Hyperosmolarer hyperglykämischer Zustand ist eine metabolische Komplikation des Diabetes mellitus, die durch schwere Hyperglykämie, extreme Dehydrierung, hyperosmolares Plasma und verändertes Bewusstsein gekennzeichnet ist. Es tritt bei einem Diabetes-Typ-2, oft im Rahmen von physiologischem Stress, auf. Ein hyperosmolarer hyperglykämischer Zustand wird durch eine schwere Hyperglykämie und Plasma-Hyperosmolalität sowie das Fehlen einer signifikanten Ketose diagnostiziert. Die Behandlung besteht in der IV Gabe von Kochsalzlösung und Insulin. Die Komplikationen sind Koma, Krampfanfälle und Tod.
(Siehe auch Diabetes mellitus und Komplikationen von Diabetes mellitus.)
Ein hyperosmolar hyperglykämischer Zustand (früher als hyperglykämisches hyperosmolares nichtketotisches Koma und nichtketotisches hyperosmolares Syndrom bezeichnet [NKHS]) ist eine Komplikation des Typ-2-Diabetes mellitus und hat eine geschätzte Mortalitätsrate von bis zu 20%, die signifikant höher ist als die Mortalität für diabetische Ketoazidose (derzeit < 1%).
Es tritt gewöhnlich nach einer Periode symptomatischer Hyperglykämie auf, während deren die Flüssigkeitsaufnahme zur Vermeidung einer starken Dehydratation, die im Rahmen einer hyperglykämisch induzierten osmotischen Diurese auftreten kann, nicht ausreichend war.
Auslösende Faktoren umfassen:
Akute Infektionen und andere medizinische Bedingungen
Medikamente, die die Glukosetoleranz beeinträchtigen (Glukokortikoide) oder den Flüssigkeitsverlust erhöhen (Diuretika)
Fehler in der Befolgung des Diabetestherapiplans
Serum-Ketone sind nicht vorhanden, da die Mengen an Insulin bei den meisten Patienten mit Diabetes-Typ-2 die Ketogenese ausreichend unterdrücken. Da keine Azidose-Symptome vorliegen, erleiden die meisten Patienten eine wesentlich längere Periode osmotischer Diurese (hohe Konzentrationen gelöster Stoffe aus Glukose in den Nierentubuli, die zu einem übermäßigen Wasserverlust führen). Dies führt zu einer stärkeren Dehydratation vor der Vorstellung, und daher sind Plasmaglukose (> 600 mg/dl [> 33,3 mmol/l]) und die Osmolalität (> 320 mOsm/l) in der Regel viel höher als bei der diabetischen Ketoazidose.
Symptome und Anzeichen eines hyperosmolaren hyperglykämischen Zustandes
Das primäre Symptom eines hyperosmolaren hyperglykämischen Zustands ist ein veränderter Bewusstseinszustand, der von Konfusion über Desorientierung bis hin zum Koma reichen kann. Normalerweise liegt dem eine extreme Dehydratation mit oder ohne prärenale Azotämie, Hyperglykämie und Hyperosmolarität zugrunde. Im Gegensatz zur Diabetische Ketoazidose können fokale oder generalisierte Krampfanfälle und eine transiente Hemiplegie auftreten.
Diagnose des hyperosmolaren hyperglykämischen Zustands
Blutzuckerspiegel
Serumosmolarität
Ein hyperglykämischer hyperosmolarer Zustand wird zunächst vermutet, wenn ein deutlich erhöhter Glukosespiegel in einer Fingerstabprobe gefunden wird, die im Zuge einer Aufarbeitung eines veränderten Geisteszustandes gewonnen wurde. Falls noch keine Messungen durchgeführt wurden, sollte der Urin auf Ketone untersucht werden, und die folgenden Werte sollten in einer Blutprobe gemessen werden:
Serumelektrolyte
Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN)
Kreatinin
Glukose
Ketone
Plasmaosmolalität
Serum-Kalium-Werte sind üblicherweise normal, aber die Werte für Natrium können je nach Volumendefizit hoch oder niedrig sein.
Hyperglykämie kann dilutionale Hyponatriämie verursachen, sodass der gemessene Serum Natrium-Wert korrigiert wird, indem 1,6 mEq/l (1,6 mmol/l) je 100 mg/dl (5,6 mmol/l) Erhöhung der Serum-Glukose über 100 mg/dl (5,6 mmol/l) hinzugefügt wird.
Der Harnstofstickstoff und das Serumkreatinin sind deutlich erhöht.
Der arterielle pH beträgt normalerweise > 7,3, jedoch tritt gelegentlich aufgrund einer Akkumulation von Lactat eine geringfügige metabolische Azidose auf.
Das Flüssigkeitsdefizit kann 10 l übersteigen, und ein akuter Kreislaufzusammenbruch ist eine häufige Todesursache. Eine ausgedehnte Thrombose wird bei der Autopsie häufig gefunden. In einigen Fällen kann es auch wegen einer intravasalen disseminierten Gerinnung zu Blutungen kommen. Andere Komplikationen sind eine Aspirationspneumonie, akutes Nierenversagen und ein akutes respiratorisches Distress-Syndrom.
Behandlung von Hyperosmolarer hyperglykämischer Zustand (HHS)
Intravenöse 0,9% ige Kochsalzlösung
Korrektur von Hypokaliämie
Intravenöses Insulin (solange das Serum-Kalium bei ≥ 3,3 mmol/l liegt [≥ 3,3 mmol/l])
Die Behandlung besteht aus IV Kochsalzlösung, Korrektur der Hypokaliämie und IV Insulin (1, 2).
Die Behandlung erfolgt mit 0,9%iger (isotonischer) Kochsalzlösung; in der ersten Stunde werden 1000 ml verabreicht.
Kleinere Boli (500 ml) können gegeben werden, wenn das Risiko einer Verschlimmerung der Herzinsuffizienz oder einer Volumenüberlastung besteht. Bei hypotensiven Patienten können zusätzliche Boli erforderlich sein.
Nach der ersten Stunde sollte die intravenöse Flüssigkeitszufuhr je nach hämodynamischem und elektrolytischem Status angepasst werden, im Allgemeinen aber mit einer Rate von 250–500 ml/Stunde fortgesetzt werden.
Es sollte ein korrigierter Natriumgehalt berechnet werden. Wenn der korrigierte Natriumwert < 135 mEq/l (< 135 mmol/l) beträgt, kann die isotonische Kochsalzlösung fortgesetzt werden. Wenn das korrigierte Natrium normal oder erhöht ist, sollte 0,45% Kochsalzlösung (halb normal) verwendet werden.
Dextrose sollte hinzugefügt werden, sobald der Glukosespiegel 250 bis 300 mg/dl erreicht (13,9 bei 16,7 mmol/l).
Die Infusionsgeschwindigkeit sollte dem Blutdruck, der Herzfunktion und der Flüssigkeitsbilanz angepasst werden.
Insulin wird als Bolus von 0,1 Einheiten/kg i.v. verabreicht, gefolgt von einer Infusion von 0,1 Einheiten/kg/Stunde, nachdem der erste Liter Kochsalzlösung infundiert und die Hypokaliämie korrigiert wurde. Die Rehydrierung alleine kann gelegentlich schon die Plasmaglukosewerte beträchtlich absenken, so dass die Insulindosis eventuell reduziert werden muss. Eine zu schnelle Reduzierung der Osmolalität kann zu einem zerebralen Ödem führen. Gelegentlich brauchen Patienten mit insulinresistentemTyp-2-Diabetes mit einem hyperosmolaren hyperglykämischen Index höhere Insulindosen. Wenn die Plasmaglukosewerte sich bei 300 mg/dl (16,7 mmol/l) befinden, sollte die Insulininfusion auf Basalwerte (1–2 Einheiten/h) reduziert werden, und zwar so lange, bis die Rehydrierung abgeschlossen ist und der Patient wieder essen kann.
Zielplasmaglukose liegt zwischen 250 und 300 mg/dl (13,9 bis 16,7 mmol/l). Nach der Erholung von der akuten Episode werden die Patienten in der Regel auf eine angepasste Dosierung von subkutanem Insulin umgestellt.
Die Kaliumsubstitution erfolgt ganz ähnlich wie bei diabetische Ketoazidose: 40 mEq/h bei Serumkalium < 3,3 mEq/l (< 3,3 mmol/l); 20 bis 30 mEq/Stunde bei Serumkalium zwischen 3,3 und 4,9 mEq/l (3,3 und 4,9 mmol/l); und keine Substitution bei Serumkalium ≥ 5 mEq/l (≥ 5 mmol/l).
Literatur zur Therapie
1. Gosmanov AR, Gosmanova EO, Kitabchi AE. Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., eds. Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; May 9, 2021.
2. French EK, Donihi AC, Korytkowski MT: Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ 365:l1114, 2019. doi: 10.1136/bmj.l1114
Wichtige Punkte
Hyperosmolarer hyperglykämischer Zustand ist eine metabolische Komplikation des Diabetes mellitus, die durch schwere Hyperglykämie, extreme Dehydrierung, hyperosmolares Plasma und verändertes Bewusstsein gekennzeichnet ist.
Ein hyperosmolarer hyperglykämischer Zustand (HHS) kann auftreten, wenn Infektionen, mangelnde Einhaltung der Behandlungsvorschriften und bestimmte Medikamente bei Patienten mit Typ-2-Diabetes einen starken Anstieg des Glukosespiegels, Dehydrierung und Bewusstseinsveränderungen auslösen.
Die Patienten haben ausreichend Insulin, um eine Ketoazidose zu verhindern.
Das Flüssigkeitsdefizit kann 10 l übersteigen; die Behandlung ist 0,9%ige Kochsalzlösung IV plus Insulin Infusion.
Der Zielwert für Plasma-Glukose bei akuter Behandlung liegt zwischen 250 und 300 mg/dl (13,9 bis 16,7 mmol/l).
Verordnen Sie Kaliumersatz abhängig von Serum-Kalium-Spiegeln.