SIADH kann eine signifikante Hyponatriämie Hyponatriämie Hyponaträmie ist eine Abnahme der Serumnatriumkonzentration auf Werte < 136 mEq/l (< 136 mmol/l), welche durch einen Überschuss an Wasser in Relation zu gelösten Stoffen entsteht. Häufige... Erfahren Sie mehr verursachen.
(Siehe auch Wasser- und Natriumgleichgewicht Wasser- und Natriumgleichgewicht Das Flüssigkeitsvolumen und die Elektrolytkonzentrationen des Körpers werden normalerweise trotz großer Schwankungen in der Nahrungsaufnahme, der metabolischen Aktivität und im durch die Umgebung... Erfahren Sie mehr .)
Pathophysiology of SIADH
Vasopressin ist ein Hormon, das im Hypophysenhinterlappen produziert wird und zur Kontrolle der Flüssigkeitshomöostase beiträgt. Das Hormon erhöht die Wasserrückresorption im distalen Nephron, wodurch ein konzentrierter Urin und verdünntes Plasma entsteht. Die Freisetzung von Vasopressin wird durch einen der folgenden Faktoren stimuliert:
Erhöhte Plasmaosmolalität
Vermindertes Blutvolumen
Verminderter Blutdruck
Stress
Bestimmte Arzneimittel
Eine niedrige Plasmaosmolalität hemmt die Vasopressin-Sekretion, sodass die Nieren verdünnten Urin produzieren.
Die Freisetzung von Vasopressin ist bei normaler oder niedriger Plasmaosmolalität und normalem oder hohem Blutvolumen und Blutdruck unerwünscht. In solchen Fällen führt das von den Nieren in unangemessener Weise zurückgehaltene Wasser letztlich zu einer normovolämischen (Verdünnungs-) Hyponatriämie Normovolämische Hyponaträmie Hyponaträmie ist eine Abnahme der Serumnatriumkonzentration auf Werte < 136 mEq/l (< 136 mmol/l), welche durch einen Überschuss an Wasser in Relation zu gelösten Stoffen entsteht. Häufige... Erfahren Sie mehr , bei der das Gesamtkörpernatrium und damit das Volumen der extrazellulären Flüssigkeit (ECF) normal oder nahezu normal sind, das Gesamtkörperwasser jedoch erhöht ist.
Ätiologie von SIADH
Die Freisetzung von Vasopressin kann durch eine Reihe von Erkrankungen des zentralen Nervensystems verstärkt werden. Darüber hinaus kann ektopisches Vasopressin bei bestimmten Krebserkrankungen oder Lungenerkrankungen (siehe Tabelle ).
Bei einigen Patienten wird die Freisetzung von Vasopressin in angemessener Weise unterdrückt, allerdings bei einer Osmolalität des Plasmas, die niedriger als normal ist (Reset-Osmostat).
Medikamente und SIADH
Viele Arzneimittel verursachen eine Flüssigkeitsretention, die zu einer Verdünnungshyponatriämie führen kann.
Einige Medikamente triggern die Freisetzung von Vasopressin und/oder verstärken die renale Wirkung von endogenem Vasopressin; einige haben eine direkte Vasopressin-ähnliche Wirkung auf die Nieren (z. B. Oxytocin, Desmopressin). Es ist umstritten, ob medikamentöse Ursachen der normovolämischen Hyponatriämie, die nicht direkt mit Vasopressin oder seinen Rezeptoren zusammenhängen, als SIADH betrachtet werden sollten, aber die meisten Behörden zählen Medikamente zu den Ursachen.
Viele Medikamente wurden mit SIADH in Verbindung gebracht, aber fünf Medikamentenklassen sind am häufigsten betroffen:
Analgetika (insbesondere Opioide und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente)
Antidepressiva (insbesondere bestimmte selektiveSerotonin-Wiederaufnahmehemmer, Venlafaxin)
Antiepileptika (insbesondere Carbamazepin)
Antipsychotika
Zytotoxische Medikamente (insbesondere Cyclophosphamid und Vincristin).
Nicht alle Medikamente in jeder Klasse scheinen gleichermaßen ursächlich zu sein (1 Hinweis zur Ätiologie Das Syndrom der unangemessenen ADH-(Vasopressin-)Sekretion ist definiert als weniger als maximal verdünnter Urin bei Vorliegen von Serumhyposmolalität bei Patienten mit normaler Nebennieren-... Erfahren Sie mehr ).
Hinweis zur Ätiologie
1. Shepshelovich D, Schechter A, Calvarysky B, et al: Medication-induced SIADH: distribution and characterization according to medication class. Br J Clin Pharmacol 83(8):1801–1807, 2017. doi: 10.1111/bcp.13256
Symptome und Anzeichen von SIADH
Die Symptome der SIADH entsprechen denen der Hyponaträmie, die hauptsächlich mit einer Funktionsstörung des zentralen Nervensystems einhergehen und im Allgemeinen auftreten, wenn die effektive Plasmaosmolalität auf < 240 mOsm/kg (< 240 mmol/kg) sinkt. Die Symptome können sehr diskret sein und bestehen überwiegend aus Veränderungen des geistigen Zustands wie z. B. Persönlichkeitsveränderungen, Lethargie und Verwirrung. Wenn die Serumnatriumkonzentration auf < 115 mEq/l (< 115 mmol/l) fällt, können ein Stupor, neuromuskuläre Übererregbarkeit, Hyperreflexie, Krampfanfälle, Koma und auch der Tod eintreten.
Diagnose von SIADH
Osmolalitäts- und Elektrolytmessungen im Serum und Urin mit unangemessen hoher Urinosmolalität im Vergleich zur Serumosmolalität bei einem euvolemischen Patienten
Normale Nebennieren-, Schilddrüsen-, Nieren-, Herz- und Leberfunktion
Der Verdacht auf SIADH besteht bei Patienten, die eine Hyponatriämie haben und normovolämisch sind (d. h. bei der körperlichen Untersuchung weder hyper- noch hypovolämisch sind).
Die Labortests sollten Serum- und Urinosmolalität und Elektrolyte beinhalten. Normovolämische Patienten sollten auch hinsichtlich der Funktion von Schilddrüse und Nebennieren überprüft werden. Hypoosmolalität bei einem normovolämischen Patienten sollte zur Ausscheidung einer großen Menge verdünnten Urins (z. B. mit einer Osmolalität < 100 mOsm/kg [< 100 mmol/kg] und einem spezifischen Gewicht < 1,003) führen. Niedrige Serumnatriumkonzentration und niedrige Serumosmolalität und eine Urinosmolalität, die im Vergleich zur niedrigen Serumosmolalität unangemessen hoch ist (120–150 mmol/l [120–150 mOsm/kg]), geben einen Hinweis auf eine Volumenüberladung, einen Volumenmangel oder auf ein SIADH. Volumenüberladung Volumenüberladung Eine Volumenüberladung bezieht sich in der Regel auf eine Expansion des extrazellulären Flüssigkeit-Volumens. Eine Expansion des ECF-Volumens tritt typischerweise bei der Herzinsuffizienz, Nierenversagen... Erfahren Sie mehr und Volumenmangel Volumenmangel Ein Volumenmangel oder eine extrazelluläre Flüssigkeit- Volumenkontraktion tritt als Folge des Verlustes der Gesamtkörpermenge von Natrium auf. Die Gründe sind Erbrechen, exzessives Schwitzen... Erfahren Sie mehr werden klinisch unterschieden.
Wenn weder Volumenüberladung noch Volumenansammlung wahrscheinlich erscheint, is ein SIADH in Betracht zu ziehen. Patienten mit einem SIADH sind üblicherweise normovolämisch oder geringfügig hypervolämisch. Blut-Harnstoff-Stickstoff- und Kreatininwerte sind normal, und die Serumwerte für Harnsäure sind eher niedrig. Die Urinnatriumkonzentration beträgt > 30 mEq/l (30 mmol/l), und die fraktionierte Natriumausscheidung liegt bei > 1% (zur Berechnung siehe Untersuchung des nephrologischen Patienten Weitere Urinuntersuchungen Bei Patienten mit Nierenerkrankungen, können die Symptome und Beschwerden unspezifisch sein, fehlen bis die Erkrankung schwer ist oder beides. Die Ergebnisse können lokal sein (z. B. entsprechend... Erfahren Sie mehr ).
Die Diagnose der Ätiologie sollte anhand der Symptome und Anzeichen gestellt werden. Da potenziell auslösende Medikamente relativ häufig verwendet werden, müssen auch andere Ursachen in Betracht gezogen werden, selbst wenn die Patienten ein solches Medikament einnehmen. Im Allgemeinen sollte eine Röntgenthoraxaufnahme durchgeführt werden. Die Bildgebung des zentralen Nervensystems kann Patienten vorbehalten bleiben, bei denen klinisch der Verdacht auf eine Erkrankung des Gehirns besteht oder keine andere Ursache für SIADH gefunden werden kann.
Behandlung von SIADH
Behandlung der Ursache
Flüssigkeitsbeschränkung
Manchmal ein Vasopressin-Rezeptorantagonist
Gelegentlich hypertone Kochsalzlösung
Falls ein SIADH vorliegt, ist eine strikte Trinkmengenbegrenzung (z. B. 250–500 ml/24 Stunden) generell notwendig. Zusätzlich kann wie bei der Therapie der hypervolämischen Hyponaträmie ein Schleifendiuretikum mit der Infusion einer 0,9%igen Kochsalzlösung kombiniert werden.
Eine dauerhafte Besserung hängt von der erfolgreichen Behandlung der Ursache ab, insbesondere von der Behandlung der Infektion und dem Absetzen der Medikamente, die die Ursache sind. Wenn die zugrunde liegende Störung ist nicht behandelbar ist, wie bei einem metastasierendem Malignom, und die Patienten eine deutliche Wasserrestriktion als inakzeptabel empfinden, kann Demeclocyclin 300–600 mg p.o. alle 12 Stunden hilfreich sein, um einen Konzentrationsdefekt in den Nieren zu induzieren. Demeclocyclin findet jedoch wegen der Möglichkeit einer arzneimittelinduzierten akuten Nierenschädigung Akute Nierenschädigung (AKI) Unter akuter Nierenschädigung versteht man den schnellen Verlust der Nierenfunktion innerhalb von Tagen oder Wochen, was zu einer Akkumulation von stickstoffhaltigen Substanzen im Blut führt... Erfahren Sie mehr keine breite Verwendung.
Intravenöses Conivaptan, ein selektiver Vasopressin-Rezeptorantagonist Selektive Vasopressin-Rezeptorantagonisten Hyponaträmie ist eine Abnahme der Serumnatriumkonzentration auf Werte < 136 mEq/l (< 136 mmol/l), welche durch einen Überschuss an Wasser in Relation zu gelösten Stoffen entsteht. Häufige... Erfahren Sie mehr , führt effektiv zu einer Wasserdiurese, ohne das es zu nennenswerten Verlusten von Elektrolyten über den Urin kommt, und kann bei hospitalisierten Patienten zur Behandlung einer therapieresistenten Hyponaträmie verwendet werden. Orales Tolvaptan ist ein weiterer Vasopressin- Rezeptor-Antagonist mit ähnlicher Wirkung bei Conivaptan. Die Verwendung von Tolvaptan ist aufgrund einer möglichen Lebertoxizität auf weniger als 30 Tage beschränkt und sollte nicht bei Patienten mit Leber- oder Nierenerkrankung eingesetzt werden
Hypertone Kochsalzinfusion Hypertone Kochsalzlösung Hyponaträmie ist eine Abnahme der Serumnatriumkonzentration auf Werte < 136 mEq/l (< 136 mmol/l), welche durch einen Überschuss an Wasser in Relation zu gelösten Stoffen entsteht. Häufige... Erfahren Sie mehr sollte Patienten mit schwerer, symptomatischer Hyponatriämie vorbehalten bleiben und mit Vorsicht eingesetzt werden, da eine zu schnelle Korrektur Komplikationen wie das osmotische Demyelinisierungssyndrom Osmotisches Demyelinisierungssyndrom Hyponaträmie ist eine Abnahme der Serumnatriumkonzentration auf Werte < 136 mEq/l (< 136 mmol/l), welche durch einen Überschuss an Wasser in Relation zu gelösten Stoffen entsteht. Häufige... Erfahren Sie mehr birgt. Typischerweise sollte die Korrektur darauf abzielen, das Serumnatrium um nicht mehr als 8 mEq/l (8 mmol/l) über die ersten 24 Stunden mit 4 bis 6 mEq/l (4 bis 6 mmol/l) über die ersten 4 bis 6 zu erhöhen Stunden.
Wichtige Punkte
Patienten mit SIADH sind normovolämisch und haben eine niedrige Serumosmolalität, aber eine unangemessen hohe Urinosmolalität.
Trotz des Namens haben nicht alle Patienten mit SIADH einen Überschuss an Vasopressin.
Zu den Ursachen gehören Erkrankungen des zentralen Nervensystems, Lungenerkrankungen (insbesondere Infektionen), bestimmte Krebsarten (insbesondere Lungenkrebs) und bestimmte Medikamente.
Wasserrestriktion und eine Behandlung der Ursache können ausreichend sein.
Einige Patienten benötigen auch einen Vasopressin-Rezeptorantagonisten oder hypertonische Kochsalzlösung.