Hepatitis B ist ein häufiger Grund für eine chronischen Hepatitis Die Patienten können asymptomatische oder unspezifische Symptome wie Müdigkeit und Unwohlsein haben. Die Diagnose erfolgt serologisch. Ohne Behandlung entwickelt sich häufig eine Zirrhose; das Risiko eines hepatozellulären Karzinoms ist auch ohne Zirrhose erhöht. Antivirale Medikamente heilen nicht, können aber das Virus kontrollieren.
Siehe auch Ursachen von Hepatitis, Überblick über die chronische Hepatitis, und Akute Hepatitis B.)
Eine Hepatitis, die länger als 6 Monate besteht, wird in der Regel als chronische Hepatitis definiert, obwohl diese Zeitdauer beliebig gewählt ist.
Akute Hepatitis B wird bei insgesamt etwa 5 bis 10% der immunkompetenten Patienten chronisch. Allerdings, je jünger das Alter ist, indem akute Hepatitis B auftritt, desto höher ist das Risiko, dass sich eine chronische Hepatitis B entwickelt:
Für Säuglinge: 90%
Für Kinder im Alter von 1 bis 5 Jahren:25 bis 50%
Bei Erwachsenen: Etwa 5%
Die akute Hepatitis B wird bei etwa 40% der Erwachsenen, die eine Hämodialyse erhalten, und bei bis zu 20% der Menschen mit geschwächtem Immunsystem chronisch.
Nach Schätzungen der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) leiden 862.000 Menschen in den Vereinigten Staaten (1) und nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) etwa 257 Millionen Menschen weltweit an chronischer Hepatitis B (2).
Ohne Behandlung kann eine chronische Hepatitis B sich spontan zurückbilden (sehr selten), rasch fortschreiten oder langsam über Jahrzehnte in eine Zirrhose übergehen. Die Rückbildung beginnt oft mit einer vorübergehenden Zunahme der Krankheitsschwere und führt zu einer Serokonversion von Hepatitis-B-e-Antigen (HBeAg) zu Antikörpern gegen Hepatitis-B-e-Antigen (Anti-HBe), gefolgt vom Verlust des Hepatitis-B-Oberflächenantigens (HBsAg).
Eine chronische HBV-Infektion erhöht auch bei fehlender Leberzirrhose das Risiko eines hepatozellulären Karzinoms.
Eine Koinfektion mit Hepatitis-D-Virus verursacht die schwerste Form der chronischen HBV-Infektion. Ohne Behandlung entwickelt sich eine Zirrhose bei bis zu 70% der Patienten.
Allgemeine Literatur
1. Centers for Disease Control (CDC): Hepatitis B questions and answers for health professionals. Accessed June 8, 2022.
2. World Health Organization (WHO): Hepatitis B. Accessed June 8, 2022.
Symptome und Beschwerden der chronischen Hepatitis B
Die Symptome einer chronischen Hepatitis B unterscheiden sich je nach Grad des zugrundeliegenden Leberschadens.
Viele Patienten, besonders Kinder, sind asymptomatisch. Andererseits treten häufig Krankheitsgefühl, Appetitmangel und Müdigkeit auf, manchmal zusätzlich subfebrile Temperaturen und Missempfindungen im rechten Oberbauch. Ein Ikterus besteht in der Regel nicht.
Oft sind die ersten Ergebnisse
Anzeichen einer chronischen Lebererkrankung oder Zirrhose (z. B. Splenomegalie, Spider-Nävi, Palmarerythem)
Komplikationen der Zirrhose (z. B. portale Hypertonie, Aszites, Enzephalopathie)
Extrahepatische Manifestationen können Polyarteriitis nodosa und glomeruläre Krankheit umfassen.
Diagnose von chronischer Hepatitis B
Serologische Tests
Leberbiopsie
Die Diagnose einer chronischen Hepatitis B ergibt sich bei Patienten, aus einer der folgenden Ursachen:
Suggestive Symptome und Zeichen
zufällig vermerkte Erhebungen der Transaminasespiegel
Zuvor diagnostizierte akute Hepatitis
Die Diagnose wird durch den Nachweis von positivem Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg) und IgG-Antikörpern gegen den Hepatitis-B-Kern (IgG anti-HBc) und negativem IgM anti-HBc (siehe Tabelle Hepatitis-B-Serologie) sowie durch Messung der Hepatitis-B-Virus-DNA (quantitative HBV-DNA) bestätigt.
Bei einer chronischen Hepatitis B wird in der Regel auf Hepatitis B das e-Antigen (HBeAg) und anti-HBe getestet, um die Prognose der Krankheit zu bestimmen und eine antivirale Behandlung festzulegen. Wenn die serologisch bestätigte HBV-Infektion schwerwiegend ist oder die Patienten zu einer bekannten Risikogruppe gehören (z. B. HIV-Infizierte, Intravenöse Drogenkonsumenten, Männer, die Sex mit Männern haben, oder Einwanderer aus Gebieten mit hoher Endemie und möglicherweise auch HBsAg-positive Patienten mit niedriger HBV-DNA, aber hohen ALT-Werten), werden Antikörper gegen das Hepatitis-D-Virus (Anti-HDV) gemessen.
Quantitative HBV-DNA-Tests (Viruslast) werden auch vor und während der Behandlung verwendet, um die Reaktion zu bewerten.
Eine nichtinvasive Beurteilung der Fibrose wird durchgeführt, um den Grad der Fibrose zu beurteilen, nachdem eine chronische Hepatitis B diagnostiziert wurde.
Eine Biopsy wird gelegentlich durchgeführt, um das Ausmaß der Leberschädigung zu bewerten und andere Ursachen für Lebererkrankungen auszuschließen. Eine Leberbiopsie ist vor allem in Fällen sinnvoll, die keine eindeutigen Behandlungsrichtlinien erfüllen (siehe auch die Praxisleitlinie der American Association for Study of Liver Disease) Update zur Prävention, Diagnose und Behandlung von chronischer Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B-Leitlinie).
Andere Funktionsprüfungen
Die Lebertests werden bestimmt, falls das nicht schon vorher geschehen ist. Dazu gehören Serumtransaminasen (Alanin-Aminotransferase und Aspartat-Aminotransferase) und alkalische Phosphatase.
Andere Tests sollten zur Bewertung der Leberfunktion durchgeführt werden; sie umfassen Serumalbumin, Bilirubin, Thrombozytenzahl und Prothrombinzeit/INR (International Normalized Ratio).
Die Patienten sollten auch auf HIV- und Hepatitis-C-Infektion getestet werden, da die Übertragung dieser Infektionen ähnlich ist.
Ein hoher Rheumafaktor und ein niedriger Komplementspiegel sind verdächtig auf eine Kryoglobulinämie. Wenn Symptome oder Zeichen einer Kryoglobulinämie im Verlauf einer chronischen Hepatitis auftreten, sollten Bestimmungen des Kryoglobulins und des Rheumafaktors durchgeführt werden.
Screening auf Komplikationen
Patienten mit chronischer HBV-Infektion sollten alle 6 Monate auf hepatozelluläres Karzinom mit Ultraschall und Serum-Alpha-Fetoprotein-Messung untersucht werden, obwohl die Kosteneffizienz dieser Praxis, insbesondere der Alpha-Fetoprotein-Messung, diskutiert wird. (See also the Cochrane review abstract on Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for screening of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B.)
Behandlung der chronischen Hepatitis B
Antivirale Medikamente
Manchmal Lebertransplantation
(See also the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) guidelines Hepatitis B Guidance 2018 Update.)
Eine antivirale Therapie ist für Patienten mit chronischer Hepatitis B und einem oder mehreren der folgenden Punkte indiziert:
Erhöhte Transaminasespiegel
Erhöhte HBV-Viruslast
Klinische oder Biopsie-Beweise für progressive Krankheit
Das Ziel ist, die HBV-DNA zu eliminieren (1). Die Behandlung kann gelegentlich Verlust von Hepatitis B e-Antigen (HBeAg) verursachen oder -noch seltener- den Verlust des Hepatitis B-Oberflächenantigens (HBsAg). Die Mehrzahl der Patienten, die wegen chronischer Hepatitis B behandelt werden müssen, müssen unbegrenzt behandelt werden. Diese Medikamente können die Krankheit nicht heilen.
Eine vorzeitige Beendigung der Behandlung kann zu Rückfällen führen, die schwerwiegend sein können. Die Therapie kann jedoch gestoppt werden, wenn eines der folgenden Ereignisse eintritt:
HBeAg wandelt sich in Antikörper gegen HBeAg (anti-HBe) um.
Tests für HBsAg werden negativ.
Mehrere antivirale Medikamente sind gegen Hepatitis B wirksam, aber nur vier werden derzeit empfohlen: Entecavir, Tenofovir Disoproxilfumarat, Tenofovir Alafenamid und pegyliertes Interferon-alpha (Peginterferon-alpha): Adefovir, Interferon-alpha, Lamivudin und Telbivudin wurden bisher eingesetzt, werden aber aufgrund des erhöhten Risikos von unerwünschten Wirkungen und der Entwicklung von Arzneimittelresistenzen nicht mehr als Erstlinienbehandlung empfohlen.
Die Erstbehandlung erfolgt in der Regel mit einem der folgenden Mittel:
Ein orales antivirales Medikament wie Entecavir (ein Nukleosidanalogon) oder Tenofovir (ein Nukleotidanalogom)
Pegyliertes Interferon-alpha
Orale antivirale Medikamente haben nur wenige Nebenwirkungen und können bei Patienten mit dekompensierter Lebererkrankung gegeben werden. Eine Laktatazidose ist eine mögliche Nebenwirkung, und die Laktatwerte sollten überprüft werden, wenn klinische Bedenken bestehen. Die Kombinationstherapie hat sich gegenüber der Monotherapie nicht als überlegen erwiesen. Die Patienten sollten vor Beginn der Behandlung auf HIV getestet werden.
Wenn HBsAg nicht nachweisbar ist und eine HBeAg-Serokonversion bei Patienten mit HBeAg-positiver chronischer HBV-Infektion auftritt, können diese Patienten die Einnahme von antiviralen Medikamenten beenden. Patienten mit HBeAg-negativer chronischer HBV-Infektion müssen fast immer auf unbestimmte Zeit antivirale Medikamente einnehmen, um eine Virussuppression aufrechtzuerhalten; sie weisen bereits Antikörper gegen HBeAg auf und somit ist das einzig spezifische Kriterium für die Beendigung einer HBV-Therapie der Verlust des HBsAg.
Entecavir hat eine hohe antivirale Potenz, eine Resistenzentwicklung ist ungewöhnlich. Dieses Mittel wird als HBV-Behandlung erster Wahl betrachtet. Entecavir ist wirksam gegen Adefovir-resistente Stämme. Die Dosierung beträgt 0,5 mg p.o. einmal täglich. Patienten, die zuvor ein Nukleosid-Analogon eingenommen haben, sollten aber 1 mg p.o. einmal täglich einnehmen. Eine Reduzierung der Dosis ist bei Patienten mit Niereninsuffizienz erforderlich. Schwerwiegende unerwünschte Effekte sind selten, allerdings ist eine unbedenkliche Einnahme während der Schwangerschaft nicht gesichert.
Tenofovir hat Adefovir (ein älteres Nukleotidanalog) in der Behandlung als ein Mittel der ersten Wahl ersetzt. Tenofovir ist das potenteste orale antivirale Medikament für Hepatitis B. Resistenzen sind Raritäten. Es hat nur geringe unerwünschte Wirkungen. Es gibt zwei Formen von Tenofovir:
Tenofovirdisoproxilfumarat (TDF)
Tenofovir Alafenamid (TAF), das neueren Datums ist
Die Dosierung von TDF beträgt 300 mg p.o. einmal täglich; die Dosierungshäufigkeit muss möglicherweise reduziert werden, wenn die Kreatinin-Clearance reduziert ist. Mögliche Nebenwirkungen sind Nephropathie, Fanconi-Syndrom und Osteomalazie. Wenn bei Patienten das Risiko einer Nierenfunktionsstörung besteht, sollten die Kreatinin-Clearance, das Serumphosphat sowie Glukose und Protein im Urin mindestens einmal jährlich kontrolliert werden. Knochendichtemessungen zu Beginn und während der Behandlung sollten in Betracht gezogen werden, wenn die Patienten Frakturen in der Vorgeschichte oder Risikofaktoren für Osteopenie haben.
Die Dosierung für TAF beträgt 25 mg oral einmal täglich; eine Dosisanpassung ist nicht erforderlich, wenn die Kreatinin-Clearance reduziert ist. TDF und TAF sind ähnlich wirksam, aber TAF ist bei Patienten, bei denen Nierentoxizität oder Knochendichte ein Problem darstellen, sicherer. Serumkreatinin und Phosphor, die Kreatinin-Clearance sowie Glukose und Protein im Urin sollten vor Beginn und während der Therapie kontrolliert werden.
Pegyliertes Interferon alfa kann anstelle von Interferon alfa verwendet werden. Die Dosierung für pegyliertes Interferon alfa ist in der Regel 180 mcg durch Injektion einmal wöchentlich über 48 Wochen. Die Nebenwirkungen sind ähnlich denen von Interferon alfa, sind aber in der Regel nicht so stark. Mehr als 40% der mit pegyliertem Interferon-alpha behandelten Patienten berichten über Müdigkeit, Fieber, Myalgien und Kopfschmerzen. Weitere mögliche Nebenwirkungen sind Stimmungsstörungen, Zytopenie und Autoimmunstörungen.
Zu den Kontraindikatione von pegyliertem Interferon alfa gehören die Folgenden:
Dekompensierte Lebererkrankung
Autoimmunhepatitis
Nierenversagen
Immunsuppression
Solide Organtransplantation
Zytopenie
Die folgenden Tests sollten zur Überwachung von Patienten, die mit pegyliertem Interferon-alpha behandelt werden, eingesetzt werden:
Vollständiges Blutbild (monatlich bis alle 3 Monate)
Thyreoidea-stimulierendes Hormon (alle 3 Monate)
Klinische Überwachung auf autoimmune, ischämische, neuropsychiatrische und infektiöse Komplikationen
Milchsäurespiegel, wenn klinische Bedenken bestehen
Test auf HIV vor Beginn der Behandlung
Nicht bevorzugte antivirale Therapien (Adefovir, Lamivudin, Telbivudin, Interferon-alpha) können in Betracht gezogen werden, wenn die oben genannten Medikamente nicht verfügbar sind.
Adefovir ist ein Nukleotidanalogon. Die Dosierung beträgt 10 mg oral einmal täglich. Es ist keine bevorzugte Erstlinientherapie, da Nierenversagen und Laktatazidose Risiken darstellen.
Lamivudin (ein Nukleosidanalogon) wird nicht länger als HBV-Mittel der ersten Wahl angesehen, weil die Gefahr einer Resistenzentwicklung höher und die Wirksamkeit geringer gegenüber den neueren antiviralen Medikamenten ist. Die Dosierung beträgt 100 mg p.o. einmal täglich. Es gibt nur wenige Nebenwirkungen.
Telbivudin ist ein Nukleosidanalogon, das eine größere Wirksamkeit und Potenz als Lamivudin hat, dafür aber auch einen hohen Grad an Resistenzen. Es wird daher nicht als Mittel der ersten Wahl betrachtet. Die Dosierung beträgt 600 mg p.o. einmal täglich.
Interferon-alpha kann verwendet werden, wird aber nicht mehr als Erstlinientherapie angesehen und wurde in der Regel durch pegyliertes Interferon-alpha ersetzt.
Im Endstadium der Leberkrankheit durch HBV sollte eine Lebertransplantation erwogen werden. Bei Patienten mit HBV-Infektion haben die langfristige Nutzung der oralen antiviralen Medikamente erster Wahl und die peritransplantationelle Verwendung von Hepatitis-B-Immunglobulin (HBIG) die Resultate nach einer Lebertransplantation verbessert. Die Überlebensrate ist gleich oder besser als die Überlebensrate nach Transplantation anderer Indikationen, und Rezidive von Hepatitis-B werden minimiert.
Literatur zur Therapie
1. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Hepatitis B Guidance 2018 Update: Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B Guidance. Hepatology 67(4), 2018. doi: 10.1002/hep.31060
Wichtige Punkte
Akute Hepatitis B wird bei etwa 5 bis 10% der Patienten chronisch; das Risiko ist in jungen Jahren (90% für Säuglinge, 25 bis 50% für Kinder im Alter von 1 bis 5 Jahren und etwa 5% für Erwachsene) am höchsten.
Die Weltgesundheitsorganisation schätzt, dass etwa 257 Millionen Menschen weltweit eine chronische Hepatitis-B-Infektion haben.
Die Symptome unterscheiden sich je nach Grad des zugrundeliegenden Leberschadens.
Antivirale Medikamente können Lebertestergebnisse und Leber-Histologie verbessern und die Progression zur Zirrhose verzögern, können aber auf unbestimmte Zeit genommen werden müssen; Medikamentenresistenz ist mit neueren Medikamenten weniger ein Problem geworden.
Eine Lebertransplantation kann bei Patienten mit einer dekompensierten Zirrhose aufgrund von Hepatitis B notwendig sein.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for screening of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B: This study evaluates the beneficial and harmful effects of using alpha-fetoprotein, ultrasonography, or both to screen for hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B. Aufgerufen am 6. Juli 2022.
American Association for the Study of Liver Disease Practice Guidelines (AASLD): Ein multidisziplinäres Expertengremium entwickelte Richtlinien für die Diagnose und das Management verschiedener Lebererkrankungen anhand klinisch relevanter Fragen, die durch systematische Übersichtsarbeiten zur Literatur beantwortet werden, gefolgt von datengestützten Empfehlungen. Das Gremium bewertet die Qualität (Level) der Evidenz und die Stärke der einzelnen Empfehlungen. Aufgerufen am 6. Juli 2022.