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Galaktorrhö

Von

Ian M. Chapman

, MBBS, PhD, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

Inhalt zuletzt geändert Nov 2017
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Quellen zum Thema

Galaktorrhö ist ein Milchfluss bei Männern per se oder bei Frauen, die nicht stillen. Sie ist fast immer durch ein prolactinsezernierendes Hypophysenadenom bedingt. Die Diagnose wird durch die Bestimmung der Prolactinspiegel und durch bildgebende Verfahren gestellt. Die Behandlung umfasst die Gabe von Dopaminagonisten und gelegentlich auch die Entfernung bzw. die Zerstörung des Adenoms.

Galaktorrhoe beinhaltet die Sekretion von Muttermilch. Eine Diskussion über Brustwarzenausscheidungen im Allgemeinen, [ist an anderer Stelle vorgesehen

Ätiologie

Eine Galaktorrhö ist fast immer durch ein prolactinsezernierendes Hypophysenadenom bedingt (Prolactinom). Die meisten Tumoren bei Frauen sind Mikroadenome (< 10 mm im Durchmesser), aber ein kleiner Prozentsatz sind Makroadenome (> 10 mm), wenn sie diagnostiziert werden. Das Vorkommen von Mikroadenomen bei Männern ist wesentlich seltener, vielleicht auch nur, weil sie später bemerkt werden. Nicht funktionierende Hypophysenmassenläsionen können durch das Zusammendrücken des Hypophysenstiels auch die Prolaktinspiegel erhöhen und damit die Wirkung des Dopamins, eines Prolaktin-Hemmers, reduzieren.

Hyperprolaktinämie und Galaktorrhö können auch durch die Einnahme bestimmter Medikamente verursacht sein, z. B. durch Phenothiazine, andere Antipsychotika, bestimmte Antihypertensiva (besonders Alpha-Methyldopa) und Opioide. Eine primäre Hypothyreose kann eine Hyperprolaktinämie und Galaktorrhö verursachen, da erhöhte Spiegel von Thyreotropin-releasing-Hormon genau wie Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH) die Prolactinsekretion steigern können. Es bleibt ungeklärt, warum eine Hyperprolaktinämie mit einem Hypogonadotropismus und einem Hypogonadismus assoziiert ist (siehe Tabelle: Ursachen einer Hyperprolaktinämie).

Tabelle
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Ursachen einer Hyperprolaktinämie

Ursache

Beispiel

Physiologisch

Stimulation der Brustwarzen bei Frauen

Schwangerschaft

Postpartalzeit

Stress

Nahrungsaufnahme

Geschlechtsverkehr bei Frauen

Schlaf

Säuglingsalter (bis zu 3 Monaten)

Hypothalamische Störungen

Hypothalamische Tumoren

Nichttumoröse hypothalamische Infiltrationen: Sarkoidose, TB, Langerhans-Zell-Histiozytose (Hand-Schüller-Christian-Krankheit)

Postenzephalitis

Idiopathische Galaktorrhö (vermutlich pathologische Dopaminsekretion)

Schädel-Hirn-Trauma

Erkrankungen der Hypophyse

Prolaktinsezernierende Hypophysentumoren

Tumoren, die zu einer Kompression des Hypophysenstiels führen

Chirurgische Durchtrennung des Hypophysenstiels und andere Läsionen des Hypophysenstiels

Andere endokrine Störungen

Primäre Hypothyreose

Störungen anderer Systeme

Lebererkrankungen

Ektopische Prolaktinproduktion: Bronchialkarzinome (nicht Plattenepithelkarzinome; meist undifferenzierte kleinzellige Karzinome)

Hypernephrome

Läsionen der Brustwand

Chirurgische Narben

Trauma

Tumoren

Pharmakologisch

Antihypertensiva: Resperine, Alpha-Methyldopa, labetalol, Atenolol, Verapamil, Clonidin

H2-Antagonisten (z. B. Ranitidin)

Orale Kontrazeptiva und Östrogene

Opioide

Psychopharmaka, z. B. Phenothiazine, trizyklische und andere Antidepressiva, Butyrphenone (Haloperidol), Benzamide (Metoclopramid, Sulpirid)

Thyrotropin-releasing-Hormon

Daten von Rebar RW: Practical evalutation of hormonal status. In: Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophysiology and Clinical Management, bearbeitet von SSC Yen und RB Jaffe. Philadelphia, WB Saunders Company, 1978, p. 493.

Symptome und Beschwerden

Ein pathologischer Milchfluss ist nicht quantitativ definiert; es ist ein Milchfluss, der unpassend, persistierend oder beunruhigend für den Patienten ist. Ein spontaner Milchfluss ist im Gegensatz zu einem Milchfluss nach Manipulation eher selten. Die Milch ist weiß. Bei Frauen mit Galaktorrhö findet sich häufig auch eine Amenorrhö oder Oligomenorrhö. Frauen mit Galaktorrhö und Amenorrhö können auch Symptome eines Östrogenmangels einschließlich Dyspareunie und verminderter Libido aufweisen, was an einer Hemmung der pulsatilen Freisetzung von luteinisierendem und Follikel-stimulierendem Hormon durch die hohen Prolactinspiegel liegt. Trotzdem können die Östrogenspiegel normal sein und klinische Zeichen eines Androgenüberschusses, einschließlich Hirsutismus, können bei manchen hyperprolaktinämischen Frauen vorkommen. Hyperprolaktinämie kann mit Störungen des Menstruationszyklus über die Amenorrhö hinaus, einschließlich seltener Ovulation und Gelbkörperdysfunktion, einhergehen.

Männer mit prolactinsezernierenden Hypophysentumoren haben typischerweise Kopfschmerzen oder Sehstörungen. Etwa zwei Drittel der Betroffenen klagen über Libidoverlust und Erektionsstörungen.

Diagnose

  • Prolaktinspiegel

  • Thyroxin (T4) Und TSH-Spiegel

  • CT oder MRT

Die Diagnose einer Galaktorrhö durch prolactinsezernierende Hypophysentumoren basiert auf der Feststellung erhöhter Prolactinspiegel (typischerweise > 5-mal höher als normal, manchmal viel höher) und der Abnahme der Läsionsgröße als Reaktion auf die Behandlung. Im Allgemeinen korrelieren die Prolactinspiegel mit der Größe der Hypophysentumoren und eignen sich gut als Verlaufsparameter zur Erkennung eines Rezidivs. Bei einer nicht funktionierenden Hypophysenmasse sind die Prolactinspiegel in der Regel nicht > 3-mal bis 4-mal höher als normal. Ein Testlauf einer Dopamin-Agonisten-Therapie kann dabei helfen, zwischen Prolaktin-ausscheidenden und nicht funktionierenden Läsionen zu unterscheiden; bei beiden Läsionsarten nehmen die Prolaktinspiegel nach der Behandlung ab, aber Prolaktin-ausscheidende Läsionen verlieren an Größe, während dies auf nicht funktionierende Läsionen nicht zutrifft.

Serumgonadotropin- und Estradiolspiegel sind bei hyperprolaktinämischen Frauen entweder erniedrigt oder im Normbereich. Eine primäre Hypothyreose kann leicht durch das Fehlen eines erhöhten TSH ausgeschlossen werden.

Ein hochauflösendes CT oder besser MRT ist die Methode der Wahl, um Mikroadenome zu entdecken. Bei Makroadenomen und vor allem bei Patienten, die sich für eine medikamentöse Therapie oder abwartendes Verhalten entscheiden, ist eine Gesichtsfelduntersuchung indiziert.

Therapie

  • Abhängig von Geschlecht, Ursache, Symptomen und anderen Faktoren

Die Therapie von Mikroprolactinomen wird kontrovers diskutiert. Bei asymptomatischen Patienten, die Prolactinspiegel unter 100 ng/ml und normale CT- oder MRT-Befunde zeigen bzw. jenen, die lediglich Mikroadenome aufweisen, reicht wahrscheinlich eine Nachbeobachtung. Häufig normalisieren sich die Serumprolactinspiegel über die Jahre. Patienten mit Hyperprolaktinämie sollten vierteljährlich mittels Bestimmung der Prolactinspiegel und durch jährliches Sella-CT oder -MRT über mindestens 2 Jahre nachbeobachtet werden. Die Häufigkeit der Sellabildgebung kann reduziert werden, wenn die Prolactinspiegel nicht ansteigen.

Bei Frauen umfassen die Behandlungsindikationen

  • Schwangerschaftswunsch

  • Amenorrhoe oder signifikante Oligomenorrhoe (wegen des Risikos für Osteoporose)

  • Hirsutismus

  • Geringe Libido

  • Störende Galaktorrhoe

Bei Männern ist eine Galaktorrhoe selbst selten störend genug, um eine Behandlung zu erfordern; zu den Indikationen für die Behandlung gehören

  • Hypogonadismus (wegen des Risikos für Osteoporose)

  • Erektile Dysfunktion

  • Geringe Libido

  • Störende Unfruchtbarkeit

Therapie der ersten Wahl ist im Allgemeinen die Gabe eines Dopaminagonisten wie Bromocriptin (1,25–5 mg p.o. 2-mal täglich) oder des längerwirksamen Cabergolin (0,25–1,0 mg p.o. 1- bis 2-mal wöchentlich), das die Prolactinspiegel verringert. Cabergolin ist die Therapie der Wahl, da es offensichtlich besser vertragen wird und wirksamer ist als Bromocriptin. Frauen mit Kinderwunsch sollten spätestens einen Monat vor der geplanten Konzeption auf Bromocriptin wechseln und die Einnahme von Bromocriptin zum Zeitpunkt eines positiven Schwangerschaftstestergebnisses beenden. Bei Langzeitanwendung ist das Sicherheitsprofil für Bromocriptin besser als das für Cabergolin, obwohl sich Hinweise auf die Sicherheit von Cabergolin häufen. Frauen mit einem Mikroadenom und Östrogen- mangel kann man bei fehlendem Kinderwunsch mit Östrogenen behandeln. Östrogensubstitution führt wahrscheinlich nicht zu Tumorwachstum. Quinagolid, ein nichtergolin abgeleiteter Dopamin-Agonist, ist bei Hyperprolaktinämie ebenfalls eine Möglichkeit. Es wird mit einer Dosis von 25 µg p.o. 1-mal/Tag begonnen und über 7 Tage auf die übliche Erhaltungsdosis von 75 µg 1-mal/Tag titriert (maximale Dosis 600 µg 1-mal/Tag).

Patienten mit Makroadenomen sollten im Allgemeinen mit Dopaminagonisten oder chirurgisch behandelt werden, nachdem zuvor sorgfältig die Hypophysenfunktion und die Möglichkeit einer Radiotherapie überprüft wurde. Dopamin-Agonisten sind gewöhnlicherweise die anfängliche Behandlung der Wahl und schrumpfen in der Regel einen Prolaktin-ausscheidenden Tumoren, aber nicht einen nicht funktionierenden Tumoren, der eine Kompression des Hypophysenstiels verursacht, obwohl die Prolaktinspiegel abnehmen. Falls die Prolactinspiegel fallen und die Symptome einer Tumorkompression nachlassen, kann es sein, dass keine weitere Therapie nötig ist. Allerdings bedürfen größere nicht funktionierende Läsionen in der Regel einer zusätzlichen Behandlung, für gewöhnlich einer Chirurgie. Eine chirurgische Resektion oder Strahlentherapie kann oft leichter oder erfolgreicher durchgeführt werden, nachdem bereits durch einen Dopaminagonisten eine Tumorregression herbeigeführt wurde. Obwohl die Behandlung mit Dopaminagonisten in der Regel langfristig fortgeführt werden muss, kommt es entweder spontan oder vielleicht durch die medikamentöse Therapie unterstützt zur Remission Prolaktin-sezernierender Tumoren. Gelegentlich können daher Dopaminagonisten abgesetzt werden, ohne dass es zu einem Tumorrezidiv oder einem Anstieg der Prolactinspiegel kommt. Eine Remission ist bei Mikroadenomen wahrscheinlicher als bei Makroadenomen. Ebenso ist eine Remission wahrscheinlicher nach der Schwangerschaft.

Hohe Dosen von Dopaminagonisten, insbesondere von Cabergolin und Pergolid, sind vermutlich die Ursache für Herzklappenerkrankungen bei einigen Patienten mit Parkinson-Krankheit. Es ist nicht klar, ob niedrigere Dosen von Dopaminagonisten bei Hyperprolaktinämie das Risiko von Herzklappenerkrankungen genauso erhöhen, aber die Möglichkeit sollte mit dem Patienten besprochen und eine echokardiographische Überwachung in Betracht gezogen werden. Das Risiko ist bei Bromocriptin oder Quinagolid möglicherweise geringer. Dopamin-Agonisten verursachen in den für Hyperprolaktinämie verwendeten Dosen manchmal auch verhaltensbezogene und psychische Veränderungen, die durch eine erhöhte Impulsivität und gelegentlich Psychose charakterisiert sind, was ihre Verwendung bei einigen Patienten einschränkt.

Eine Strahlentherapie sollte nur bei Patienten mit Tumorprogression oder bei Therapieversagen durchgeführt werden. Nach einer Strahlentherapie entwickelt sich oft nach einigen Jahren ein Hypopituitarismus. Die Überprüfung der endokrinen Funktion und (Anmerkung der Redaktion: ggf.) eine Selladarstellung sollten lebenslang einmal jährlich stattfinden.

Wichtige Punkte

  • Galaktorrhö ist ein Milchfluss, der unpassend, persistierend oder beunruhigend für den Patienten ist.

  • Die häufigste Ursache ist ein Hypophysentumor, aber viele Medikamente und Erkrankungen des Hormonsystems und des Hypothalamus sowie andere Störungen können verantwortlich sein.

  • Die Prolaktinspiegel werden gemessen und eine Bildgebung des ZNS wird durchgeführt, um einen ursächlichen Tumoren zu erkennen.

  • Bei Mikroprolactinomen wird ein Dopaminagonist verabreicht, wenn bestimmte störende Symptome vorliegen.

  • Bei Makroadenomen wird ein Dopaminagonist verabreicht und eine chirurgische Ablation oder manchmal eine Strahlentherapie in Erwägung gezogen.

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