Hepatitis, 5–10% der Fälle von HBV (mit oder ohne HDV-Koinfektion) und ca. 75% der Fälle von HCV werden chronisch. Die Zahlen sind höher für die Entwicklung einer chronischen HBV-Infektion bei Kindern (z. B. bis zu 90% bei infizierten Neugeborenen und 25–50% bei jungen Kindern). Obwohl der genaue Mechanismus des chronischen Verlaufes nicht bekannt ist, wird die Leberschädigung in den meisten Fällen durch die antivirale Immunantwort des Patienten bestimmt.

Selten wurde Hepatitis-E-Virus Genotyp 3 mit chronischer Hepatitis in Verbindung gebracht.

Das Hepatitis-A-Virus verursacht keine chronischen Hepatitis.

NAFLD entwickelt sich am häufigsten bei Patienten mit mindestens einem der folgenden Risikofaktoren:

• Adipositas

• Dyslipidämie

• Insulinresistenz

NASH ist die progressive Form der NAFLD, die eine chronische Hepatitis verursacht.

Die alkoholbedingte Lebererkrankung (eine Kombination aus Leberverfettung, einer diffusen Leberentzündung und einer Lebernekrose) resultiert aus einem exzessiven Konsum.

Die Autoimmunhepatitis (immunvermittelte hepatozelluläre Schädigung) ist für einen hohen Anteil an Hepatitis verantwortlich, der nicht durch Viren oder Steatohepatitis verursacht wird; Merkmale der Autoimmun-Hepatitis umfassen die folgenden:

• Das Vorhandensein von serologischen Immunmarkern (z. B. antinukleäre Antikörper, Antikörper gegen glatte Muskeln, mikrosomale Leber-Nieren-Antikörper).

• Assoziation mit Histokompatibilitätshaplotypen, die bei Autoimmunerkrankungen häufig sind, z. B. humanem Leukozytenantigen-B1, humanem Leukozytenantigen-B8, humanem Leukozytenantigen-DR3, humanem Leukozytenantigen-DR4

• Dominanz von T-Zellen und Plasmazellen bei histologischen Leberläsionen

• Komplexe In-vitro-Störungen der zellulären Immunität und immunregulatorischen Funktionen

• Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis, autoimmune hämolytische Anämie, Glomerulonephritis)

• Ansprechen auf die Therapie mit Kortikosteroiden oder Immunsuppressiva

Primäre biliäre Cholangitis (früher primäre biliäre Zirrhose) ist ein immunvermittelter Prozess, der zu Verletzungen des Gallengangs führt. Die Patienten präsentieren sich in der Regel mit einem positiven antimitochondrialen Antikörpertest (AMA) und erhöhter alkalischer Phosphatase. Die meisten Patienten mit primärer biliärer Cholangitis sind Frauen. Zu den Symptomen gehören Müdigkeit, Gelenkschmerzen und Pruritus.

Manchmal weist die chronische Hepatitis sowohl Merkmale einer Autoimmunhepatitis als auch einer anderen immunvermittelten chronischen Lebererkrankung auf (z. B. primär biliäre Cholangitis, primär sklerosierende Cholangitis). Diese Krankheiten werden als sogenannte Overlap-Syndrome bezeichnet.

Zahlreiche Medikamente, darunter Isoniazid, Methotrexat, Methyldopa, Nitrofurantoin, Tamoxifen, Amiodaron und selten Paracetamol, können chronische Hepatitis verursachen. Der Schädigungsmechanismus hängt vom Medikament ab und kann in veränderten Immunantworten, die Entwicklung einer Steatohepatitis, zytotoxischen intermediären Metaboliten oder genetisch determinierten metabolischen Defekten bestehen.

Weniger häufig entsteht eine chronische Hepatitis aufgrund eines Alpha-1-Antitrypsin-Mangels, einer Zöliakie, einer Schilddrüsenerkrankung, hereditärer Hämochromatose oder eines Morbus Wilson.

Die Lebertests werden bestimmt, falls das nicht schon vorher geschehen ist. Dazu gehören Serumtransaminasen (Alanin-Aminotransferase und Aspartat-Aminotransferase), alkalische Phosphatase und Bilirubin.

Aminotransferase-Erhöhungen sind die charakteristischsten Laboranomalien (ALT-Normalwerte: 29–33 I.E./l [0,48–55 microkat/l] bei Männern und 19–25 I.E./l [0,32 bis 0,42 microkat/l] bei Frauen [1]). Die ALT ist in der Regel höher als die AST. Die Aminotransferase-Werte können bei chronischer Hepatitis normal sein, wenn die Krankheit pausiert, insbesondere bei HCV-Infektion und nichtalkoholischer Fettlebererkrankung (NAFLD).

Die alkalische Phosphatase liegt in der Regel im Normbereich oder ist gering erhöht und nur gelegentlich stark erhöht, insbesondere bei primärer biliärer Cholangitis.

Der Bilirubinwert ist in der Regel normal, es sei denn, die Krankheit ist schwer oder fortgeschritten.

Wenn die Laborresultate mit dem Vorliegen einer Hepatitis vereinbar sind, wird die Virusserologie erhoben, um eine HBV- und HCV-Infektion auszuschließen (siehe Tabellen Hepatitis-B-Serologie und Hepatitis-C-Serologie). Wenn diese Untersuchungen keine Virusätiologie ergeben, sind weitere Testverfahren notwendig.

Zu den nächsten durchgeführten Tests gehören

• Autoantikörper (antinukleäre Antikörper, Antigene der glatten Muskulatur, antimitochondriale Antikörper, Leber-Nieren-Mikrosomen-Antikörper)

• Immunglobuline

• Serumtransferrinsättigung und Ferritin

• Schilddrüsentests (Thyreoidea-stimulierendes Hormon)

• Tests auf Zöliakie (Gewebe-Transglutaminase-Antikörper)

• Alpha-1-Antitrypsin-Spiegel

• Coeruloplasmin

Kinder und junge Erwachsene werden durch Bestimmung des Coeruloplasmins auf einen Morbus Wilson untersucht.

Die autoimmune Hepatitis wird in der Regel aufgrund der Präsenz von Antikörpern gegen Zellkerne (antinukleären Antikörpern), glatte Muskulatur (ASMA) oder Antikörper gegen Leber/Nieren-Mikrosomen Typ 1 (anti-LKM1) mit Antikörper-Titern von 1:80 (bei Erwachsenen) oder 1:20 (bei Kindern) und normalerweise erhöhten Serum-Immunglobulinen. Antimitochondriale Antikörper treten am häufigsten bei primärer biliärer Cholangitis auf. (See also the American Association for the Study of Liver Disease's practice guideline Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases.)

Eine Serumtransferrinsättigung > 45% und ein erhöhtes Ferritin deuten auf eine hereditäre Hämochromatose hin und sollten durch einen Gentest auf das Hämochromatose-Gen (HFE) ergänzt werden.

Serum-Albumin, Thrombozytenzahl und Prothrombinzeit bzw. INR sollten gemessen werden, um die Leberfunktion und den Schweregrad der Erkrankung zu beurteilen; niedriges Serum-Albumin, eine verminderte Thrombozytenzahl oder eine Erhöhung der INR lassen das Vorliegen einer Leberzirrhose, unter Umständen mit portaler Hypertonie vermuten.

Wird die Ursache der Hepatitis festgestellt, können nichtinvasive Tests (z. B. Ultraschall-Elastographie, Serummarker) durchgeführt werden, um den Grad der Leberfibrose zu beurteilen.

Anders als bei akuter Hepatitis kann eine Biopsie notwendig sein, um die Diagnose oder Ätiologie einer chronischen Hepatitis zu bestätigen.

Mild verlaufende Fälle haben nur gering ausgeprägte Leberzellnekrosen und entzündliche Infiltrationen, in der Regel in den Portalfeldern, mit normaler Läppchenarchitektur und geringer oder fehlender Fibrose. Diese Fälle entwickeln in der Regel keine schweren klinischen Leberkrankheiten und keine Zirrhose.

In schwereren Fällen zeigt die Biopsie typischerweise periportale Nekrosen mit mononukleären Zellinfiltrationen (sogenannte Piecemeal-Necrose), die von einer unterschiedlich ausgeprägten periportalen Fibrose und Gallengangsproliferation begleitet sind. Die Läppchenarchitektur kann durch Kollaps und Fibrose zerstört sein, eine vollständige Zirrhose koexistiert manchmal mit Zeichen einer aktiven Hepatitis.

Eine Biopsie wird auch zur Einstufung und Einteilung der Krankheit verwendet, obwohl nichtinvasive Tests (Serummarker oder Elastrographie) jetzt oft anstelle einer Leberbiopsie zur Einteilung der Fibrose verwendet werden. Einer der einfachsten Marker zur Einstufung der Fibrose ist der FIB4-Index, der Aspartat-Aminotransferase (AST), Alanin-Aminotransferase (ALT), Thrombozyten und Alter zur Beurteilung des Risikos einer fortgeschrittenen Fibrose verwendet. Andere Modalitäten sind die transiente Elastographie oder MR-Elastographie

Ein hoher Rheumafaktor und ein niedriger Komplementspiegel sind verdächtig auf eine Kryoglobulinämie. Wenn Symptome oder Zeichen einer Kryoglobulinämie im Verlauf einer chronischen Hepatitis, vor allem bei einer HCV-Infektion auftreten, sollten Bestimmungen des Kryoglobulins und des Rheumafaktors durchgeführt werden.

Patienten mit chronischer HBV-Infektion oder Zirrhose aufgrund einer zugrundeliegenden Lebererkrankung sollten alle 6 Monate auf hepatozelluläre Karzinome mit Ultraschall und teilweise Serum-Alpha-Fetoprotein-Messung untersucht werden, obwohl die Wirtschaftlichkeit dieser Praxis, insbesondere der Alpha-Fetoprotein-Messung, diskutiert wird. (See also the Cochrane review abstract Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B.)

1. 1. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK: ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol 112 (1):18-35, 2017. doi: 10.1038/ajg.2016.517. 

Zu den Behandlungszielen bei chronischer Hepatitis gehören die Behandlung der Ursache und die Behandlung von Komplikationen (z, B. Aszites, Enzephalopathie) bei Auftreten von Leberzirrhose und portaler Hypertonie.

Medikamente, die eine Hepatitis verursachen, müssen abgesetzt werden. Paracetamol ist bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung oder schwerer aktiver Lebererkrankung kontraindiziert. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sollten auch bei Patienten mit schweren Leberfunktionsstörungen vermieden werden.

Zunächst sind die einer Mangelernährung zugrunde liegenden Krankheiten zu behandeln. Bei Patienten mit NAFLD oder alkoholbedingter Lebererkrankung sollten Lebensstiländerungen empfohlen werden.

Bei dekompensierter Zirrhose kann eine Lebertransplantation indiziert sein.

Es gibt spezifische antivirale Behandlungen für chronische Hepatitis B (z. B. Entecavir und Tenofovir als First-Line-Therapie) und antivirale Behandlungen für chronische Hepatitis C (z. B. Interferon-freie Regimen von direkt wirkenden antiviralen Medikamenten).

Bei chronischer Hepatitis durch HBV kann eine Prophylaxe (einschließlich Immunprophylaxe) für die Kontakte der Patienten sinnvoll sein. Es gibt keine Impfung für die Kontakte von Patienten mit HCV-Infektion.

Kortikosteroide und Immunsuppressiva sollten bei chronischer Hepatitis-B und -C vermieden werden, weil diese Medikamente die Virusreplikation erhöhen. Wenn Patienten mit chronischer Hepatitis B andere Erkränkungen haben, die eine Behandlung mit Kortikosteroiden, Immunsuppressiva-Therapien oder zytotoxischer Chemotherapie erfordern, sollten sie gleichzeitig mit antiviralen Medikamenten behandelt werden, um ein Aufflammen oder Reaktivierung von Hepatitis B oder akutem Leberversagen durch Hepatitis B zu verhindern. Es wurde keine ähnliche Situation mit Hepatitis-C, die aktiviert wurde, oder Verursachen von akutem Leberversagen beschrieben.

(See also The Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Disease.)

Behandlung von NASH zielt ab auf

• Gewichtsreduktion

• Kontrolle von Risikofaktoren und Komorbiditäten

Es kann beinhalten

• Empfehlung einer Gewichtsabnahme von 7 bis 10% des Körpergewichts durch Ernährungsumstellung und Bewegung

• Die Behandlung von metabolischen Risikofaktoren wie Hyperlipidämien und Insulinresistenz

• Stoppen von Medikamenten im Zusammenhang mit NASH (z. B. Amiodaron, Tamoxifen, Methotrexat, Kortikosteroide wie Prednison oder Hydrocortison, synthetische Östrogene)

• Vermeidung von Giftstoffen (z. B. Pestizide)

• Derzeit wird keine Pharmakotherapie speziell für die Behandlung von NASH empfohlen.

(See also the American Association for the Study of Liver Disease’s practice guideline Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis.)

Kortikosteroide allein oder in Kombination mit Azathioprin erhöhen die Überlebenszeit. Die initiale Dosis von Prednison beträgt in der Regel 30–60 mg p.o. einmal täglich. Sie wird anschließend reduziert bis auf die niedrigste Dosis, die gerade die Transaminasen im Normalbereich hält. Um einen langfristigen Bedarf an Kortikosteroid-Behandlung zu verhindern, können Ärzte auf Azathioprin 1 bis 1,5 mg/kg p.o. einmal/Tag oder Mycophenolatmofetil 1000 mg zweimal/Tag nachdem die Kortikosteroid-Induktion abgeschlossen ist, übergehen und dann das Kortikosteroid allmählich ausschleichen. Bei den meisten Patienten ist eine niedrig dosierte, kortikosteroidfreie Dauertherapie erforderlich.

Die hereditäre Hämochromatose wird mit Phlebotomie behandelt.