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Dekubitalgeschwüre

(wundgelegene Stellen; Druckgeschwüre, Dekubitus; Decubiti; Dekubiti; Druckwunden)

Von

Ayman Grada

, MD, MS, Department of Dermatology, Boston University School of Medicine;


Tania J. Phillips

, MD, Boston University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Sep 2019
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Quellen zum Thema

Dekubitalgeschwüre sind nekrotisierte, ulzerierte Bereiche, an denen Weichgeweben zwischen Knochenvorsprüngen und externen harten Oberflächen zusammengedrückt wird. Sie werden durch nicht entlasteten mechanischen Druck in Kombination mit Reibung, Scherkräften und Feuchtigkeit verursacht. Zu den Risikofaktoren gehören Alter > 65, Durchblutungsstörungen und Durchblutungsstörungen, Immobilisierung, Unterernährung, vermindertes Empfinden und Inkontinenz. Die Schwere reicht von einem nicht wegdrückbaren Hauterythem bis hin zum vollständigen Verlust der Haut mit ausgedehnter Weichgewebenekrose. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Für Ulzera in frühen Stadien ist die Prognose ausgezeichnet, vernachlässigte Ulzera und jene in fortgeschrittenen Stadien bergen das Risiko für schwere Infektionen und heilen nur schlecht. Die Behandlung besteht aus Druckentlastung, Verhindern von reibenden und abscherenden Einwirkungen und sorgfältiger Hautpflege. Manchmal sind Hauttransplantationen oder myokutane Klappen benötigt, um die Heilung zu erleichtern.

Zwischen 1993 und 2006 stieg die Zahl der stationär behandelten Patienten mit Druckulzera um > 75 % und damit mehr als das Fünffache der Gesamtzahl der Krankenhauseinweisungen. Die Rate stieg am stärksten bei den Patienten, die während eines Krankenhausaufenthaltens Dekubitalgeschwüre entwickelten. In den USA werden jährlich schätzungsweise 2,5 Millionen Fälle von Dekubitalgeschwüren in Akutversorgungseinrichtungen behandelt, was zu einer erheblichen finanziellen Belastung für Patienten und Gesundheitseinrichtungen führt.

Druckschäden ist die Bezeichnung, die das National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) zu verwenden empfiehlt anstelle von Dekubitus, um solche chronischen Wunden zu beschreiben, da ein geringerer Grad der druckbedingten Hautschädigung möglicherweise nicht mit einem Hautgeschwür assoziiert ist.

Ätiologie

Zu den Risikofaktoren für Dekubitalgeschwüre gehören die folgenden:

Zur Risikovorhersage wurden mehrere Skalen (siehe Tabelle Die Norton-Skala zur Vorhersage des Dekubitusrisikos Die Norton-Skala für Vorhersage des Dekubitusrisikos* Dekubitalgeschwüre sind nekrotisierte, ulzerierte Bereiche, an denen Weichgeweben zwischen Knochenvorsprüngen und externen harten Oberflächen zusammengedrückt wird. Sie werden durch nicht entlasteten... Erfahren Sie mehr  Die Norton-Skala für Vorhersage des Dekubitusrisikos* und die Braden-Skala) entwickelt. Obwohl die Verwendung dieser Skalen als Standard-Versorgung angesehen wird, konnte nicht nachgewiesen werden, dass ihre Verwendung im Vergleich zu qualifizierter klinischer Beurteilung allein zu weniger Dekubitalgeschwüren führt. Dennoch wird die Verwendung einer Risikobewertungsskala zusammen mit einer qualifizierten klinischen Bewertung empfohlen.

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Pathophysiologie

Die wichtigsten Faktoren, die zu Dekubitalgeschwüren beitragen sind

  • Druck: Wenn Weichteile über einen längeren Zeitraum zwischen Knochenvorsprüngen und Außenflächen komprimiert werden, kommt es zu einem mikrovaskulären Verschluss mit Gewebeischämie und Hypoxie.eln. Drücke, die den normalen Kapillardruck übersteigen (im Bereich 12–32 mmHg), führen zu einer verminderten Sauerstoffanreicherung und beeinträchtigen die Mikrozirkulation des betroffenen Gewebes. Wenn die Kompression nicht gelindert wird, kann sich innerhalb von 3 bis 4 Stunden ein Dekubitus entwickeln. Dies tritt am häufigsten über dem Kreuzbein, Sitzbeinhöcker, Trochanter, Knöchel und Fersen auf, aber Dekubitalgeschwüre können sich überall entwickeln.

  • Reibung: Reibung (Reibung an Kleidung oder Bettwäsche) kann zum Entstehen von Dekubitalulzerationen beitragen, indem sie lokale Erosion und Brüche in der Epidermis und oberflächlichen Dermis verursacht.

  • Scherkräfte: Scherkräfte (z. B. wenn ein Patient auf einer schiefen Oberfläche liegt) belasten und beschädigen das Stützgewebe, da sie belastend für die Muskeln und das subkutane Gewebe sind, die durch die Schwerkraft nach unten gezogen werden, um den mehr oberflächlichen Gewebeschichten, die in Kontakt mit Außenflächen bleiben, entgegenzuwirken. Scherkräfte tragen zur Dekubitalgeschwüren bei, sind aber keine direkten Ursachen.

  • Feuchtigkeit: Feuchtigkeit (z. B. Schweiß, Inkontinenz) führt zu Gewebeschäden und Mazeration, was zum Auftreten oder der Verschlechterung eines Dekubitalgeschwüres führen kann.

Da Muskeln anfälliger für Ischämie mit Kompression sind als Haut, können Muskel-Ischämie und Nekrose einem Dekubitalgeschwür aufgrund längerer Kompression zugrundeliegen.

Symptome und Beschwerden

Unabhängig vom Stadium sind Dekubitalgeschwüre schmerzhaft oder jucken, werden jedoch von Patienten mit eingeschränkter Wahrnehmung und Sinnesempfinden nicht unbedingt bemerkt.

Staging-Systeme

Es existieren verschiedene Staging-Systeme. Das am weitesten verbreitete System stammt vom National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), das Dekubitalgeschwüre je nach Ausmaß der Weichteilschädigung in vier Stufen (1 bis 4) klassifiziert. Die numerische Staffelung impliziert jedoch keine lineare Progression der Dekubitalgeschwüre. Das heißt, Dekubitalgeschwüre beginnen nicht immer im Stadium I und schreiten dann zu höheren Stufen fort. Gelegentlich findet sich als Erstbefund eines Dekubitalgeschwüres ein tiefes, nekrotisches Ulkus des Stadiums 3 oder 4. Bei rascher Entwicklung eines Dekubitalgeschwüres kann das Subkutangewebe nekrotisieren, bevor die Epidermis erodiert. Daher kann ein kleines Geschwür in der Tat großflächige subkutane Nekrose und Beschädigungen bedeuten. Ebenso wenig impliziert die Skala, dass die Heilung von Stufe 4 bis Stufe 1 fortschreitet. Das aktualisierte NPUAP-Staging-System enthält auch Definitionen für nicht stadienbezogene, tiefgreifende Gewebe-, medizintechnische und mukosale Membrandruckverletzungen (1 Literatur zur Stadieneinteilung Dekubitalgeschwüre sind nekrotisierte, ulzerierte Bereiche, an denen Weichgeweben zwischen Knochenvorsprüngen und externen harten Oberflächen zusammengedrückt wird. Sie werden durch nicht entlasteten... Erfahren Sie mehr Literatur zur Stadieneinteilung ).

Dekubitalgeschwüre der Stufe I manifestieren sich als nicht-drückbare Erythema, in der Regel über einem Knochenvorsprung. Die Farbe kann bei dunkel pigmentierter Haut weniger gut sichtbar sein. Die Verletzung kann auch wärmer, kühler, fester, weicher, oder zarter als benachbarte oder kontralateralen Gewebe. Ein tatsächliches Ulkus (ein Defekt der Haut in die Dermis) liegt noch nicht vor. Allerdings bildet sich unweigerlich ein Ulkus, wenn der Krankheitsverlauf hier nicht durchbrochen und umgekehrt wird.

Dekubitalgeschwüre der Stufe 2 sind durch eine partielle Hautdicke mit Verlust der Epidermis (Erosion oder Blase) mit oder ohne echte Ulzeration (Defekt über das Niveau der Epidermis hinaus) gekennzeichnet; subkutanes Gewebe ist nicht exponiert. Das Geschwür ist flach mit einer rosa bis roten Basis. In der Basis ist kein Schorf oder nekrotisches Gewebe vorhanden. Phase 2 umfasst auch intakte oder teilweise geplatzten Blasen als Nebenwirkung von Druckeinwirkung. (MERKE: Nicht-Druck-bedingte Ursachen der Erosion, Ulzeration oder Blasenbildung, wie Hautrisse, Verbrennungen, Mazeration und Abschürfungen werden von Stufe 2 ausgeschlossen).

Druckulzera des Stadiums 3 manifestieren sich als Hautverlust in voller Dicke mit Schädigung des subkutanen Gewebes, die sich bis zur darunter liegenden Faszie erstreckt (aber nicht einschließt). Die Ulzera sind kraterförmig ohne darunter liegende Muskel- oder Knochenexposition.

Druckulzera des Stadiums 4 manifestieren sich als Hautverlust in voller Dicke mit ausgedehnter Zerstörung, Gewebenekrose und Schädigung des darunter liegenden Muskels, der Sehne, des Knochens oder anderer freiliegender Stützstrukturen.

Bei der Abschätzung der Tiefe von Dekubitalgeschwüren zum Zwecke der Stadieneinteilung ist es wichtig, die anatomische Lokalisation zu berücksichtigen, insbesondere bei Ulzera des Stadiums 3. Zum Beispiel haben der Nasenrücken, das Ohr, das Hinterhauptbein und der Knöchel kein subkutanes Gewebe, so dass Druckulzera an diesen Stellen sehr flach sein werden. Sie werden jedoch nach wie vor als Stadium 3 eingestuft, da sie genauso signifikant sind wie tiefere Ulzera des Stadiums 3 über Stellen mit signifikantem subkutanem Gewebe (z. B. in der Sakralregion).

Nicht stadienfähige Druckulzera sind gekennzeichnet durch Haut- und Gewebeverlust in voller Dicke, bei denen das Ausmaß der Gewebeschädigung nicht bestimmt werden kann, weil sie durch Debris, Schorf oder Schorf verdeckt ist. Wenn Beläge oder Schorf entfernt werden, liegt eine Druckverletzung des Stadiums 3 oder 4 vor. Stabile, nicht fluktuierende Läsionen mit trockenem Schorf sollten jedoch niemals um des Staging willen debridiert werden.

Eine Druckverletzung des tiefen Gewebes ist gekennzeichnet durch intakte oder nicht intakte Haut mit einem lokalisierten Bereich der Schädigung des darunter liegenden Gewebes aufgrund von Druck- und/oder Scherkräften. Zu den Befunden gehören anhaltende, nicht verblassende, violette bis kastanienbraune Verfärbungen der intakten Haut sowie blutgefüllte Bläschen oder Bullae. Das Gebiet kann sich fester, weicher, wärmer oder kälter im Vergleich mit dem umgebenden Gewebe anfühlen. In diesem Zusammenhang sollte der Begriff tiefe Gewebedruckverletzung nicht verwendet werden, um zugrunde liegende vaskuläre, traumatische, neuropathische oder dermatologische Grunderkrankungen zu beschreiben.

Medizinproduktbedingte Druckverletzung resultieren aus der Verwendung von Geräten, die für therapeutische Zwecke entwickelt und angewendet werden (z. B. Gipse, Schienen). Die Verletzung entspricht in der Regel dem Muster oder der Form des Geräts. Die Verletzung sollte mit dem Staging-System klassifiziert werden.

Druckverletzungen der Schleimhaut treten an Schleimhäuten auf, an denen medizinische Geräte verwendet wurden (z. B. falsch sitzende Prothesen, Endotrachealtuben). Aufgrund der Anatomie des Gewebes können diese Verletzungen nicht abgestuft werden.

Manifestationen von Druckverletzungen und Ulkusstadien 14

Tipps und Risiken

  • Gehen Sie bei Patienten mit Dekubitalgeschwüren von tiefereren Gewebeschäden als klinisch evident aus.

Literatur zur Stadieneinteilung

  • 1. Editors of Nursing2017: Pressure ulcers get new terminology and staging definitions. Nursing 47(3):68–69, 2017. doi: 10.1097/01.NURSE.0000512498.50808.2b.

Komplikationen

Dekubitalgeschwüre sind Lagerstätten für im Krankenhaus erworbene Antibiotika-resistente Organismen. Hohe Keimzahlen in der Wunde können die Heilung des Gewebes behindern. Wenn die Wundheilung trotz sachgemäßer Behandlung verzögert ist, sollten zugrunde liegende Osteomyelitis Osteomyelitis Eine Osteomyelitis ist eine durch Bakterien, Mykobakterien oder Pilze verursachte Entzündung und Destruktion des Knochens. Typische Symptome sind lokalisierter Knochenschmerz und Druckschmerz... Erfahren Sie mehr  Osteomyelitis (bei bis zu 32% der Patienten) oder selten Plattenepithelkarzinome Plattenepithelkarzinom Das spinozelluläre Karzinom ist ein maligner Tumor der epidermalen Keratinozyten, der die Dermis involviert und für gewöhnlich in sonnenexponierten Bereichen auftritt. Die lokale Zerstörung... Erfahren Sie mehr  Plattenepithelkarzinom im Geschwür (Ulkus Marjolin) in Betracht gezogen werden.

Diagnose

  • Klinische Bewertung

  • Beurteilung der Ernährung

Die Diagnose einer Druckverletzung wird klinisch gestellt. Eine Druckverletzung wird typischerweise durch ihr charakteristisches Aussehen und durch ihre Lage über einer knöchernen Vorwölbung identifiziert. Das Kreuzbein ist die häufigste Stelle, gefolgt von den Fersen. Geschwüre aufgrund von arterieller und venöser Insuffizienz oder diabetischer Neuropathie können Dekubitalgeschwüre imitieren, insbesondere an den unteren Extremitäten, und können auch von den gleichen Einflüssen verschlechtert werden, die Dekubitalgeschwüre verursachen oder verschlimmern.

Tiefe und Umfang der Dekubitalgeschwüre können schwierig zu bestimmen sein. Serielle Staging und die Fotografie von Wunden sind von wesentlicher Bedeutung für die Überwachung des Fortschreitens oder der Heilung eines Geschwüres. Eine Reihe verschiedener Skalen zur Bestimmung des Heilungsfortschrittes ist verfügbar. Die Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH), die als Ergänzung zur NPUAP-Staging-Skala entwickelt wurde, wurde von vielen Institutionen übernommen.

Routinemäßige Anlegung von Wundkulturen wird nicht empfohlen, da alle Dekubitalgeschwüre stark von Bakterien besiedelt sind.

Nichtheilende Geschwüre können aufgrund unzureichender Behandlung entstehen, sollten aber auch den Verdacht auf eine Komplikation erhöhen. Druckdolenz, Erytheme der umgebenden Haut, Exsudat sowie ein fauliger Geruch weisen auf eine zugrunde liegende Infektion hin. Bei Fieber oder Leukozytose sollte der Verdacht auf eine Phlegmone, Bakteriämie oder zugrunde liegende Osteomyelitis gelenkt werden. Wenn Osteomyelitis vermutet wird, ist komplettes Blutbild, Blutkulturen und Erythrozytensedimentationsrate oder C-reaktives Protein empfohlen. Osteomyelitis wird idealerweise durch Knochenbiopsie und Kulturen bestätigt, aber dies ist nicht immer möglich. Bei bildgebenden Verfahren fehlt eine Kombination aus hoher Sensitivität und Spezifität. MRT ist sensitiv, aber nicht spezifisch und kann bei der Festlegung des Umfangs der Verbreitung eines Dekubitalgeschwüres helfen. MRT mit Gadolinium kann dazu beitragen, auslaufende oder verbundene Fistelgänge zu identifizieren.

Prognose

Dekubitalgeschwüre im Frühstadium besitzen eine ausgezeichnete Prognose, sofern sie rechtzeitig und richtig behandelt werden; der Heilungsprozess dauert jedoch für gewöhnlich mehrere Wochen. Nach 6 Monaten Behandlung klingen > 70% der Druckgeschwüre des Stadiums 2, 50% der Geschwüre des Stadiums 3 und 30% der Geschwüre des Stadiums 4 ab. Druckgeschwüre entwickeln sich häufig bei Patienten, die suboptimal behandelt werden und/oder signifikante Störungen aufweisen, die die Wundheilung beeinträchtigen (z. B. Diabetes, Unterernährung, periphere arterielle Verschlusskrankheit). Wenn die Versorgung des Ulkus und die Behandlung von Gleichzeitigkeitsstörungen nicht verbessert werden können, ist das Langzeitergebnis schlecht, auch wenn eine kurzfristige Wundheilung erreicht wird.

Behandlung

  • Druckreduzierung

  • Direkte Wundversorgung

  • Behandlung von Schmerzen

  • Kontrolle der Infektion

  • Beurteilung der Ernährungsbedürfnisse

  • Begleittherapie oder Operation

(Siehe auch die Richtlinien des American College of Physicians zur Prävention und Behandlung v on Druckgeschwüren.

Druckreduzierung

Eine Druckentlastung des Gewebes wird durch vorsichtige Lagerung des Patienten, Schutzvorrichtungen und der Verwendung stützender Oberflächen erreicht.

Am wichtigsten ist häufiges Umlagern (und die Auswahl der geeigneten Lagerungsposition). Ein schriftlicher Zeitplan sollte verwendet werden, das Umlagern zu steuern und zu dokumentieren. Patienten, die ans Bett gefesselt sind, sollten mindestens alle 2 Stunden umgedreht werden und sollten in einem Winkel von 30° zur Matratze platziert werden, wenn sie auf der Seite liegen (laterales Dekubitalgeschwür), um direkten trochantären Druck zu vermeiden. Der Kopf sollte nur minimal vom Bett gehoben werden, um die Auswirkungen von Scherkräften zu vermeiden. Um unnötige Reibung zu vermeiden, sollten bei einer Umlagerung Hebezüge (z. B. ein Stryker-Rahmen) oder Bettwäsche verwendet werden, anstatt den Patienten zu ziehen. Patienten, die in Stühlen platziert werden, sollten jede Stunde neu positioniert und dazu ermutigt werden, ihre eigene Position alle 15 MInuten zu ändern.

Schutzpolster, wie Kissen, Schaumstoff-Keile und Fersen-Protektoren können zwischen den Knien, Knöcheln und Fersen platziert werden, wenn die Patienten auf dem Rücken oder der Seite liegen. Bei Patienten, die durch Frakturen immobilisiert sind, sollten Gipssschalen an Druckstellen gefenstert werden. Patienten, die in einem Stuhl sitzen können, sollten mit weichen Sitzkissen versorgt werden.

Bei bettlägerigen Patienten lassen sich zur Druckentlastung die Kontaktoberflächen verändern. Bei der Behandlung von Dekubitalgeschwüren werden sie oft mit anderen Maßnahmen kombiniert.

Auflageflächen werden danach klassifiziert, ob sie mit Strom betrieben werden. Statische Oberflächen benötigen keine Elektrizität, dynamische Oberflächen hingegen schon. Obwohl dynamische Oberflächen in der Regel bei schweren Dekubitalgeschwüren empfohlen werden, gibt es keine schlüssigen Beweise, die für eine Bevorzugung dynamischer gegenüber statischen Oberflächen sprechen würden.

Zu den statischen Oberflächen gehören Luftpolster-, Schaum-, Gel- und Wasserunterlagen und -matratzen. Eierwaben-Matratzen sind nutzlos. In der Regel vergrößern statische Flächen die Auflagefläche und reduzieren Druck- und Scherkräfte. Statische Flächen wurden traditionell für die Prävention von Dekubitalgeschwüren oder bei Stadium 1-Dekubitalgeschwüren verwendet.

Dynamische Oberflächen beinhalten Matratzen mit Wechseldruck, Low-Air-Loss-Matratzen, und Air-Fluidized-Matratzen. Antidekubitusmatratzen mit Wechseldruck enthalten mehrere luftgefüllte Zellen, die abwechselnd von einer Pumpe aufgeblasen werden und so den Druck immer wieder umverteilen. Antidekubitusmatratzen mit Low-Air-Loss-System sind riesige luftdurchlässige Kissen, in die kontinuierlich Luft eingeblasen wird; der Luftstrom trocknet Gewebe. Diese Spezialmatratzen sind für Patienten mit Dekubitalgeschwüren im Stadium 1 indiziert, die auf den druckbelasteten Flächen eine Hyperämie entwickeln, sowie für Patienten mit Dekubitalgeschwüren im Stadium 3 und 4. Sog. Air-Fluidized-Matratzen (High-Air-Loss-Matratzen) enthalten silikonummantelte Kügelchen, die sich verflüssigen, wenn Luft durch die Matratze gepumpt wird. Vorteile sind die Feuchtigkeitsreduktion und der kühlende Effekt. Diese Matratzen sind bei Patienten mit nichtheilenden Dekubitalgeschwüren im Stadium 3 und 4 oder mit zahlreichen Ulzera am Rumpf indiziert (siehe Tabelle: Verschiedene Auflageflächen Verschiedene Auflageflächen Dekubitalgeschwüre sind nekrotisierte, ulzerierte Bereiche, an denen Weichgeweben zwischen Knochenvorsprüngen und externen harten Oberflächen zusammengedrückt wird. Sie werden durch nicht entlasteten... Erfahren Sie mehr  Verschiedene Auflageflächen ).

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Direkt Wundversorgung

Eine angemessene Wundversorgung umfasst Reinigung, Débridement und Verbände.

Die Reinigung sollte zu Beginn und dann mit jedem Verbandwechsel erfolgen. Physiologische Kochsalzlösung ist in der Regel die beste Wahl. Zur Wundreinigung gehört die Spülung mit einem Druck, der ausreicht, um Bakterien zu entfernen, ohne das Gewebe zu schädigen. Dazu kann man handelsübliche Spritzen, zusammendrückbare Flaschen oder elektrische Drucksysteme verwenden. Spülung kann auch helfen, nekrotisches Gewebe zu entfernen (Débridement). Alternativ kann eine 35-ml-Spritze mit einem intravenösen 18-Gauge-Katheter benutzt werden. Die Spülungen erfolgen so lange, bis sich kein Debris mehr freispülen lässt. Antiseptika (Jod, Wasserstoffperoxid) und antiseptische Waschungen können gesundes Granulationsgewebe zerstören und sollten daher vermieden werden.

Das Débridement ist nötig, um nekrotisches Gewebe zu entfernen. Nekrotisches Gewebe dient als Medium für das Wachstum von Bakterien und blockiert die normale Wundheilung. Die Methoden umfassen

  • Mechanisches Débridement: Dieses Verfahren schließt Hydrotherapie (Bäder im Whirlpool) und am häufigsten Nass-Trocken-Verbände Nichtokklusive Verbände Topisch dermatologisch Behandlungen sind nach ihren therapeutischen Funktionen gruppiert und umfassen Reinigende Substanzen Antiinfektiva Entzündungshemmende Mittel Adstringenzien (austrocknend... Erfahren Sie mehr ein. Die Reinigung von Wunden durch Spülung mit ausreichendem Druck kann auch zu mechanischem Débridement führen. Mechanische Débridement entfernt nekrotischen Debris auf der Oberfläche der Wunde und sollte nur auf Wunden mit sehr lockerem Exsudat erfolgen. Bei Nass-Trocken-Verbänden haften Exsudat und nekrotisches Gewebe an einem Mullverband, während dieser trocknet, sodass die Wunde durch Entfernen des Mulls debridiert wird; diese Methode muss mit Vorsicht angewendet werden, da Verbandswechsel schmerzhaft sind und darunter liegendes gesundes Granulationsgewebe entfernen können.

  • Scharfes (chirurgisches) Débridement: Diese Methode beinhaltet die Verwendung eines sterilen Skalpells oder einer sterilen Schere, um Schorf und dicke Nekrosen zu entfernen. Leichte Mengen von Schorfbildung oder Gewebe lassen sich direkt am Patientenbett entfernen, größere oder tieferreichende Defekte (z. B. wenn darunter liegende Knochen, Sehnen oder Gelenke offenliegen) sollten im Operationssaal abgetragen werden. Scharfes Débridement sollte dringend bei Phlegmone oder Läsionen durchgeführt werden, bei denen der Verdacht besteht, dass sie Sepsis verursachen.

  • Autolytisches Débridement: Synthetische verschließende (Hydrokolloide/Hydrogele) Verbände oder halbverschließende (transparenter Film) Verbände Okklusive Verbände Topisch dermatologisch Behandlungen sind nach ihren therapeutischen Funktionen gruppiert und umfassen Reinigende Substanzen Antiinfektiva Entzündungshemmende Mittel Adstringenzien (austrocknend... Erfahren Sie mehr werden verwendet, um den Abbau toten Gewebes durch die Enzyme, die bereits in der Wunde vorhanden sind, zu erleichtern. Autolytisches Débridement bei kleineren Wunden mit wenig Exsudat verwendet werden. Diese Methode sollte nicht verwendet werden, wenn eine Infektion der Wunde vermutet wird.

  • Enzymatisches Débridement: Diese Technik (mit Kollagenase, Papain, Fibrinolysin, Desoxyribonuclease oder Streptokinase/Streptodornase) kann bei Patienten mit leicht fibrotischem oder nekrotischem Gewebe innerhalb des Ulkus verwendet werden. Es kann auch bei Patienten, deren Betreuer nicht für mechanisches Débridement geschult sind, oder die nicht operiert werden können, verwendet werden. Am wirksamsten ist es nach vorsichtiger und umsichtiger Kreuzschraffierung der Wunde mit einem Skalpell zur Verbesserung der Penetration.

  • Biochirurgie: Medizinische Madentherapie ist nützlich zur selektiven Entfernung von totem nekrotischem Gewebe; Maden (Fliegenlarven) fressen nur totes Gewebe. Diese Methode ist besonders hilfreich bei Patienten mit durch die Wunde freiliegenden Knochen, Sehnen und Gelenke; scharfes Débridement ist hier kontraindiziert.

Bei Stufe 1 Dekubitalgeschwüren, die erhöhten Friktionskräften ausgesetzt sind, sind transparente Verbände ausreichend. Bei Verletzungen mit minimaler Exsudation werden transparente Verbände oder Hydrogele, das sind vernetzte Polymerverbände, die in Folien oder Gelen geliefert werden, verwendet, um die Wunde vor Infektionen zu schützen und ein feuchtes Milieu zu schaffen. Transparente Verbände oder Hydrogele sollten alle 3 bis 7 Tage gewechselt werden.

Hydrokolloide, die Gelatine, Pektin und Carboxymethylcellulose in Form von Mikroplättchen und Puder kombinieren, sind für Dekubitalgeschwüre mit leichten bis mittelschweren Exsudat indiziert und müssen alle 3 Tage gewechselt werden.

Alginate (Polysaccharidalgenderivate mit Algininsäure), die als Wundauflagen, Fäden und Bänder verfügbar sind, sind bei stark nässenden Ulzera sowie zur Blutungseindämmung nach operativem Débridement indiziert. Alginate können bis zu 7 Tage verwendet werden, müssen aber vorher gewechselt werden, wenn sie schon vollgesogen sind.

Schaumverbände können bei Wunden mit verschiedenen Exsudat-Leveln eingesetzt werden; sie sorgen für eine feuchte Umgebung für die Wundheilung. Schaumverbände müssen alle 3 bis 4 Tage gewechselt werden. Die wasserfesten Versionen schützen die Haut bei Inkontinenz.

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Behandlung von Schmerzen

Dekubitalgeschwüre können erhebliche Schmerzen verursachen. Schmerzen sollten regelmäßig unter Verwendung einer Schmerzskala überwacht werden. Die primäre Schmerzbehandlung ist die Behandlung der Verletzung selbst, aber ein nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament oder Paracetamol ist bei leichten bis mäßigen Schmerzen nützlich. Opioide sollten möglichst vermieden werden, da Sedierung Unbeweglichkeit fördert. Jedoch können opioide oder topische nichtopiode Zubereitungen wie Mischungen aus Lokalanästhetika beim Verbandwechsel und Débridement erforderlich sein. Bei kognitiv eingeschränkten Patienten können Veränderungen der Vitalfunktionen als Schmerzindikatoren herangezogen werden.

Kontrolle der Infektion

Dekubitalgeschwüre sollten kontinuierlich nach Anzeichen einer bakteriellen Infektion wie erhöhte Rötung, üblen Geruch, Wärme, Drainage, Fieber und erhöhten Leukozytenzahl beurteilt werden. Wundheilungsstörungen sollten auch Anlass zur Sorge in Hinblick auf eine Infektion sein. Diese abnormen Befunde zeigen, dass eine Wundkultur angelegt werden sollte. Da jedoch Dekubitalgeschwüre generell von Bakterien kolonisiert sind, sollten die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden; anstelle der bakteriellen Präsenz sollte anhand der Keimzahl über eine Behandlung entschieden werden.

Lokale Wundinfektionkann topisch mit Mitteln wie Silbersulfadiazin, Mupirocin, Polymyxin B und Metronidazol behandelt werden. Silbersulfadiazin und ähnliche undurchsichtige topische Mitteln sollten vorsichtig verwendet werden, da sie die Visualisierung der zugrunde liegenden Wunde beeinträchtigen können und schwer zu entfernen sein können. Eine 2-wöchige Testphase mit topischen Antibiotika wird empfohlen bei allen sauberen Dekubitalgeschwüren, die nach 2-4 Wochen korrekter Behandlung nicht abheilen. Bei Phlegmone, Bakteriämie oder Osteomyelitis werden systemische Antibiotika gegeben, deren Auswahl anhand der Gewebekultur, Blutkultur, beidem oder dem klinischen Verdacht erfolgt und nicht anhand einer Kultur von der Wundoberfläche.

Beurteilung der Ernährungsbedürfnisse

Bei Patienten mit Dekubitalgeschwüren liegt oft eine Unterernährung vor, die die Wundheilung verzögert. Zeichen der Unterernährung sind ein Albumin-Wert von < 3,5 g/dL (< 35 g/L) oder ein Körpergewicht von < 80% des Idealgewichts. Eine Proteinzufuhr von 1,25–1,5 g/kg/Tag ist vorteilhaft für einen optimalen Heilungsprozess; dies erfordert manchmal eine orale, nasogastrale oder parenterale Supplementation. Aktuelle Befunde deuten nicht auf positive Effekte von ergänzenden Vitaminen oder Kalorien bei Patienten hin, die keine Anzeichen von Mangelerscheinungen haben.

Begleittherapien

Mehrere Begleittherapien werden getestet, um die Heilung von Dekubitalgeschwüren zu fördern.

  • Unterdrucktherapie: Bei der Unterdrucktherapie (Vakuumtherapie, VAC) wird die Wunde angesaugt. Es kann zur Wundreinigung angewendet werden. Es existieren noch keine hochqualitativen Wirksamkeitsnachweise; in kleinen Studien hat sich die Unterdrucktherapie jedoch als vielversprechend erwiesen.

  • Topische rekombinante Wachstumsfaktoren: Einige Befunde sprechen dafür, dass topische rekombinante Wachstumsfaktoren (z. B. Nervenwachstumsfaktor, Platelet-derived Growth Factor) und Hautäquivalente die Wundheilung erleichtern.

  • Elektrostimulation: In Kombination mit der Standard-Wundtherapie verbessert Elektrostimulation die Wundheilung.

  • Therapeutische Sonografie: Sonographie wird manchmal verwendet, es gibt allerdings keine reliablen Hinweise auf ihren Nutzen oder Schaden.

  • Elektrische magnetische, phototherapeutische (Laser-) Wärme-, Massage- und hyperbare Sauerstofftherapien: Keine Beweise für die Wirksamkeit dieser Behandlungen.

Operative Eingriffe

Große Defekte müssen insbesondere bei Freiliegen von muskuloskelettalen Strukturen operativ verschlossen werden. Bei großen, flachen Defekten sind Hauttransplantate geeignet. Da Transplantate jedoch die Blutversorgung nicht verbessern, müssen Maßnahmen ergriffen werden, die den Druck so weit reduzieren, dass er nicht zur Ischämie mit nachfolgendem Gewebeschaden führt. Über knöchernen Vorsprüngen (normalerweise Sakrum, Darmschaufeln, Trochanteren) sind Muskelhautverschiebelappen die Methode der Wahl, da ihre Masse den Druck verteilt und sie gut durchblutet sind. Eine Operation kann schnell zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit Dekubitalgeschwüren beitragen. Chirurgische Eingriffe haben dann die besten Ergebnisse, wenn eine optimale Behandlung von Unterernährung und komorbiden Störungen vorausging.

Vorbeugung

Prävention erfordert

  • Identifizierung von Patienten mit hohem Risiko

  • Umlagerung

  • Gewissenhafte Hautpflege und Hygiene

  • Vermeidung von Immobilisierung

Behandlung und Prävention überschneiden sich erheblich. Eckpfeiler der Therapie ist die häufige Umlagerung. Druck sollte niemals länger als 2 Stunden auf dieselben knöchernen Flächen einwirken. Patienten, die sich nicht selbstständig bewegen können, müssen mit Hilfe von Lagerungskissen umgelagert und ausgepolstert werden. Die Patienten müssen auch umgedreht werden, wenn sie auf Niederdruck-Matratzen liegen. Druckstellen sollten mindestens einmal täglich unter ausreichender Beleuchtung auf ein Erythem und Schäden überprüft werden. Patienten und ihre Angehörigen müssen zur täglichen visuellen Inspektion und Palpation der für eine Ulkusbildung gefährdeten Stellen angeleitet werden.

Mazerationen und sekundäre Infektionen lassen sich durch sorgfältige tägliche Hygiene und Trockenheit verhindern. Schützende Polster, Kissen oder Schaffelle können auch als Abstandhalter zwischen Körperoberflächen angewandt werden. Bettwäsche und Kleidung sollten häufig gewechselt werden. Bei inkontinenten Patienten müssen die Ulzera vor einer Kontamination geschützt werden, dabei sind synthetische Verbände hilfreich. Hautschäden lassen sich durch sorgfältige Reinigung und Trocknung (Abtupfen, nicht Trockenrubbeln) sowie die Verwendung candidawirksamer und Feuchtigkeitsbarrierecremes oder hautschützender Filme verhindern. DIe Verwendung von Heftpflastern sollte minimiert werden, da sie empfindliche Haut reizen und sogar abreißen können. Friktionsgefährdete Bereiche können mit reinem Talcum eingepudert werden. Von der Verwendung von Maisstärke wird abgeraten, da dies zu Mikrobenwachstum führen kann.

Am wichtigsten ist es, Immobilisierung zu vermeiden. Die Gabe von Beruhigungsmitteln sollte minimiert werden, und die Patienten sollten so schnell und sicher wie möglich mobilisiert werden.

Wichtige Punkte

  • Druckverletzungen können sich aufgrund von Immobilisierung und Hospitalisierung entwickeln, vor allem bei älteren, inkontineten oder unterernährten Patienten.

  • Beurteilen Sie das Risiko eines Dekubitalgeschwürs anhand von standardisierten Skalierungssystemen sowie anhand der Einschätzung von qualifizierten Klinikern.

  • Dekubitalgeschwüre werden anhand der Tiefe der Ulzera in Stufen eingeteilt; die Gewebeschädigung kann jedoch tiefer und schwerwiegender sein, als es sich bei der körperlichen Untersuchung erkennen lässt.

  • Patienten mit Druckverletzungen sollten auch im Bezug auf lokale Wundinfektion (manchmal manifestiert als ausbleibende Heilung), Fistelgänge, Phlegmone, bakteriämische Verbreitung (z. B. mit Endokarditis oder Meningitis), Osteomyelitis, und Unterernährung eingeschätzt werden.

  • Durch Druckreduktion, häufiges Umlagern, Schutzpolster und dynamische (elektrisch angetrieben) oder statische (nicht elektrisch angetrieben) Kontaktoberflächen können Dekubitalgeschwüre behandelt und vermieden werden.

  • Wunden sollten häufig gereinigt und neu verbunden werden, um die Keimzahl zu reduzieren und die Heilung zu fördern.

  • Verwenden Sie transparente Verbände oder Hydrogele (bei minimalem Exsudat), Hydrokolloide (bei leichtem bis mäßigem Exsudat), Alginate (bei starkem Exsudat), oder Schaumverbände (bei verschiedenen Ausmaßen von Exsudat).

  • Die Schmerzbehandlung erfolgt mit Schmerzmitteln; die lokale Wundinfektion mit topischen Antibiotika; Phlegmone oder systemische Infektionen werden mit systemischen Antibiotika behandelt.

  • Große Defekte werden durch einen chirurgischen Eingriff verschlossen, vor allem wenn Strukturen des Bewegungsapparates offenliegen.

  • Ernährungszustand und die Behandlung komorbider Störungen sollten vor einer Operation optimiert werden.

  • Verhindern Sie Dekubitalgeschwüre bei Risikopatienten durch sorgfältige Wundversorgung, Druckabbau und Vermeidung unnötiger Ruhigstellung.

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