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Systemische Veränderungen bei Leberkrankheiten

Von

Steven K. Herrine

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Feb 2018
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Leberkrankheiten führen häufig zu systemischen Symptomen und Veränderungen.

Veränderungen im Kreislauf

Eine Hypotension bei fortgeschrittener Leberkrankheit kann zu Nierenfunktionsstörungen beitragen. Die Pathogenese der hyperdynamischen Zirkulation (erhöhtes kardiales Auswurfvolumen und erhöhte Herzfrequenz) und Hypotension, die bei fortgeschrittener Leberfunktionsstörung oder Zirrhose entstehen, ist nur teilweise bekannt. Eine periphere arterielle Vasodilatation trägt wahrscheinlich zur Entwicklung beider Konstellationen bei. Faktoren, die zur Zirrhose beitragen, können ein veränderter Sympathikotonus, die Produktion von Stickoxid und anderen endogenen Vasodilatatoren und eine erhöhte Aktivität von humoralen Faktoren (z. B. Glukagon) sein.

Bezüglich spezifischer Veränderungen der hepatischen Zirkulation (z. B. Budd-Chiari-Syndrom), Gefäßerkrankungen der Leber.

Endokrine Störungen

Glukoseintoleranz, Hyperinsulinismus, Insulinresistenz und Hyperglukagonämie finden sich häufig bei Patienten mit einer Leberzirrhose. Die erhöhten Insulinspiegel sind mehr Ausdruck eines verminderten Abbaus in der Leber als einer erhöhten Sekretion, wohingegen das Gegenteil für die Hyperglukonämie zutrifft. Pathologische Schilddrüsenfunktionswerte weisen eher auf eine Veränderung des Leberstoffwechsels für Schilddrüsenhormone und Veränderungen der schilddrüsenhormonbindenden Proteine im Plasma hin, als auf primäre Schilddrüsenfunktionsstörungen.

Sexualstörungen sind häufig. Chronische Leberkrankheiten führen zur Beeinträchtigung der Menstruation und der Fruchtbarkeit. Männer mit einer Zirrhose, v. a. Alkoholiker, zeigen häufig einen Hypogonadismus (inkl. Hodenatrophie, erektile Dysfunktion, verminderte Spermatogenese) und eine Feminisierung (Gynäkomastie, weiblicher Habitus). Die biochemischen Ursachen dafür sind nur ungenügend verstanden. Die Gonadotropinreserven der hypothalamischen Hypophysenachse sind häufig erschöpft. Die zirkulierenden Testosteronspiegel sind niedrig, dies hat seine Ursache v. a. in der verminderten Synthese und weniger in der erhöhten peripheren Umwandlung zu Östrogen. Östrogenspiegel sind im Gegensatz zu denen der Östradiole erhöht, aber die Abhängigkeit zwischen Östrogenen und Feminisierung ist komplex. Diese Veränderungen treten deutlicher bei alkoholischer Leberkrankheit als bei Zirrhosen mit anderer Ätiologie auf und lassen vermuten, dass der Alkohol und nicht die Leberkrankheit als Ursache in Frage kommt. In der Tat gibt es Beweise für die toxische Wirkung von Alkohol auf die Hoden.

Hämatologische Veränderungen

Die Anämie ist eine häufige Begleiterscheinung von Leberkrankheiten. Ursächliche Faktoren können Blutverlust, Mangel an Fol (Folsäure), Hämolyse, alkoholtoxische Knochenmarkschädigung und eine direkte Wirkung der chronischen Leberkrankheiten sein.

Leukopenie und Thrombozytopenie sind meist mit einer Splenomegalie bei fortgeschrittener portaler Hypertonie verbunden.

Blutgerinnungsveränderungen sind häufig und komplex. Sowohl die Leberfunktionsstörung als auch die ungenügende Aufnahme von Vitamin K führen zu einer verminderten Synthese der Blutgerinnungsfaktoren. Eine pathologische Prothrombinzeit, abhängig von der Schwere der Leberfunktionsstörung, kann auf die parenterale Gabe von Phytonadion (Vitamin K1) 5 bis 10 mg einmal täglich für zwei bis drei Tage ansprechen. Eine Thrombozytopenie, eine disseminierte intravasale Koagulation und Fibrinogenveränderungen tragen darüber hinaus bei vielen Patienten zur Störung der Blutgerinnung bei.

Nieren- und Elektrolytveränderungen

Nieren- und Elektrolytveränderungen sind häufig, v. a. bei Patienten mit Aszites.

Eine Hypokalämie ist die Folge eines exzessiven Kaliumverlustes aufgrund des erhöhten zirkulierenden Aldosterons, einer renalen Retention von Ammoniumionen im Austausch für Kalium, einer sekundären renalen tubulären Azidose oder einer diuretischen Therapie. Die Behandlung besteht in der Gabe von oralem Kaliumchlorid und dem Absetzen von kaliumausscheidenden Diuretika.

Eine Hyponaträmie ist häufig, obwohl die Nieren intensiv Natrium retinieren ( Aszites : Pathophysiologie). Sie tritt in der Regel bei fortgeschrittenen Leberkrankheiten auf und lässt sich nur schwer korrigieren. Häufiger ist eine relative Wassereinlagerung verantwortlich, als eine Verminderung des Natriums. Eine Kaliumverminderung kann ebenfalls dazu beitragen. Therapeutisch können eine Einschränkung der Wasserzufuhr und der Ersatz von Kalium hilfreich sein. Diuretika, die eine Wasserausscheidung erhöhen, können in schweren oder therapieresistenten Fällen gegeben werden. Eine Gabe von intravenöser Salzlösung ist nur bei Fällen schwerer Hyponatriämien, die Krämpfe auslösen, oder bei Verdacht auf eine generelle Natriumverarmung des Organismus indiziert; ihre Gabe sollte bei Patienten mit einer Zirrhose und Wasserretention vermieden werden, weil sie zu einer Verschlechtung des Aszites führt und die Natriumspiegel nur temporär erhöhen kann.

Fortgeschrittene Leberkrankheiten können das Säure-Basen-Gleichgewicht stören und verursachen in der Regel eine metabolische Alkalose. Die Blutharnstoffkonzentration ist oft aufgrund einer verminderten Synthese in der Leber herabgesetzt. Gastrointestinale Blutungen führen zu einer Erhöhung aufgrund eines vermehrten Anfalls im Darm und weniger aufgrund einer verschlechterten Nierenfunktion. Wenn gastrointestinale Blutungen die Blutharnstoffkonzentration ansteigen lassen, zeigen normale Kreatininwerte eine normale Nierenfunktion an.

Bei Nierenversagen bei Lebererkrankungen sollte folgendes berücksichtigt werden

  • Seltene Erkrankungen, die sowohl die Nieren als auch die Leber direkt beeinflussen (z. B. Vergiftung mit Tetrachlorkohlenstoff)

  • Kreislaufversagen mit verminderter renaler Perfusion, mit oder ohne akuter tubulärer Nekrose

  • Funktionales Nierenversagen, oft als Leber-Nieren-Syndrom bezeichnet

Hepatorenales Syndrom

Dieses Syndrom ist als progressive Oligurie und Azotämie in Abwesenheit von organischen Schädigungen der Nieren definiert. Es tritt meist bei Patienten mit fulminanter Hepatitis oder fortgeschrittener Zirrhose mit Aszites auf. Seine unbekannte Pathogenese beruht wahrscheinlich zum Teil auf einer extremen Vasodilatation in der arteriellen Zirkulation der Splanchnikusgefäße, was zu einem verminderten zentral arteriellen Volumen führt. Neurale und humorale Verminderung des renokortikalen Blutflusses sind die Folge, was zu einer verminderten glomerulären Filtrationsrate führt. Eine prärenale Azotämie ist häufig schwierig zu unterscheiden. Eine niedrige Natriumkonzentration im Urin und ein entsprechendes benignes Sediment unterscheidet sie von der tubulären Nekrose. In unklaren Fällen sollte die Reaktion auf eine Volumenbelastung untersucht werden.

Einmal etabliert, ist der Verlauf des Nierenversagens beim unbehandelten hepatorenalen Syndrom in der Regel schnell progressiv und fatal (hepatorenales Syndrom Typ 1), es gibt allerdings auch weniger schwer verlaufende Fälle mit einer stabilen Nierenfunktion auf niedrigem Niveau (hepatorenales Syndrom Typ 2).

Kombinationstherapie mit Vasokonstriktoren (typischerweise Midodrin, Octreotid oder Terlipressin) und Volumen-Expander (typischerweise Albumin) kann wirksam sein.

Die Lebertransplantation ist eine weitere akzeptierte Behandlungsform beim hepatorenalen Syndrom Typ 1 dar. Ein transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS) ist vielversprechend, weitere Studien werden jedoch benötigt.

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