Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

Lädt...

Chronische Hepatitis im Überblick

Von

Anna E. Rutherford

, MD, MPH, Harvard Medical School

Inhalt zuletzt geändert Nov 2017
Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Quellen zum Thema

Eine chronische Hepatitis ist eine Hepatitis, die länger als sechs Monate besteht. Häufige Ursachen sind Infektionen mit dem Hepatitis-B- und -C-Virus, autoimmune Lebererkrankung (Autoimmunhepatitis), und Steatohepatitis (nichtalkoholische Steatohepatitis oder alkoholische Hepatitis). Viele Patienten haben keine Vorgeschichte einer akuten Hepatitis, und das erste Anzeichen ist die Diagnose von asymptomatischen Transaminasenerhöhungen. Manche Patienten werden das erste Mal auffällig, wenn bereits eine Zirrhose oder Komplikationen bestehen (z. B. portale Hypertonie). Eine Biopsie ist notwendig, um die Diagnose zu sichern und Grad und Stadium der Erkrankung abzuschätzen. Die Behandlung richtet sich nach den Komplikationen und den zugrunde liegenden Umständen (z. B. Kortikosteroide bei autoimmuner Hepatitis, antivirale Therapie bei Virushepatitis). Bei dekompensierter Zirrhose ist häufig eine Lebertransplantation indiziert.

(Siehe auch Ursachen für Hepatitis, Akute Virale Hepatitis im Überblick und die American Association for Study of Liver Disease Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C.)

Eine Hepatitis, die länger als 6 Monate besteht, wird in der Regel als chronisch definiert, obwohl diese Zeitdauer beliebig gewählt ist.

Ätiologie

Häufige Ursachen

Die häufigsten Ursachen einer chronischen Hepatitis sind

Hepatitis-B-Virus (HBV) und Hepatitis-C-Virus (HCV) sind häufige Ursachen einer chronischen Hepatitis, 5–10% der Fälle von HBV (mit oder ohne HDV-Koinfektion) und ca. 75% der Fälle von HCV werden chronisch. Die Zahlen sind höher für HBV-Infektion bei Kindern (z. B. bis zu 90% bei infizierten Neugeborenen und 25–50% bei jungen Kindern). Obwohl der genaue Mechanismus des chronischen Verlaufes nicht bekannt ist, wird die Leberschädigung in den meisten Fällen durch die antivirale Immunantwort des Patienten bestimmt.

Selten wurde Hepatitis-E-Virus Genotyp 3 mit chronischer Hepatitis in Verbindung gebracht.

Das Hepatitis-A-Virus verursacht keine chronischen Hepatitis.

NASH entwickelt sich am häufigsten bei Patienten mit mindestens einem der folgenden Risikofaktoren:

  • Adipositas

  • Dyslipidämie

  • Glucose-Intoleranz

Die alkoholische Hepatitis (eine Kombination aus Leberverfettung, einer diffusen Leberentzündung und einer Lebernekrose) resultiert aus einem exzessiven Konsum.

Die Autoimmunhepatitis (immunvermittelte hepatozelluläre Schädigung) ist für einen hohen Anteil an Hepatitis verantwortlich, der nicht durch Viren oder Steatohepatitis verursacht wird; Merkmale der Autoimmun-Hepatitis umfassen die folgenden:

  • Das Vorhandensein von serologischen Immunmarkern (antinukleäre Antikörper, Antikörper gegen glatte Muskeln, mikrosomale Leber-Nieren-Antikörper).

  • Assoziation mit Histokompatibilitätshaplotypen, die bei Autoimmunerkrankungen häufig sind, z. B. HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4

  • Dominanz von T-Lymphozyten und Plasmazellen im geschädigten Lebergewebe

  • Komplexe In-vitro-Störungen der zellulären Immunität und immunregulatorischen Funktionen

  • Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen (z. B. RA, Autoimmun-Anämie, Glomerulonephritis)

  • Ansprechen auf die Therapie mit Kortikosteroiden oder Immunsuppressiva

Weniger häufige Ursachen

Manchmal präsentieren sich chronische Hepatitiden mit Zeichen sowohl von Autoimmunhepatitiden wie von anderen chronischen Leberkrankheiten (z. B. primär biliäre Cholangitis frühere primäre biliäre Zirrhose]). Diese Krankheiten werden als sogenannte Overlap-Syndrome bezeichnet.

Zahlreiche Medikamente, inkl. Isoniazid, Methyldopa, Nitrofurantoin und seltener Paracetamol können eine chronische Hepatitis verursachen. Der Schädigungsmechanismus hängt vom Medikament ab und kann in veränderten Immunantworten, zytotoxischen intermediären Metaboliten oder genetisch determinierten metabolischen Defekten bestehen.

Weniger häufig entsteht eine chronische Hepatitis aufgrund eines Alpha-1-Antitrypsin-Mangels, einer Zöliakie, einer Schilddrüsenerkrankung, hereditärer Hämochromatose oder eines Morbus Wilson.

Klassifikation

Früher wurden die Fälle von chronischer Hepatitis histologisch in chronisch persistierende, chronisch lobuläre oder chronisch aktive Hepatitis eingeteilt. Ein nützliches neueres Klassifizierungssystem legt die Folgenden fest:

  • Ätiologie

  • Die Intensität der histologischen Entzündung und Nekrose (Grad)

  • Grad der histologischen Fibrose (Bühne)

Entzündungen und Nekrosen sind potenziell reversibel, eine Fibrose in der Regel nicht.

Symptome und Beschwerden

Das klinische Bild einer chronischen Hepatits ist sehr unterschiedlich. Etwa ein Drittel der Fälle entsteht aus einer akuten Hepatitis, die meisten entwickeln sich jedoch schleichend de novo.

Viele Patienten sind asymptomatisch, vor allem bei chronischer HCV-Infektion. Andererseits treten häufig Krankheitsgefühl, Appetitmangel und Müdigkeit auf, manchmal zusätzlich subfebrile Temperaturen und Missempfindungen im rechten Oberbauch. Ein Ikterus besteht in der Regel nicht.

Häufig, insbesondere mit HCV, sind die ersten Ergebnisse

  • Anzeichen einer chronischen Lebererkrankung (z. B. Splenomegalie, Spinnen-Naevi, Palmarerythem)

  • Komplikationen bei der Zirrhose (z. B. portale Hypertension, Aszites, Enzephalopathie)

Einige Patienten mit chronischer Hepatitis entwickeln Cholestasezeichen (z. B. Gelbsucht, Juckreiz, heller Stuhl, Steatorrhoe).

Bei der autoimmunen Hepatitis, besonders bei jungen Frauen, können die Manifestationen jedes Organsystem betreffen und z. B. als Akne, Amenorrhö, Arthralgien, Colitis ulcerosa, pulmonale Fibrose, Thyreoiditis, Nephritis oder hämolytische Anämie in Erscheinung treten.

Die chronische Hepatitis-C ist gelegentlich verbunden mit einem Lichen planus, einer mukokutanen Vaskulitis, einer Glomerulonephritis, einer Porphyria cutanea tarda und wahrscheinlich einem Non-Hodgkin-B-Zell-Lymphom.

Etwa 1% der Patienten entwickeln eine symptomatische Kryoglobulinämie mit Müdigkeit, Muskelschmerzen, Gelenkbeschwerden, Neuropathie, Glomerulonephritis und Ausschlägen (Urtikaria, Purpura, leukozytoklastische Vaskulitis); eine asymptomatische Kryoglobulinämie ist häufiger.

Diagnose

  • Leberfunktionstests, die mit Hepatitis vereinbar sind

  • Virale serologische Tests

  • Möglicherweise Autoantikörper, Immunglobuline, Alpha-1-Antitrypsin-Spiegel und andere Tests

  • In der Regel Biopsie

  • Serum-Albumin, Thrombozytenzahl und Prothrombinzeit bzw. INR

(Siehe auch die American Association for Study of Liver Disease Praxisleitlinie Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C und der US Preventive Services Task Force der klinischen Leitlinie Screening for Hepatitis C in Adults.)

Chronische Hepatitis wird bei Patienten mit einer der folgenden Erkrankungen vermutet:

  • Suggestive Symptome und Zeichen

  • zufällig vermerkte Erhebungen der Transaminasespiegel

  • Zuvor diagnostizierte akute Hepatitis

Um asymptomatische Patienten zu identifizieren, empfiehlt die CDC, alle Menschen, die zwischen 1945 und 1965 geboren wurden, einmal auf Hepatitis C zu testen.

Bestimmung der Leber(funktions)parameter

Die Leberwerte werden bestimmt, falls das nicht schon vorher geschehen ist. Dazu gehören Serumtransaminasen (ALT und AST), alkalische Phosphatase und Bilirubin.

Transaminasenerhöhungen sind die charakteristischten Laborbefunde. Obwohl ihre Spiegel variieren können, liegen sie typischerweise bei 100–500 I.E./l. Die ALT ist in der Regel höher als die AST. Die Spiegel der Transaminasen können im Verlauf der chronischen Hepatitis in Zeiten von weniger aktiven Phasen der Erkrankung normal sein, vor allem bei der HCV-Infektion.

Die alkalische Phosphatase liegt in der Regel im Normbereich oder ist gering erhöht und nur gelegentlich stark erhöht.

Der Bilirubinwert ist in der Regel normal, es sei denn, die Krankheit ist schwer oder fortgeschritten.

Es muss allerdings beachtet werden, dass die abnormen Werte dieser Labortests nicht spezifisch sind und durch andere Krankheiten bedingt sein können, z. B. einer alkoholischen Leberkrankheit, einer wiederkehrenden akuten Virushepatitis oder einer primär biliären Zirrhose.

Weitere Laboruntersuchungen

Wenn die Laborresultate mit dem Vorliegen einer Hepatitis vereinbar sind, wird die Virusserologie erhoben, um eine HBV- und HCV-Infektion auszuschließen (siehe Tabelle: Hepatitis-B-Serologie*und Hepatitis-C-Serologie). Wenn diese Untersuchungen keine Virusätiologie ergeben, sind weitere Testverfahren notwendig.

Zu den nächsten durchgeführten Tests gehören

  • Autoantikörper (antinukleäre Antikörper, Antigene der glatten Muskulatur, antimitochondriale Antikörper, Leber-Nieren-Mikrosomen-Antikörper)

  • Immunglobuline

  • TSchilddrüsentests (Thyreoidea-stimulierendes Hormon)

  • Tests auf Zöliakie (Gewebe-Transglutaminase-Antikörper)

  • Alpha-1-Antitrypsin-Spiegel

  • Eisen- und Ferritinspiegel und Gesamt-Eisen-Bindungskapazität.

Kinder und junge Erwachsene werden durch Bestimmung des Coeruloplasmins auf einen Morbus Wilson untersucht.

Starke Erhöhungen der Serumimmunglobuline legen den Verdacht auf eine autoimmune Hepatitis nahe, sind aber nicht beweisend.

Die autoimmune Hepatitis wird in der Regel aufgrund der Präsenz von Antikörpern gegen Zellkerne (ANA), glatte Muskulatur (ASMA) oder Antikörper gegen Leber/Nieren-Mikrosomen Typ 1 (anti-LKM1) mit Antikörper-Titern von 1:80 (bei Erwachsenen) oder 1:20 (bei Kindern). Bei Patienten mit Autoimmunhepatitis sind gelegentlich antimitochondriale Antikörper vorhanden. (Siehe auch: American Association for Study of Liver Disease Praxisleitlinie Diagnosis and management of autoimmune hepatitis.)

Serum-Albumin, Thrombozytenzahl und Prothrombinzeit bzw. INR sollten gemessen werden, um die Schwere der Erkrankung zu bestimmen; niedriges Serum-Albumin, eine verminderte Thrombozytenzahl oder eine Erhöhung der INR lassen das Vorliegen einer Leberzirrhose, unter Umständen mit portaler Hypertension vermuten.

Wenn die Ursache der Hepatitis identifiziert wird, können nichtinvasive Tests (z. B. Ultraschall-Elastographie, Messung serologischer Marker in Kombination mit Alter und Geschlecht des Patienten, um einen Fibrose-Score zu erhalten) durchgeführt werden, um so den Schweregrad der Fibrose zu bestimmen.

Biopsie

Anders als bei akuter Hepatitis kann eine Biopsie notwendig sein, um die Diagnose oder Ätiologie einer chronischen Hepatitis zu bestätigen.

Mild verlaufende Fälle haben nur gering ausgeprägte Leberzellnekrosen und entzündliche Infiltrationen, in der Regel in den Portalfeldern, mit normaler Läppchenarchitektur und geringer oder fehlender Fibrose. Diese Fälle entwickeln in der Regel keine schweren klinischen Leberkrankheiten und keine Zirrhose.

In schwereren Fällen zeigt die Biopsie typischerweise periportale Nekrosen mit mononukleären Zellinfiltrationen (sogenannte Piecemeal-Necrose), die von einer unterschiedlich ausgeprägten periportalen Fibrose und Gallengangsproliferation begleitet sind. Die Läppchenarchitektur kann durch Kollaps und Fibrose zerstört sein, eine vollständige Zirrhose koexistiert manchmal mit Zeichen einer aktiven Hepatitis.

Die Biopsie wird auch herangezogen zum sogenannten Grading und Staging der Krankheit.

In den allermeisten Fällen kann die spezifische Ursache der chronischen Hepatitis durch eine Biopsie allein nicht aufgedeckt werden, obwohl Fälle, die durch HBV verursacht sind, durch den Nachweis von Milchglashepatozyten und Spezialfärbung für HBV-Komponenten nachgewiesen werden können. Autoimmune Hepatitiden zeigen in der Regel eine stärkere Infiltration von Lymphozyten und Plasmazellen. Bei Patienten mit histologischen, aber nicht serologischen Kriterien für eine chronische Autoimmunhepatitis werden Varianten der autoimmunen Hepatitis diagnostiziert; viele haben sogenannte Overlap-Syndrome

Screening auf Komplikationen

Ein hoher Rheumafaktor und ein niedriger Komplementspiegel sind verdächtig auf eine Kryoglobulinämie. Wenn Symptome oder Zeichen einer Kryoglobulinämie im Verlauf einer chronischen Hepatitis, vor allem bei einer HCV-Infektion auftreten, sollten Bestimmungen des Kryoglobulins und des Rheumafaktors durchgeführt werden.

Patienten mit chronischer HBV-Infektion sollten alle 6 Monate auf hepatozelluläre Karzinome mit Ultraschall und teilweise Serum-Alpha-Fetoprotein-Messung untersucht werden, obwohl die Wirtschaftlichkeit dieser Praxis, insbesondere der Alpha-Fetoprotein-Messung, diskutiert wird. (Siehe auch die Cochrane-Zusammenfassung unter Alpha-fetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B.) Patienten mit chronischer HCV-Infektion sollten bei Vorliegen einer fortgeschrittenen Fibrose oder Zirrhose in analoger Weise gescreent werden.

Prognose

Die Prognose ist sehr unterschiedlich.

Eine durch Medikamente induzierte chronische Hepatitis bildet sich oft vollständig zurück, wenn das verursachende Medikament abgesetzt ist.

Ohne Behandlung können sich HBV-induzierte chronische Hepatitiden spontan zurückbilden (sehr selten), rasch fortschreiten oder langsam über Jahrzehnte in eine Zirrhose übergehen. Die Heilung beginnt oft mit einer vorübergehenden aktiveren Krankheitsepisode und wird begleitet von einer Serokonversion von HBeAg zu anti-HBe. Eine Koinfektion mit HDV verursacht die schwerste Form der chronischen HBV-Infektion. Ohne Behandlung entwickelt sich eine Zirrhose bei bis zu 70% der Patienten mit Koinfektion.

Nichtbehandelte chronische Hepatitiden aufgrund einer HCV-Infektion führen in 20–30% der Patienten zur Zirrhose, diese Entwicklung kann sich über Jahrzehnte erstrecken und variiert, weil sie oft in Abhängigkeit zu anderen Risikofaktoren des PAaienten für chronische Lebererkrankung steht, darunter Alkoholkonsum und Adipositas.

Chronische autoimmune Hepatitiden sprechen meist gut auf die Therapie an, nur in einzelnen Fällen entwickelt sich eine fortschreitende Fibrose und evtl. eine Zirrhose.

Eine chronische HBV-Infektion erhöht das Risiko von Leberkrebs. Die Gefahr ist auch bei chronischer HCV-Infektion erhöht, jedoch gewöhnlich dann, wenn sich eine Zirrhose oder fortgeschrittene Fibrose entwickelt hat.

Behandlung

  • Unterstützende Behandlung

  • Behandlung der Ursache (z. B. Kortikosteroide für autoimmune Hepatitis, antivirale Arzneimitteln für HBV- und HCV-Infektion)

Es gibt spezifische antivirale Behandlungen für chronische Hepatitis B (z. B. Entecavir und Tenofovir als First-Line-Therapie) und antivirale Behandlungen für chronische Hepatitis C (z. B. Interferon-freie Regimen von direkt wirkenden antiviralen Medikamenten).

Allgemeine Behandlung

Therapieziele einer chronischen Hepatits sind die Behandlung der Ursache und der Umgang mit möglichen Komplikationen (z. B. Aszites, Enzephalopathie), wenn sich eine Leberzirrhose und portale Hypertension entwickelt haben.

Medikamente, die eine Hepatitis verursachen, müssen abgesetzt werden. Ursächliche Krankheiten wie der Morbus Wilson müssen behandelt werden.

Bei chronischer Hepatitis durch HBV kann eine Prophylaxe (einschließlich Immunprophylaxe) für die Kontakte der Patienten sinnvoll sein. Es gibt keine Impfung für die Kontakte von Patienten mit HCV-Infektion.

Kortikosteroide und Immunsuppressiva sollten bei chronischer Hepatitis-B und -C vermieden werden, weil diese Medikamente die Virusreplikation erhöhen. Wenn Patienten mit chronischer Hepatitis B eine Behandlung mit Kortikosteroiden, Immunsuppressiva-Therapien oder zytotoxischer Chemotherapie für andere Erkrankungen erfordern, sollten sie gleichzeitig mit antiviralen Medikamenten behandelt werden, um ein Aufflammen von akuter Hepatitis B oder akutem Leberversagen durch Hepatitis B zu verhindern. Es wurde keine ähnliche Situation mit Hepatitis-C, die aktiviert wurde, oder Verursachen von akutem Leberversagen beschrieben.

Bei dekompensierter Zirrhose kann eine Lebertransplantation indiziert sein.

Nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH)

(Siehe auch die American Association for Study of Liver Disease's The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease.)

Behandlung von NASH zielt ab auf

  • Beseitigen der Ursachen

  • Kontrolle Risikofaktoren für NASH

Es kann beinhalten

  • Empfiehlt Gewichtsverlust von bis zu 7 bis 10% des Körpergewichts über 6 bis 12 Monaten

  • Die Behandlung von metabolischen Risikofaktoren wie Hyperlipidämien und Hyperglykämie

  • Stoppen von Medikamenten im Zusammenhang mit NASH (z. B. Amiodaron, Tamoxifen, Methotrexat, Kortikosteroide wie Prednison oder Hydrocortison, synthetische Östrogene)

  • Vermeidung von Giftstoffen (z. B. Pestizide)

Autoimmune Hepatitis

(Siehe auch die American Association for Study of Liver Disease Praxisleitlinie Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis.)

Kortikosteroide allein oder in Kombination mit Azathioprin erhöhen die Überlebenszeit. Die initiale Dosis von Prednison beträgt in der Regel 30–60 mg p.o. einmal täglich. Sie wird anschließend reduziert bis auf die niedrigste Dosis, die gerade die Transaminasen im Normalbereich hält. Um einen langfristigen Bedarf an Kortikosteroid-Behandlung zu verhindern, können Ärzte auf Azathioprin 1 bis 1,5 mg/kg p. o. einmal/Tag oder Mycophenolatmofetil 1000 mg zweimal/Tag nachdem die Kortikosteroid-Induktion abgeschlossen ist, übergehen und dann das Kortikosteroid allmählich ausschleichen. Bei den meisten Patienten ist eine niedrig dosierte, kortikosteroidfreie Dauertherapie erforderlich.

Wichtige Punkte

  • Einer chronischen Hepatitis geht in der Regel keine akute Hepatitis voraus und ihr Verlauf ist oft asymptomatisch.

  • Wenn Leberwerterhöhungen (z. B. ungeklärte Erhöhung der Aminotransferasen) vereinbar sind mit einer chronischen Hepatitis, sollten serologische Untersuchungen auf Hepatitis-B und C durchgeführt werden.

  • Wenn die serologischen Ergebnisse negativ sind, folgen Tests auf andere Hepatitis-Arten, (z. B. Autoantikörper, Immunglobuline, Alpha-1-Antitrypsin-Spiegel)

  • Eine Leberbiopsie wird durchgeführt, um die Diagnose zu bestätigen und die Schwere der chronischen Hepatitis zu bestimmen.

  • Nichtinvasive Tests (z. B. Elastographie, Messung serologischer Marker in Kombination mit Patientenfaktoren zur Bereitstellung eines Fibrose-Scores) können zur Beurteilung der Schwere einer chronischen Hepatitis herangezogen werden.

  • Entecavir und Tenofovir sollten als Mittel der ersten Wahl für die Behandlung der chronischen Hepatitis-B erwogen werden.

  • Behandeln Sie chronische Hepatitis C aller Genotypen mit Interferon-freien Therapien von direkt wirkenden antiviralen Medikamenten.

  • Eine Autoimmunhepatitis wird mit Kortikosteroiden behandelt, um die Behandlung mit Azathioprin aufrechtzuhalten.

Weitere Informationen

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Erfahren Sie

Auch von Interesse

3D-Modelle
Alle anzeigen
Leberläppchen
3D-Modell
Leberläppchen

SOZIALE MEDIEN

NACH OBEN